肠道杆菌感染
肠道杆菌包括沙门菌,志贺菌,埃希杆菌,克雷白杆菌,肠杆菌,沙雷菌,变形杆菌,摩根杆菌,普鲁维登斯菌,耶尔森菌及其他较少见的菌属.这些细菌呈氧化酶阴性,革兰氏染色阴性,过氧氢酶阳性,它们很容易在普通培养基上生长,使葡萄糖发酵,将硝酸盐还原为亚硝酸盐.本节仅讨论其他章节未涉及的有临床重要性的细菌.鼠疫耶尔森菌见后文中的鼠疫.
埃希大肠杆菌 埃希大肠杆菌在正常情况栖居于胃肠道,当它具有移生性,肠毒性,细胞毒性或侵袭毒力特性时,便可成为水样,炎症性或血性腹泻的主要致病菌.偶尔也可引起溶血-尿毒症综合征.如正常解剖屏障被破坏,便可扩散至邻近组织或进入血流.
尿路是埃希大肠杆菌最常见的肠外感染部位,一般是从体外移生而至的.肝胆,腹膜,皮肤和肺部感染也可发生.该菌也是菌血症的一个重要原因,这种菌血症的发生往往无明显的入侵门户.该菌也是一种机会病原菌,它可使因其他疾病而抵抗力低下的病人(如癌肿,糖尿病,肝硬化)或接受皮质类固醇,放射疗法,抗癌药物或抗生素治疗的病人致病.
埃希大肠杆菌菌血症和脑膜炎常见于新生儿,特别是早产婴儿.产肠毒素和肠致病性埃希大肠杆菌可引起婴儿腹泻和成人中的旅游者腹泻.埃希大肠杆菌中的肠出血菌株,如O157:H7,可引起血性腹泻并且可因溶血-尿毒症综合征而复杂化.吃不熟的牛肉常可获此菌种的感染.其他一些肠道侵袭性的埃希大肠杆菌菌种正在涌现并将成为热带地区儿童和艾滋病患者持续性腹泻的潜在性重要原因.
若临床上怀疑为埃希大肠杆菌感染,需经培养和相应的生化或毒力试验证实,革兰氏染色不能区分埃希大肠杆菌和其他革兰氏阴性杆菌.只有用研究的方法才能检测特异性肠毒力特性.治疗可凭经验开始,然后根据抗生素敏感试验的结果作相应的调整.虽然多数菌种对氨苄青霉素和四环素仍是敏感的,但其他药物的应用正在增加,包括替卡西林,哌拉西林,头孢菌素类,氨基糖苷类,TMP-SMX和喹诺酮类药物(成人).为排除脓液,切除坏死病变或清除异物需求助于外科手术.
克雷白杆菌,肠杆菌和沙雷菌感染 这些细菌的感染通常在医院内获得,主要发生于抵抗力降低的病人.一般这三种细菌的感染部位与埃希大肠杆菌相同,也是菌血症的重要病原菌.它们对广谱青霉素(替卡西林,哌拉西林)及氨基糖苷类敏感,但因很多菌株对多种抗生素有耐药性,故必须作抗生素敏感试验.肠杆菌容易对头孢菌素类产生耐药性,即使最初是敏感的也会发生耐药性.
克雷白杆菌肺炎是一种罕见的肺部感染,其特征为严重的肺炎(有时可咳出深棕色或红色的流体-胶冻状痰),肺脓肿形成和脓胸,最常见于糖尿病和酒精中毒的病人.如果早期及时治疗,头孢菌素和氨基糖苷类可奏效.
变形杆菌感染 变形杆菌属是革兰氏阴性菌,它们不能使乳糖发酵但能使苯丙氨酸迅速脱氨.该菌有3个属：变形杆菌属(奇异变形杆菌,普通变形杆菌,粘液变形杆菌),摩根变形杆菌属(摩根杆菌)以及普罗威登斯菌属(雷特格变形杆菌,产碱变形杆菌和斯氏变形杆菌).奇异变形杆菌可引起大多数人类感染,它与其他变形杆菌的区别在于它不能形成吲哚.这些细菌正常可在土壤和水中发现,而且是正常粪便中的菌群.它们常见于浅表伤口,耳部的引流脓液和痰液中,特别可见于正常菌群被抗菌素治疗消灭的病人中.这些细菌也可引起深部感染(特别是耳内,乳突窦,腹膜腔和慢性尿路感染或肾或膀胱结石患者的尿路)和菌血症.
奇异变形杆菌往往,但不是总是对氨苄青霉素,羧苄西林,替卡西林,哌拉西林,头孢菌素类和氨基糖苷类是敏感的.其他菌种的耐药性较强,但一般对后3种青霉素(除氨苄青霉素外)和庆大霉素,妥布霉素和阿米卡星是敏感的.
沙门菌感染
(沙门菌病)
可将已知的2200种血清型沙门菌分为3大组：(1)对人类宿主高度适应的,(2)对非人类宿主适应的,(3)不适应于特异性宿主的.第1组包括伤寒沙门菌,副伤寒甲,乙型(schottmuelleri沙门菌)和丙型(hirschfeldii沙门菌)沙门菌,这些都仅对人类有致病性,并且常引起肠热病.第2组几乎仅对动物致病,然而有2种菌即都柏林沙门菌和猪霍乱沙门菌也可引起人类疾病.第3组称肠炎沙门菌,包括2000多种血清型,可引起胃肠炎和美国所有沙门菌感染中的85%由该组所致.
伤寒
这是一种由伤寒沙门菌引起的疾病,其特征为发热,衰竭,腹痛和玫瑰疹.
流行病学和病理学
美国每年约有400~500例伤寒病例报告.伤寒杆菌可随无症状带菌者的粪便,或患有活动性疾病者的大小便排出.这些人大便后不注意卫生可将伤寒沙门菌传播到公共食品和水供系统.在卫生措施一般比较差的流行区,经水传染比经食物传染更常见.而在发达国家则以食品传染为主,主要经由健康带菌者制作过程中污染食品所致.偶尔也可经直接接触传染(肛-口途径),可发生于儿童的玩耍和成人的性交过程.较罕见的是医院工作人员在为病人更换脏床单时不注意采取必要的肠道传染病隔离措施而被感染.
细菌经胃肠道进入人体,然后经淋巴管到达血流.在回肠和结肠的固有层和粘膜下集合淋巴结发生单核细胞炎症,并且局部组织坏死常见.严重病例可发生溃疡,出血和肠穿孔.
未经治疗的病人约有3%可经粪便排菌1年以上,称为慢性肠道带菌者.某些带菌者无临床疾病史,显然有过无症状的感染.血吸虫病相关的尿路阻塞容易促使某些伤寒病人发生尿路带菌状态.在美国估计的2000名带菌者中,大多数是患有慢性胆道疾病的老年妇女.流行病学资料表明,伤寒带菌者较一般人群更易获得肝胆癌肿.
症状和体征
潜伏期(通常8~14天)与摄入的细菌数量呈反比.往往逐渐起病,症状有发热,头痛,关节痛,咽炎,便秘,纳差,腹部疼痛和触痛.较少见的症状有排尿困难,干咳和鼻衄.
若不给治疗,体温在2~3日内呈阶梯状上升(到39.4~40℃),持续高热维持10~14日,于第3周末开始逐渐下降,到第4周恢复到正常.长期发热常伴有相对的心动过缓和衰竭,重症病人可有谵妄,木僵或昏迷等中枢神经系统症状.约有10%的病人,在病程的第2周可在身体的胸腹部出现粉红泛白的皮损(玫瑰疹),历时2~5日消退.肠穿孔通常发生在远端回肠,发生率为病人数的1%~2%.病程第3周出现急腹症和白细胞增多可提示肠穿孔.脾肿大,白细胞减少,贫血,肝功能异常,蛋白尿和轻度消耗性凝血病常见.急性胆囊炎和肝炎也可发生.疾病后期当肠道病损最明显时,可有血色样腹泻,粪中含有血液20%为隐血,10%肉眼可见).约2%的病人在第3周可发生严重出血,其死亡率约有25%.病程的第2或第3周可发生肺炎,虽然伤寒沙门菌也可引起浸润,但通常由肺炎球菌感染所致.不典型的表现可以只有肺炎和发热,或尿路感染的症状,因而可延误诊断.恢复期可持续数月.此外,菌血症有时可导致局灶性感染,如骨髓炎,心内膜炎,脑膜炎,软组织脓肿,肾小球炎或泌尿生殖道病变.
8%~10%的未经治疗的病人,在退热后2周左右又可出现与疾病初期的临床症状和体征相似的临床综合征.疾病初始时用抗生素治疗者,发热的复发率可高达15%~20%,其原因不明.若在复发时再给抗生素治疗,则很快退热,不像原发性发病期那样的缓慢退热.偶尔会发生第2次复发.
诊断
虽然临床情况和血液学异常可提示伤寒,但最后的确诊还有赖于培养分离获得伤寒杆菌.通常仅在病程头2周内可从血液或骨髓培养出伤寒杆菌,而粪便培养通常需在第3周至第5周才阳性.尿培养也常阳性,肝活检或玫瑰疹材料培养也可有伤寒菌生长.
伤寒杆菌所含的抗原(O和H)可刺激宿主形成相应的抗体,若间隔2周所测配对标本的O和H抗体的滴度上升4倍,则提示有伤寒沙门菌感染.但该试验(肥达凝集反应)仅中等敏感(30%经培养证实的病例本试验仍阴性)并且缺乏特异性(很多非伤寒沙门菌株与O和H抗原有交叉反应,肝硬化可产生非特异性抗体引起肥达氏反应假阳性).病程早期用酶免疫试验测定血清或尿液中的伤寒沙门菌抗原正在研究中.
鉴别诊断包括引起肠热病的其他沙门菌感染,主要有立克次体病,钩端螺旋体病,播散性结核病,疟疾,布氏菌病,兔热病,传染性肝炎,鹦鹉热,耶尔森菌小肠结肠感染和淋巴瘤.在病程的早期,伤寒可能与病毒性上呼吸道感染或尿路感染相似.
预后
不用抗生素,伤寒的病死率约12%.及时用抗生素治疗,病死率＜1%.大多数死亡发生于营养不良者,婴儿和老人.木僵,昏迷或休克反映出病情严重和预后不良.并发症主要发生在未治的病人或延误治疗的病人.
预防
预防应包括饮水净化,有效的处理污物,牛奶巴斯德消毒,慢性带菌者禁止操作食物和严格的隔离病人.特别注意肠道预防至关重要.流行区的旅游者应避免生食有叶蔬菜及其他在室温下储存的食品和非瓶装水.除非已知水是安全的,在饮用前应煮沸或氯化处理.
现有的减毒口服伤寒活疫苗(21a型菌种)的有效性约70%,隔日服1剂共服4剂.因为疫苗含有活伤寒沙门菌,故免疫抑制病人禁用.在美国,21a型疫苗未被批准用于＜6岁的儿童.一种可替代的疫苗是单剂肠外用的Vi多糖疫苗,其有效率为64%~72%并且耐受良好.该疫苗的用法是1次肌内注射.
治疗
抗生素能明显减轻疾病的严重性,缩短病程,也可减少并发症和死亡率.头孢曲松和头孢哌酮为首选药物.头孢曲松的用法是30mg/(kg.d)分2次肌注或静脉注射共2周(成人每12小时静脉注射1g).头孢哌酮的用法是60mg/(kg.d)分2次静脉注射,共2周.氯霉素仍在全世界广泛应用,但耐药性在增多.喹诺酮类可能有帮助,它们可用于初期应用第3代头孢菌素肠外治疗后的持续性口服治疗(环丙沙星500mg每12小时口服1次).喹诺酮类不推荐用于青春期儿童,作为替代治疗,可根据体外药敏试验,选用氨苄青霉素100mg/(kg.d)与4剂静脉或肌内注射,共14日.
有严重中毒症状的病人除抗生素外,还可加用糖皮质激素治疗.它常可促使退热和临床症状改善.治疗头3日用强的松20~40mg/d口服(或相当的药物剂量)一般已足够.有明显谵妄,昏迷或休克的病人,可用大剂量糖皮质类固醇(地塞米松首剂3mg/kg静脉注射,接着每6小时给1mg/kg,共48小时).
作为支持疗法,应多次进食以维持营养,发热时一般应卧床休息.应避免用水杨酸盐(它可引起低体温和低血压)及泻药和灌肠.为减少腹泻可用清流质饮食,必要时可用肠外营养.可能需补充液体和电解质或输血.
肠穿孔和伴有腹膜炎时,需用针对革兰氏阴性和厌氧菌的广谱抗生素.虽然单独内科治疗肠穿孔也可获得中等度的成功,但仍以外科手术加抗生素治疗为宜.
复发的治疗与初发病例相同,但抗生素的疗程很少需超过5日.
必须向当地卫生部门报告带菌者并禁止他们参与食品操作.急性期后3~6个月的病人,即使成为带菌者,仍可分离到伤寒杆菌.因此在康复期应每周作1次大便培养,必须3次培养阴性才能除外带菌状态.胆道正常的带菌者用抗生素如氨苄青霉素1.5g口服或静脉注射每日4次,共6周,或阿莫西林2g每日服3次共4周,可获约60%的治愈率.丙磺舒0.5g每日口服4次可与氨苄青霉素合用.某些有胆囊疾病的带菌者可用TMP-SMX加利福平来灭菌根治.有些需作胆囊切除的病例,在术前1~2日和术后2~3周使用抗生素(氨苄青霉素6g/d分4剂静脉注射)通常可治愈带菌状态.
非伤寒沙门菌感染
其他沙门菌病的流行病学与伤寒类似,但比伤寒更复杂,因为可经直接或间接接触众多的感染动物及其制品和排泄物而使人得病.感染的食用动物,家禽,生牛奶,蛋和蛋制品是沙门菌属的传染源,受感染的玩赏龟,胭脂红染料和污染的大麻也可成为传染源.
胃次全切除,胃酸缺乏(或服用抗酸剂),镰状细胞贫血,脾切除,虱传回归热,疟疾,巴尔通病,肝硬化,白血病,淋巴瘤和HIV感染均好发沙门菌属感染.在美国,除伤寒外,肠炎沙门菌感染仍是重要的公共卫生问题.肠炎沙门菌有很多血清型,并且多数有非正式的种名,即使有的不是独立的种也有种名.美国最常见的沙门菌血清型为鼠伤寒沙门菌,海得尔堡沙门菌,新港沙门菌,婴儿沙门菌,阿戈纳沙门菌,蒙得维的亚沙门菌和圣保罗沙门菌.
症状和体征
沙门菌感染临床上可表现为胃肠炎,肠热病,菌血症综合征或局灶性疾病.每个沙门菌血清型可产生下述临床综合征中的任何一种症状或所有的症状,虽然某一特定的血清型常伴有特异的症群.无症状的带菌状态也可发生.
胃肠炎(参见第28节)通常在摄入细菌后12~48小时起病,表现为恶心和痉挛性腹痛,接着可有腹泻,发热,有时可出现呕吐.粪便多为水样,但也可呈半固体糊状,粘液或血液罕见.本病通常较轻微,病程1~4日.偶见较严重的迁延型.在用甲基蓝染色的粪便标本中常见白细胞,表明有炎症性结肠炎.粪便标本和直肠拭子取材培养出沙门菌可确诊.
肠热病是一种全身性的综合征,其特征为发热,衰竭和败血症.本病的原型为如上所述的伤寒,有相同的临床表现,但常不严重.可由副伤寒沙门菌A,B和C型引起.
沙门菌感染的局灶性表现可有或无持续的菌血症.有菌血症的病人,可发生局限性感染而累及消化道(肝,胆囊和阑尾),内皮表面(动脉硬化斑块,股动脉或主动脉瘤,心脏瓣膜),心包,脑膜,肺,关节,骨,泌尿生殖道或软组织.原有的实质性肿瘤偶尔被细菌感染而发生脓肿,反过来又可成为沙门菌菌血症的病源灶.猪霍乱沙门菌和鼠伤寒沙门菌是局灶性感染最常见的病原菌.
胃肠炎病人的菌血症相对少见.但在其他人群中,猪霍乱沙门菌,鼠伤寒沙门菌和海得尔堡沙门菌可引起持续≥1周的菌血症综合征.虽血培养为阳性,但粪便培养一般为阴性.艾滋病或HIV感染的病人可有沙门菌所致的反复发作的菌血症或其他侵袭性感染(如脓毒性关节炎).一个有多重沙门菌感染而无其他危险因子的病人,应迅速作HIV检查.
带菌者在大规模非伤寒胃肠炎暴发流行中不起主要作用.仅0.2%~0.6%的非伤寒沙门菌感染者在其粪中持续排菌长达≥1年.
从粪便或其他感染部位取材分离出细菌可作出诊断.除非有潜在的严重疾病存在,预后一般良好.
预防和治疗
预防主要应防止食物被感染动物和病人污染.家禽,肉,蛋和其他食物的烹调,制备,储存和冷冻必须符合卫生要求.感染的动物(如玩赏龟)和可能被污染的物品(如胭脂红染料)必须查清并加以控制.对旅游者的预防措施已在上述伤寒中讨论,并且也可适用于大多数其他肠道感染.病例必须报告.
胃肠炎的治疗是对症性的,给予补液和清淡饮食.抗生素会延长细菌的排泄时间,因此对无并发症的病例没有必要用抗生素.住院养老的病人,婴儿和HIV感染或艾滋病患者因为死亡率高,故应该用抗生素治疗.非伤寒沙门菌对抗生素的耐药性比伤寒沙门菌的耐药性更常见.儿童用TMP-SMX,TMP5mg/kg每12小时口服1次,或成人用环丙沙星500mg每12小时口服1次,是可接受的治疗方案.无免疫受损的病人应治疗3~5日,但艾滋病患者需长期抑制性治疗以防复发.全身性或局灶性疾病应该用抗生素治疗,所用剂量按上述伤寒的治疗剂量.持续性菌血症一般需治疗4~6周.脓肿应外科手术引流,术后至少用抗生素治疗4周.感染的动脉瘤,心脏瓣膜和骨或关节感染通常需外科处理和长程抗生素治疗.
无症状带菌通常是自限性的,很少需用抗生素治疗.抗生素治疗可使停药后粪中排菌的时间延长.少数病例(如食品操作人员或保健人员)的根治可试用环丙沙星500mg每12小时口服1次,共1个月.但在服药数周后应复查粪便培养以证实沙门菌是否被清除.
志贺菌病
(细菌性痢疾)
这是一种志贺菌所致的急性肠道感染.
病因学,流行病学和病理学
志贺菌属分为A,B,C,D4个亚群,各亚群又可分各种血清决定型.本属细菌分布于全世界,是炎症性痢疾的典型病原菌,很多地区5%~10%的腹泻性疾病由该菌属所致.弗氏志贺菌和宋内志贺菌比鲍氏志贺菌和毒力特别强的痢疾志贺菌分布更广.宋内志贺菌是美国最常见的菌株.
感染者和恢复期带菌者的排泄物是传染源,经粪-口途径直接传播,经污染的食物或物体可间接传播.苍蝇可作为机械性媒介,水源性传播不常见.卫生条件差的拥挤人群中最易发生流行,流行区的幼儿志贺菌病特别常见,而成人得病较轻.
恢复期和亚临床带菌者是重要传染源,但真正的长期带菌者罕见.感染很少或不诱导产生免疫性,因此同一菌种的再感染是可能的.
志贺菌可穿入低位肠段的粘膜,引起粘液分泌,充血,白细胞浸润,水肿,并常有表浅粘膜溃疡.志贺菌感染相关的水泻由内毒素介导所致,因这种内毒素可引起肠道分泌增多.
症状和体征
潜伏期1~4日,幼儿的起病突然,表现为发热,烦躁不安,嗜睡,厌食,恶心或呕吐,腹泻,腹痛和腹胀以及里急后重.3日内大便中出现血液,脓液和粘液.大便次数可增加到≥20次/d,体重下降和失水严重.若不治疗,患儿可在12日内死亡；若患儿存活,则在第2周急性症状消退.
成人可表现为无发热的非血性,非粘液性腹泻,很少有或完全没有里急后重.但其最初的症状可为发作性腹绞痛,急于排便,起初排出成形大便并在排便后可缓解腹痛.以后反复发作,并且日趋严重和频繁.腹泻变得明显,系软便或含有粘液,脓及常有血液的水泻.严重的里急后重可造成直肠脱垂和大便失禁.成人患病常可自愈：轻者4~8日,重者3~6周.伴有循环虚脱的明显脱水和电解质丧失及死亡主要发生于＜2岁的婴儿和衰弱的成人.
可发生继发性细菌感染,特别是衰弱和脱水的病人.严重的粘膜溃疡可引起明显的急性失血.其他并发症虽不多见,但可有中毒性神经炎,关节炎,心肌炎和罕见的肠穿孔.小儿志贺菌病可并发溶血性尿毒症综合征.本病不会变成慢性,也不会成为溃疡性结肠炎的病因学因素.但有HLA-B27基因型的病人在志贺菌病后常常比较容易发生关节炎或明显的Reiter综合征.
实验室检查和诊断
粪便中可发现志贺菌,但菌血症和菌尿症罕见.虽然在开始时白细胞计数常常减少,但平均为13000/μl.血液浓缩常见,腹泻还可引起代谢性酸中毒.
在暴发期间或在流行区因对本病较警觉,故较易诊断.最常见的病型水泻不能与其他细菌,病毒和原虫感染引起的肠上皮分泌过多区别.直肠镜检查可见粘膜表面弥漫性充血并有大量小溃疡.可用拭子从溃疡处取材作涂片检查或培养.这些拭子及大便标本应立即培养.湿片或经甲基蓝或赖特染色的涂片可见大片白细胞,这点可鉴别细菌性和阿米巴痢疾(因阿米巴可破坏白细胞).涂片中所见的细菌没有可用于作特异性诊断的特征,只有阳性培养才可作为确诊的依据.患急性细菌性痢疾型的病人(如大便量少而含有血液和粘液)应与侵袭性大肠杆菌,沙门菌,耶尔森杆菌,弯曲杆菌,阿米巴和病毒引起的腹泻鉴别.
预防
操作食品前应彻底洗手.脏衣和床单应放在带盖的桶内用肥皂水浸泡然后再煮沸消毒.房屋应使用蚊帐纱和屏障.对病人和带菌者应采取相应的隔离措施(特别是对粪便的隔离).一种口服活疫苗正在开发,在流行区的现场试验表明前景看好,但免疫性一般是型特异的.
治疗
补液疗法 腹泻常引起等张性脱水(盐和水的丢失相等)并伴有代谢性酸中毒和明显失钾.脱水导致的口渴使病人过多的饮水又可引起低张性变化.无腹泻的痢疾不会导致过多失水.
特别是气候炎热地区的婴儿,通过出汗和呼吸的失水再加上严重腹泻,可导致高张性脱水.过早地应用高渗性液体(牛奶,鼻饲,自制电解质混合液)可引起高张性损害,包括抽搐.婴儿的饮食细菌性感染中的急性感染性胃肠炎的治疗.
抗生素 在决定应用抗生素时,应考虑到疾病的严重程度,病人的年龄,卫生状况,进一步传播的可能性和造成细菌耐抗生素的可能性.此外,早期用适当的可吸收的抗菌药物治疗,可明显减轻症状和减少志贺菌的排出.
对儿童,TMP-SMX中的TMP成分4mg/kg每12小时1次为首选方案；对成人,用双倍加强片(TMP320mg)每12小时1次.成人还可用诺氟沙星400mg口服每日2次或环丙沙星500mg口服每日2次.很多志贺菌株可能对氨苄青霉素和四环素耐药.
其他治疗 热水袋有助于缓解腹部不适,用可被吸收且起减轻刺激作用的甲基纤维素制剂对腹泻和里急后重起不到任何缓解作用.抗胆碱能药物和樟脑阿片酊应尽可能不用,因为它们可引起肠道郁滞,延长发热期,并使大便持续排菌.
嗜血杆菌感染
嗜血杆菌属是不活动的,小型革兰氏阴性杆菌或球杆菌,它们的生长需要特殊的因子Ⅹ(正缺血红素)和因子Ⅴ(烟酰胺腺嘌呤二核苷酸).很多嗜血杆菌可正常地在上呼吸道发现,很少引起疾病.
流感嗜血杆菌是幼儿脑膜炎,菌血症,脓毒性关节炎,肺炎,气管支气管炎,中耳炎,结膜炎,鼻窦炎和急性会厌炎的主要病原菌.这些感染和心内膜炎也可发生于成人,然而很少见.感染性关节炎,急性细菌性脑膜炎和急性会厌炎中讨论.引起成人和儿童严重感染的大多数流感嗜血杆菌是荚膜B型菌株.
其他嗜血杆菌菌株可引起呼吸道感染或较少见的心内膜炎.副流感嗜血杆菌或嗜沫嗜血杆菌很罕见地可引起菌血症,心内膜炎和脑脓肿.埃及血清型流感嗜血杆菌可引起粘液脓性结膜炎和菌血症性巴西紫癜热.杜克雷嗜血杆菌可引起性病软下疳.
抗生素的选择一定要根据感染部位而定,如脑膜炎和会厌炎.b型嗜血流感杆菌结合的疫苗可用于≥2个月的儿童,能有效地预防侵袭性感染如脑膜炎,会厌炎和菌血症.
布氏菌病
(波状热,马耳他热,地中海热或直布罗陀热)
这是一种由布氏菌引起的疾病,其特征为急性发热期极少或毫无局部体征,而慢性期可有反复发热,乏力,出汗和全身酸痛及疼痛.
病因学和流行病学
人类布鲁菌病的病原体有牛布鲁菌(B.abortus),羊布鲁菌(B.meliten-sis)和猪布鲁菌(B.suis)在阿拉斯加和西伯利亚的驯鹿中的猪布鲁菌生物4型以前称为B.rangiferi).犬布鲁菌(B.canis)可引起散发性感染.鹿,駿犎,马,小鼠,野兔,鸡和沙漠鼠的布鲁菌感染也有过报道.
直接接触感染动物的分泌物和排泄物以及摄入含有活布鲁菌的生物或奶制品,可得布氏菌病.人与人之间的传播罕见.在最流行的农村,本病是肉类加工者,兽医,猎户,农民和家畜生产者的职业病；儿童因吃生牛奶或未消毒的奶酪而被感染.在美国,欧洲和加拿大,本病十分罕见；但在中东,地中海地区,墨西哥和中美洲,时有病例报告.
症状和体征
潜伏期5天至数月,平均2周.起病可突然,表现畏寒发热,剧烈头痛,多处疼痛,不适,偶有腹泻.有时起病隐匿,表现为轻度不适,肌痛,头痛和项背痛,接着晚间体温升高.随着疾病的进展,体温可升至40℃或41℃,而在次日早晨下降至正常或接近正常,并伴有大汗.
典型病例,间歇热持续1~5周,接以2~14日的缓解,症状明显减轻或消失；然后又进入发热期.有时这种形式仅发生1次；有的为亚急性或慢性布氏菌病,在数月或数年内伴反复波浪形发热(波浪热)和缓解.某些病人仅有短暂的发热.
初发期后,便秘常成为突出的问题；纳差,体重丧失,腹痛,关节痛,头痛,背痛,乏力,易激动,失眠,精神压抑和不稳定也可发生.脾肿大和淋巴结轻度或中度肿大；50%的病人可有肝肿大.
无并发症的急性布氏菌病通常在2~3周后恢复.并发症罕见,但可有亚急性细菌性心内膜炎,脑膜炎,神经炎,睾丸炎,胆囊炎,肝化脓和骨病损.
诊断
白细胞总数常正常或减少,急性期可见淋巴细胞相对或绝对数增多.确诊常有赖于血中发现病原菌,少数情况下也可从脑脊液,尿液或组织中找到致病菌.然而,血清学结果也很重要,当凝集试验的效价≥1:160时特别有价值.布鲁菌凝集试验应测定IgG和IgM抗体,因为IgM抗体表明为活动性感染.因此,即使无细菌学证据,当凝集试验阳性,并且有感染动物或动物制品接触史,相关的流行病学资料以及特殊的临床症状和病程,也可作出诊断.用布鲁菌抗原作皮内试验对诊断活动性布氏菌病的价值不大.
预防
为防止人类感染布鲁菌,牛奶应该消毒.操作或抚摸动物时可能被感染,故应戴护目镜和橡皮手套.在接触过程中应防止皮肤破损.在美国和某些国家要求有计划地监测感染的动物和消灭感染的动物,并给血清学阴性的小牛和小猪作疫苗接种.
治疗
因为用单一药物治疗容易出现高的复发率,故应尽可能用联合疗法.强力霉素100mg日服2次(或四环素500mg日服4次)连服3~6周,同时给链霉素1g肌注每12~24小时1次,连续14日,可降低复发率.8岁以下儿童可给TMP-SMZ和肌注链霉素或口服利福平,共4~6周.严重肌肉骨骼痛,特别是脊柱痛,需用止痛剂.
急性期应限止体力活动,发热时应卧床休息.
土拉菌病
(兔热病或DeerFly热病)
这是一种急性病,其特征通常为原发性局部溃疡病损,区域性淋巴结肿,深部全身性症状,像一种伤寒样发热性疾病,菌血症,有时表现为不典型肺炎.
病因学,流行病学和病理学
4型土拉菌病.病原菌为弗朗西斯土拉菌,这是一种小型,多形性,不活动的,不产芽胞的需氧杆菌,可通过饮食,接种,吸入或污染途径进入人体.细菌可钻入看上去无破损的皮肤,但实际上是通过微病变处进入的.A型是一种对人类毒力较强的血清型,可见于兔和啮齿动物.B型通常可产生轻度溃疡腺型感染,可见于水和水生动物.动物的传播由吸血节肢动物和同类相食所致.
猎人,屠夫,农民,处理毛革的工人和实验室工作人员最常被感染.在冬季多数病例因接触(特别在剥动物皮时)感染野兔所致；在夏季感染通常系操作其他感染动物或鸟类以及接触感染的蜱或其他节肢动物之故.极少数病例可因摄食未煮熟的感染肉或饮入污染的水所致.在西方国家,蜱,鹿蝇,家蝇以及与动物直接接触,也是传染源.人与人之间的传播尚未见报道.
在弥散型病例,在疾病的各演变期,全身各处都有特征性的局灶性坏死病变.病灶大小1~8cm不等,黄白色,外部所见为手指,眼和口部的原发性病变,而在淋巴结,脾,肝,肾和肺也常能见到.肺炎时坏死灶发生在肺部,显微镜下可见灶性坏死被单核细胞和幼成纤维细胞包围,后者又被大量集结的淋巴细胞包围.虽可发生严重的全身中毒,但尚未发现毒素.
症状和体征
本病在接触后1~10日(通常2~4日)突然起病,表现为头痛,寒战,恶心,呕吐,发热(39.5℃或40℃)和严重衰竭.极度无力,反复寒战和大汗淋漓也可发生.24~48小时内在感染部位(手指,手臂,眼或口腔顶部)可出现炎性丘疹,而腺型和伤寒型土拉菌病例外.丘疹很快变为脓疱和溃疡,溃疡底呈凹陷状,干净,含有稀薄无色的渗出物.在肢体部的溃疡通常是单个的,而口腔和眼部的溃疡常是多发性的.一般只有一个眼受影响.区域淋巴结可肿大,化脓和大量流脓.第5天常发生伤寒样状态,病人可出现非典型性肺炎的体征和像其他肺炎那样的症状.土拉菌肺炎可伴有谵妄.虽常有实变体征出现,但呼吸音降低和偶尔听到的啰音可能是土拉菌肺炎的唯一体征.无痰干咳可伴有胸骨后烧灼感,疾病的任何阶段可出现非特异性玫瑰样皮疹.可发生脾肿大和脾周炎.白细胞增多常见,但白细胞计数也可正常而仅伴多形核白细胞比率增高.若不给治疗,升高的体温可持续3~4周,然后逐渐消退.纵隔炎,肺脓肿和脑膜炎是罕见的并发症.
诊断
与兔或野生啮齿动物或媒介节肢动物接触的病史,起病突然和特征性的原发性病变通常有诊断意义.而实验室感染常为伤寒型或肺炎型,未见原发性病变而难以诊断.从病变处,淋巴结或痰液取材检获致病菌虽可确诊,但对实验室有潜在危险.因为这种细菌具有高度传染性,诊断性实验室若无保护性头兜,则不应该作细菌分离的实验.操作感染组织和培养基必须十分小心.通常在第10天后凝集试验呈现阳性,第8天前几乎是绝不会阳性的.抗体滴度上升支持诊断.布氏菌病患者的血清也可与弗朗西斯土拉菌抗原起反应,但通常滴度很低.
预防,预后和治疗
进入流行区时,应穿防蜱的防护衣,使用昆虫驱避剂和仔细寻找蜱.操作兔和啮齿动物时,特别在流行区,应穿防护衣,包括橡皮手套和面罩.任何蜱应立即清除.细菌可存在于动物内和动物皮毛的蜱粪内,野鸟和猎物必须经彻底烧煮后才吃.可能被污染的水必须消毒后使用.
经治疗的病人几乎无一死亡,未治病人的死亡率约6%.通常死于过度感染,肺炎,脑膜炎或腹膜炎.复发不常见,但若治疗不充分则可能复发,一次发作就可产生免疫性.
首选药物为链霉素(0.5g每12小时1次肌内注射,直至体温正常；然后改为0.5g/d连用5日).庆大霉素3~5mg/(kg.d)分3剂肌内注射或静脉注射也是有效的.也可给氯霉素或四环素500mg每6小时口服1次,直至体温正常；然后改为250mg每日4次连用5~7日.但用这两种药偶可见复发,并且不能防止淋巴结化脓.弗朗西斯土拉菌在体外试验时对第3代头孢菌素是敏感的,当诊断不明而疑及土拉菌病时,可用头孢噻肟1~2g静脉注射每8小时1次或头孢曲松1g每12小时静脉注射1次再加上述剂量的链霉素或庆大霉素,这对初期治疗是有用的.对肺炎的支持疗法与肺炎球菌性肺炎相同.
用盐水纱布持续湿敷对原发性皮肤病变是有益的,可减轻淋巴管炎和淋巴结炎的严重程度.大的脓肿可引流,但除非治疗被耽搁,一般极少需要作引流.对眼土拉菌病,可用温盐水纱布湿敷,戴深色眼镜可缓解症状；严重病例用后马托品滴眼,每4小时1次,每次1~2滴.严重头痛者用可待因15~60mg口服或皮下注射,每3~4小时1次,通常可见效.
霍乱
本病是一种累及整个小肠的霍乱弧菌急性感染,其特征为大量水泻,呕吐,肌肉痛性痉挛,脱水,少尿和虚脱.
病因学,流行病学和病理生理学
病原菌为霍乱弧菌01和0139血清型,这是一种短小,弯曲,能活动的需氧杆菌.ElTor生物型和霍乱弧菌经典生物型都能引起严重疾病.但ElTor生物型感染时,很多是轻度的或无症状的感染.
霍乱是通过食用被有症状或无症状感染者的排泄物污染的水,海鲜及其他食物而传播的.本病在亚洲某些地区,中东,非洲,中南美洲和美国的墨西哥湾沿岸呈地方性流行.输入到欧洲,日本和澳大利亚的外来病例曾引起局部地区暴发流行.流行地区的流行暴发通常发生在温暖季节并且儿童的发病率最高.而在新流行地区,则流行可发生于任何季节,而且各年龄组的易感性相等.由非霍乱弧菌引起的轻型胃肠炎将在下文的弯曲杆菌和非霍乱弧菌感染中讨论.
人群对感染的易感性是有差异的,O型血的人敏感性较大,因为霍乱弧菌对胃酸很敏感,低胃酸或无胃酸是感染的好发因素.生活在流行区的人逐渐获得自然免疫性.01和0139型霍乱弧菌能产生一种蛋白肠毒素(protein enterotoxin),这种肠毒素可使完整的小肠粘膜过度分泌等渗性电解质溶液.粘蛋白酶在降低肠粘蛋白的保护作用中可能起着重要作用.而神经氨酸苷酶可改变粘膜细胞膜中的神经节苷脂的结构,增加能结合肠毒素的特异性神经节苷脂(GM1 )的含量.一种细胞相关血细胞凝集素可能有助于细菌在粘膜上的繁殖,而纤毛的作用似乎更重要.
症状和体征
潜伏期1~3日.霍乱可能是亚临床的,也可能是轻度无并发症的腹泻发作,或是有潜在致死的暴发性疾病.初期表现常为突然发生的无痛性水泻和呕吐,水泻量可能超过1L/h,但通常比这少得多.所造成的水和电解质严重丢失可导致强烈口渴,少尿,肌肉痉挛,乏力,组织明显脱水,眼窝凹陷和手指皮肤皱纹增加.霍乱的症状由等渗的,富含钠,氯,重碳酸盐和钾的水样粪便大量流失所致.可发生低血容量,血液浓缩,少尿和无尿,并伴有缺钾的严重代谢性酸中毒(但血清钠浓度正常).若不予治疗,接着可发生循环虚脱,发绀和木僵.长期低血容量可引起肾小管坏死.
无并发症的霍乱是自限性的,可在3~6天内恢复.未治的重症病例(通常因脱水)的死亡率可达＞50%；但若给予迅速而足够的液体和电解质治疗则死亡率可降至＜1%.大多数病人在2周内霍乱弧菌消失,但少数可成为慢性胆道带菌者.
诊断
直肠拭子或新鲜粪便培养分离出霍乱弧菌就可确诊,以后再用特异性抗血清作凝集试验进行01或0139血清型鉴定.霍乱必须与由产肠毒素大肠杆菌引起的临床症状相似的疾病区别,偶尔需与沙门菌感染和志贺菌感染鉴别.
预防
为控制霍乱,必须妥善处理人的排泄物,净化供水,饮水必须煮开或氯化处理,蔬菜和鱼必须烧透.
口服全菌-B亚单位死疫苗(在美国尚未批准上市)用于抗01血清型有85%的保护率,有效期4~6个月.对成人的有效保护期可长达3年,但对儿童保护作用消失很快；并且对经典生物型的作用比对ElTor生物型的作用大.01血清型与0139血清型之间无交叉保护作用,因此提供对两种血清型都有效的疫苗是将来的目标.注射用霍乱疫苗只有短期的部分保护作用,故不推荐使用.快速预防可用四环素,成人500mg每6小时口服1次(儿童每日50mg/kg分4剂口服),能减少家庭成员因接触霍乱病人而受染的继发性病例.但不适合用于大规模预防,而且某些菌株对四环素不敏感.TMP-SMX也可用于9岁以下儿童的预防.
治疗
最重要的是迅速纠正低血容量和代谢性酸中毒并预防低血钾症.严重脱水者,特别是不能饮水的病人,若可能的话应迅速静脉输液：(1)林格乳酸盐溶液100ml/kg,或(2) 2:1 0.9%氯化钠和0.17mol(1/6mol)乳酸钠混合液,或(3)0.9%氯化钠.输液速度要快[1~2ml/(kg.min)],直到血压正常,脉搏有力,剩余的液体在3小时输完.经口饮水不加限制.为补足钾的丧失,可用氯化钾10~15mmol/L加入静脉滴注的溶液中补给,也可用100g/L的重碳钾溶液按1ml/kg口服,每日4次.这对儿童特别重要,因为儿童对失钾的耐受差.
为补充持续丢失的液体,补液量应相当于粪便量.应经常用临床指标(脉率和强度,皮肤的充盈度和排尿量)来判断补液量是否足够.血浆,血浆扩容剂和血管加压素不应替代水和电解质的应用.
在最初的静脉补液后,可口服葡萄糖-电解质溶液有效地补充随大便丢失的水分.在肠外液体供应不足的流行区,有时单用口服补液也是有用的.能自己喝水的轻,中度脱水病人可单用口服溶液补液(约4小时给75ml/kg).对比较严重的脱水病例,需补充的液体量更多而且可能需用鼻饲管补液.世界卫生组织(WHO)推荐的口服溶液每升水中含葡萄糖20g,氯化钠3.5g,二水枸橼酸三钠2.9g(重碳钠2.5g)和氯化钾1.5g.在大便和呕吐的持续性失水量获得等量补充后,这种口服补液还可随意继续.呕吐停止和食欲好转后可给固体食物.
早期用有效的口服抗菌药物治疗可消灭霍乱弧菌,减少粪便量50%,并在48小时内停止腹泻.应根据从社区分离所得的霍乱弧菌对药物的敏感性来选用抗菌药物.对敏感菌株有效的药物有四环素(成人：500mg口服每日4次,连服72小时；儿童：每日50mg/kg分4剂服,连服72小时,每天最大剂量不超过2g),强力霉素(成人300mg单剂口服,几乎同样有效),呋喃唑酮(成人：100mg每日服4次,连服72小时；儿童每日5mg/kg分4剂口服,连服72小时),TMP-SMX(成人：TMP160mg每日2次加SMX80mg每日2次；儿童：TMP5mg/kg每日2次加SMX25mg/kg每日2次,连服72小时),或诺氟沙星(成人,400mg口服每日2次).8岁以下儿童不用四环素可防止由该药所致的牙齿变色.
鼠疫
(腺鼠疫,黑死病)
这是一种由耶尔森鼠疫杆菌引起的急性严重感染,极大多数表现为腺型或肺型.
病因学和流行病学
耶尔森鼠疫菌(以前称巴斯德鼠疫菌)是一种短杆菌,常显示双极染色(吉姆萨染色尤为明显),其形状与安全别针相似.
鼠疫主要发生于野生啮齿动物(如大鼠,小鼠,松鼠,草原犬鼠).它可为急性,亚急性或慢性,也有城市型(以鼠为主)和森林型之分.曾经发生过人类鼠疫的大流行(如中世纪的黑死病),近年也有散发性鼠疫或局部地区的暴发流行发生.在美国,＞90%的人类鼠疫发生于西南各州,特别是新墨西哥,亚利桑那,加利福尼亚和科罗拉多州.以腺鼠疫最为常见.
鼠疫通过感染的媒介蚤的叮咬从啮齿类传给人.吸入腺鼠疫或有肺部病变(原发性肺鼠疫)的败血症型鼠疫病人咳出的飞沫,可发生人-人之间的传播.在美国的某些流行区,一定数量的病例与家庭宠物,特别是猫有关.猫传鼠疫可通过被患有肺鼠疫的猫咬伤或吸入猫的感染飞沫而发生.
症状和体征
腺鼠疫的潜伏期通常为2~5日,但也可为数小时至12日.起病突然而伴有寒战,体温可升至39.5~41℃,脉快而纤细,可发生低血压.淋巴结肿大(腹股沟淋巴结炎)出现于发热的同时或发热前不久.股部或腹股沟淋巴结最常受累(50%),其次为腋下(22%),颈部(10%)或多发性淋巴结受累(13%).典型的表现为淋巴结明显触痛而坚硬,周围被明显的水肿围绕,可在第2周化脓.淋巴结上方的皮肤光滑而发红,但痛常不发热.偶尔在被蚤咬伤的部位可出现原发性病变,从伴有轻度局部淋巴管炎的小水泡直至焦痂形成.病人可能躁动,谵妄,精神紊乱和不合作.肝和脾可扪及.白细胞计数通常为10000~20000/μl,并以未成熟或成熟的嗜中性白细胞为主.淋巴结可在第2周化脓.
原发性肺鼠疫的潜伏期为2~3日.随即突然起病,表现为高热,寒战,心动过速和头痛,常很严重.在20~24小时发生咳嗽,开始时不明显.痰起初为粘液状,很快即出现血斑,然后变为均匀的粉红色或鲜红色(类似山莓糖浆)并呈泡沫状.出现呼吸急促和呼吸困难,但无胸膜炎.实变体征罕见,可能无啰音.胸部X线检查可显示迅速恶化的肺炎.
败血症型鼠疫是一种急性暴发性疾病,常发生于腺型鼠疫病人.40%的病人可发生腹痛,可能由肠系膜淋巴结病所致.咽型鼠疫和鼠疫性脑膜炎是少见的临床类型.轻鼠疫是腺型鼠疫中的一种良性型,通常仅见于流行区,淋巴结炎,发热,头痛和虚弱均可在1周内消退.
诊断和预后
血,痰或淋巴结抽吸物-培养发现病原菌即可确诊.因切开引流可导致细菌扩散,故以针刺抽吸淋巴结为宜.鼠疫杆菌可在普通培养基上生长,也可经动物(特别是豚鼠)接种而分离.血清学试验有补体结合试验,被动血凝试验和淋巴结或组织活检切片或分泌物的免疫荧光染色试验.由于接受疫苗的人仍可发病,因此在鉴别诊断时不能因有过疫苗接种史而排除鼠疫.
腺型鼠疫病人若不治疗,死亡率约60%,其中大多数在3~5天内死于败血症.肺型鼠疫病人若不治疗,大多数在症状开始后48小时内死亡.败血症型鼠疫可在腺型或肺型症状明显之前已死亡.
预防和治疗
预防应控制啮齿动物和使用昆虫驱避剂以免蚤咬.虽然标准死鼠疫菌苗有保护作用,但大多数去有鼠疫病例报告的国家的旅行者不适宜疫苗接种,旅行者在暴露期间可每6小时口服500mg四环素进行预防.
即时迅速治疗可将死亡率降至＜5%.败血症型或肺炎型鼠疫必须在24小时开始治疗,用链霉素30mg/(kg.d)分4剂每6小时肌内注射1次,连给7~10日.很多医生主张在开始时用大剂量,即0.5g每3小时肌内注射1次,连用48小时.替代药物可用四环素30mg/kg分4剂静脉注射或口服.庆大霉素可能也有效,然而未经临床对照试验验证.对鼠疫脑膜炎,可用氯霉素,首剂负荷剂量为25mg/kg静脉注射,然后50mg/(kg.d)分4剂静脉注射或口服.马达加斯加已报告发现多重耐药菌株.
对腺鼠疫病人用常规无菌预防措施已足够,对原发性或继发性肺炎型鼠疫的病人必须采取严格的(空气传病原菌)隔离措施.所有接触过肺鼠疫的人都必须接受医疗监督,应每4小时测1次体温,连续6日.如果做不到,可给四环素1g/d口服,连服6日,但这有产生耐药菌株的危险.
类鼻疽
这是一种由假鼻疽假单胞菌所致的人或动物感染.
从土壤或水中可分离到这种细菌,其流行见于东南亚,澳大利亚,中,西,东非洲,印度和中国.人可因皮肤擦伤处或烧伤伤口污染或经饮食或空气吸入该菌而得病,但不会直接从感染的动物或别的病人获得感染.在流行区,鼻疽病可发生于艾滋病患者.
症状,体征和诊断
感染可隐匿达数年,本病可以是无症状的,也可以有各种不同临床类型.
急性肺部感染是最常见的类型,它可以从轻型直至严重的坏死性肺炎.起病可以突然也可逐渐发生.症状有头痛,厌食,胸膜炎性胸痛或胸部闷痛以及全身肌痛,发热通常超过39℃.咳嗽,呼吸急促和啰音具有特征性,痰可带血,胸部X线检查常可显示肺上叶实变并常有空洞形成而很像结核.结节性病变,薄壁囊肿和胸腔积液也可发生.白细胞计数介于正常到20000/μl之间.
弥散性脓毒性感染起病突然,表现为败血症性休克和多器官受累,可见定向障碍,极度呼吸困难,严重头痛,咽炎,上腹绞痛,腹泻和脓疱性皮肤病变.可出现高热,低血压,呼吸急促,红斑样潮红以及发绀.肌肉触痛可能很明显,有时可出现关节炎或脑膜炎的体征.肺部体征可能缺如,也可能有干湿啰音和胸膜摩擦音.胸部X线检查通常可见不规则的结节状阴影(4~10mm).肝功能试验谷草转氨酶和胆红素常异常,白细胞计数正常或略增多.
当菌血症仅累及单个器官时,可发生非弥散性脓毒性感染,它通常不伴有休克.
局限(慢性化脓性)感染可引起皮肤,淋巴结或任何器官的继发性脓肿.骨髓炎相对常见.病人可能不发热.急性化脓性感染不常见.
假鼻疽假单胞菌培养(该菌可在大多数实验室的培养基中生长,48~72小时可出结果)以及配对血清的血凝试验,凝集试验和补体结合试验有助于诊断.
预后和治疗
除急性脓毒性鼻疽病外,死亡率＜10%.无症状的感染不必治疗.轻症病人可给TMP-SMX,TMP8mg/(kg.d)加SMX40mg/(kg.d)[如70kg的成人可用2片(每片含TMP80mg,SMX400mg)每日口服4次],至少连服30日.中等严重度病人可给头孢他定30mg/kg每6小时静脉注射1次共14日,然后仅用TMP-SMX30~120日.羟氨苄青霉素/克拉维酸钾160mg/(kg.d)分6剂,每4小时静脉注射1次(在美国尚无静脉注射用制剂)也是有效的,但失败率高于头孢他定.弥散性脓毒性感染可按上述用头孢他定治疗,并随临床症状改善而逐渐减量,然后改用TMP-SMX,其剂量疗程同中等严重度病人一样,给服30~120日.
假单胞菌感染
绿脓假单胞菌(以下简称绿脓杆菌)是一种革兰氏阴性的能活动的杆菌,它是一种机会性病原菌,常可引起医院内获得的感染.
流行病学
假单胞菌普遍存在,而在潮湿环境尤甚.绿脓杆菌是存在于人类中最常见的一种假单胞菌.有时可引起人类感染的其他假单胞菌有少动假单胞菌,恶臭假单胞菌,荧光假单胞菌和食酸假单胞菌.绿脓杆菌偶尔可在腋下和肛门生殖道周围的正常皮肤,但除非给服抗生素,在粪中甚为罕见.该菌通常伴随毒力较强的细菌存在于病灶中,但偶尔也可单独引起暴露于外部的组织感染.假单胞菌感染通常发生于医院内.洗涤槽,防腐溶液和贮尿容器中常可发现这种细菌.通过医护人员可将病菌传给病人,特别在灼伤和新生儿重症监护室.按以前分类纳入假单胞菌的其他菌种如Burkholderia cepacia和Stenotrophomonas maltophilia是重要的医院内病原菌.
绿脓杆菌引起的很多感染发生在衰弱或免疫受损的住院病人.绿脓杆菌是重症监护室感染的第二位最常见的病原菌,是换气机相关性肺炎的常见原因.除医院内获得感染外,HIV感染者很容易在社区获得绿脓杆菌感染,而且一旦被绿脓杆菌感染,常可出现晚期HIV感染的体征.
绿脓杆菌感染可发生于很多解剖部位,包括皮肤,皮下组织,骨,耳,眼,尿路和心脏瓣膜.感染部位与细菌的入口及病人的易感性有关.烧伤时,焦痂下区域可成为大量细菌侵犯的场所,进而成为引起菌血症的病灶,而菌血症常是烧伤的致死性并发症.尿路无病灶可查见的菌血症,特别是非绿脓杆菌性假单胞菌所致的感染,提示可能静脉输入的液体和药物被污染或浸泡静脉注射插管用的消毒剂被污染.HIV感染者的肺炎或鼻窦炎最常见的病原菌是假单胞菌.
症状和体征
临床表现取决于受累部位.在住院病人中,若口咽部有绿脓杆菌和其他革兰氏阴性杆菌共同繁殖,则气管插管,气管切开或间歇性正压呼吸可引起肺部感染.囊性纤维病的后期绿脓杆菌性支气管炎常见,分离得到的菌株有粘液状菌落的形态学特征.
烧伤伴有恶性肿瘤的病人在其血液中分离出绿脓杆菌菌株常见,临床表现为革兰氏阴性败血症,有时出现坏疽性深部脓疱,其特征为直径约1cm的紫黑色病变,中央区溃疡,四周为红斑.这种病变最常见于腋下和肛门生殖器部位.
绿脓杆菌是尿路感染的常见病原菌,特别常见于有过泌尿科操作的病人,尿路梗阻的病人或接受广谱抗生素的病人.热带气候条件下常见的外耳炎流脓是耳部绿脓杆菌感染最常见的临床类型.糖尿病患者可发生更为严重的恶性外耳炎,表现为严重耳痛常伴有单侧颅神经麻痹,需要肠外给药治疗.绿脓杆菌眼部感染一般表现为角膜溃疡,最多见于外伤之后,但有些病人也可因角膜接触镜片或镜片液体污染而感染.引流的窦道,特别在足部外伤或深部穿刺伤后,可发现绿脓杆菌.引流物常有汗味和果味.这种穿刺伤有很多可引起绿脓杆菌性蜂窝织炎和骨髓炎,为此除抗生素外,还要早期外科扩创.罕见情况下绿脓杆菌可引起心内膜炎,通常发生于心脏直视手术所装的人工瓣膜或静脉吸毒者的自然瓣膜上.右侧心内膜炎用内科治疗,但为根治累及二尖瓣,主动脉瓣或人工瓣膜的感染,通常必须将感染的瓣膜切除.
治疗
若感染位于外表而且局限,可用1%醋酸冲洗或局部应用多粘菌素B或多粘菌素E,即可奏效.坏死组织必须扩清,而脓肿则必须引流.若需肠外给药治疗,用妥布霉素或庆大霉素5mg/(kg.d)分剂给予,可治愈大多数绿脓杆菌性尿路感染.根据临床反应,可将剂量减少到3mg/(kg.d)以尽量减少副作用.肾功能不全者的剂量必须减少.对酶介导耐妥布霉素和庆大霉素的绿脓杆菌应该用丁胺卡那霉素.很多专家主张治疗严重绿脓杆菌感染可用氨基糖苷类再加一种抗假单胞菌的β-内酰胺.几种青霉素,包括替卡西林,哌拉西林,美洛西林和阿洛西林对绿脓杆菌也有效.其他有良效的药还有头孢他定,头孢平,氨曲南,亚胺培南,美罗匹宁和环丙沙星.替卡西林最为常用,其剂量为16~20g/d,静脉注射.哌拉西林,阿洛西林,头孢平,头孢他定,美罗匹宁和亚胺培南体外试验对某些耐替卡西林菌株有效.
对全身性感染或粒细胞缺乏的病人,应该用一种对绿脓杆菌有效的氨基糖苷与一种抗假单胞菌青霉素合用.对嗜中性白细胞减少并且肾功能处于边缘状态的病人,可用非氨基糖苷类联合疗法,例如双重β-内酰胺或β-内酰胺加一种氟喹诺酮,也是安全的.尿路感染常可用羧茚苄青霉素或环丙沙星或其他氟喹诺酮类药物治疗.但氟喹诺酮类不应该用于儿童,因为该药对软骨有不良作用.两种抗假单胞菌药物合用时,在治疗过程中出现耐药菌株的机会明显减少.
弯曲菌感染
弯曲菌是一种能活动的,弯曲的微嗜氧革兰氏阴性杆菌,它可引起脓毒性血栓性静脉炎,菌血症,心内膜炎,骨髓炎,假体脓毒性关节炎和腹泻.
流行病学
据信有3种弯曲菌对人有致病作用,胎儿弯曲菌能典型地引起成人菌血症,常发生于同时伴有好发性疾病如糖尿病,肝硬化或恶性肿瘤的病人.这些细菌也可引起复发性感染,若患者的免疫球蛋白有缺陷则这种复发性感染很难治疗.空肠弯曲菌可引起婴儿的脑膜炎,空肠弯曲菌和结肠弯曲菌可引起任何年龄人群的腹泻.弯曲菌是普遍能分离获得的细菌性病原菌,感染的腹泻病人中＞90%可分离获得空肠弯曲菌.与野生的或家养的感染动物接触,摄入被污染的食品(特别是未烧熟的禽类食品)和水可引起暴发流行,但散发病例的传染源常不清楚.夏季空肠弯曲菌性腹泻的暴发流行与其后发生的(可达30%的病例)Guillain-Barré综合征之间存在相关性.
另一种细菌原来称为幽门弯曲菌,现在命名为幽门螺杆菌,它与胃炎,消化性溃疡及胃癌相关.
症状,体征和诊断
最常见的表现为肠炎.与沙门菌病及志贺菌病相似,肠炎可发生于各年龄人群,但1~5岁为发病高峰年龄.腹泻为水泻,有时呈血性.粪便涂片经染色后可见白细胞.虽然腹痛和肝肿大也很常见,但复发后或间歇发作的发热(体温38~40℃)是全身性弯曲菌感染唯一始终有的症状.这种感染还可表现为亚急性细菌性心内膜炎,脓毒性关节炎,脑膜炎或无痛性不明原因发热(FUO).
必须作微生物学检查才能作出诊断,特别需要与溃疡性结肠炎鉴别.应用标准培养基可从血液和各种体液中分离出弯曲杆菌,但若从粪便标本中分离则需用选择性培养基：应用7%溶解的马血清琼脂加万古霉素,多粘菌素B和甲氧苄氨嘧啶(TMP)的Skirrow培养基.
治疗
环丙沙星500mg口服每日3次连续5日或阿齐霉素500mg/d口服连服3日,可杀灭大多数病例体内的弯曲杆菌.用红霉素1~2g/d分4剂口服治疗弯曲杆菌性腹泻,也是有效的.治疗肠外感染,疗程应延长到2~4周,以免复发.
非霍乱弧菌感染
这类弧菌在生化和血清学方面均不同于霍乱弧菌,可因致病菌种的不同而引起伤口感染,肠毒症或腹泻.
病因学和流行病学
非霍乱弧菌有副溶血性弧菌,拟态弧菌,溶藻弧菌,霍氏弧菌,创伤弧菌和所谓的非凝集性弧菌.副溶血性弧菌是一种嗜盐菌,在日本和美国沿海地区暴发流行的食源性(未烧透的海鲜,通常是虾)腹泻归因于该细菌.这种细菌既不产生肠毒素也不侵入血流,但可损伤肠粘膜.虽然健康人也可发生严重的非凝集性弧菌感染,但该菌的严重感染常发生于有肝病或免疫缺陷的病人.溶藻弧菌和创伤弧菌均不会引起肠炎,但它们可引起海员的伤口感染.
症状,体征和诊断
经过15~24小时的潜伏期后,疾病开始急性发作,出现痉挛性腹痛,水泻(大便可为血性并含有多形核白细胞),里急后重,乏力,有时有低热.24~48小时后症状自行消退.非凝集性弧菌可引起霍乱样疾病,并在伤口和血液可分离得到该菌.通过温暖的海水感染的伤口可演化为蜂窝织炎,有些病例可迅速恶化为伴有典型出血和大泡性病变的坏死性筋膜炎.创伤弧菌被受损宿主(常为有肝病或免疫缺陷者)摄入后,可通过肠粘膜而不引起肠炎,但可产生具有高死亡率的败血症.
常规培养很易确诊伤口和血流的感染.若拟诊肠道感染,则可将粪便用硫代硫酸盐-枸橼酸盐-胆汁-蔗糖培基培养,分离出致病的弧菌.污染的海鲜作培养也可取得阳性结果.
预防和治疗
有皮肤伤口的高危病人应避免操作未烧过的海鲜和接触海水.非霍乱弧菌感染可用环丙沙星1g或强力霉素300mg单剂口服治疗.腹泻时应密切注意补充血容量和丧失的电解质.对坏死性筋膜炎的病人,除给抗生素外,还应作外科清创处理.