葡萄球菌感染
致病性葡萄球菌到处都有,健康成人前鼻孔带此菌的约占30%,在皮肤上带此菌的约20%.医院病人和工作人员的带菌率略高.在医院和社区,耐抗生素菌株常见.
新生儿和喂奶的母亲好发葡萄球菌感染,而流感,慢性支气管肺部疾患(如囊性纤维性变,肺气肿),白血病,肿瘤,器官移植,假体或其他异物,烧伤,慢性皮肤疾病,手术切口,糖尿病以及血管内塑料导管留置的病人,也容易受此菌感染.接受肾上腺皮质类固醇,放射治疗,免疫抑制剂或抗肿瘤化疗的病人,受感染的危险性也很大.易感病人可从自身其他带菌部位或医院工作人员获得耐抗生素的葡萄球菌.经工作人员的手是最普遍的传播方式,但也可经空气传播.
某些葡萄球菌性疾病是毒素介导的,而并非感染本身所致.葡萄球菌性食物中毒由摄入预先形成的热稳定性葡萄球菌内毒素所致.由外毒素引起的中毒性休克综合征的发生可能与使用阴道棉塞有关,或是一种手术后感染(常很少引起注意)的并发症.由毒性表皮脱落素所致的葡萄球菌烫伤皮肤综合征(staphylococcal scalded skinsyn drome)是一种小儿的剥脱性皮炎.
下列葡萄球菌性疾病还会在本书的其他章节中进一步讨论到.
症状和体征
新生儿感染通常发生于出生后6周之内,最常见的是脓疱性或大泡性皮肤病损,一般位于腋下,腹股沟或颈部皮肤皱褶处；但多发性皮下脓肿(特别是乳腺),表皮剥脱,菌血症,脑膜炎或肺炎也可发生.化脓性病变显微镜检查可发现嗜中性白细胞和革兰氏阳性葡萄球菌,后者常位于嗜中性白细胞内.
产后1~4周发生乳腺脓肿或乳腺炎的喂奶母亲,应视为有耐抗生素葡萄球菌感染,很可能通过其婴儿从婴儿室传入所致.
手术后感染可从缝线处脓肿直到广泛的创口感染,一般由葡萄球菌感染所致.这种感染可出现于手术后数日或数周；若病人在手术时接受过抗生素,则感染的出现可能推迟.
有下列情况应怀疑葡萄球菌性肺炎：流感病人或接受皮质类固醇或免疫抑制剂治疗者发生呼吸困难,发绀及持续或反复发热；因慢性支气管肺部疾病或其他高度危险性疾病而住院的病人,若出现发热,气急,咳嗽,发绀和白细胞增多.新生儿葡萄球菌性肺炎的特征是肺脓肿形成,接着很快发展为肺大泡和脓胸.病人的痰液显微镜检查可发现嗜中性白细胞内有成堆葡萄样的革兰氏阳性球菌.
葡萄球菌性菌血症可发生于任何与血管内导管或其他异物有关的局限性葡萄球菌脓肿或感染,它是严重烧伤病人死亡的常见原因.症状和体征的讨论.持续性发热常见,而且可伴有休克.表皮葡萄球菌和其他凝固酶阴性的葡萄球菌,已成为与导管和其他异物相关的医院菌血症的日益增多的原因.也是虚弱病人的发病率(特别是长期住院者)和死亡率的重要原因.
葡萄球菌性心内膜炎特别好发于静脉注射给药者和装有人工心脏瓣膜的病人.突然出现心脏杂音,脓毒性栓子和其他经典体征便可作出可疑诊断,确诊需依据超声心动图和血培养.
葡萄球菌性骨髓炎主要见于儿童,可引起寒战,发热和受累骨疼痛,继之出现红肿.关节周围感染常引起关节积液,提示为化脓性关节炎而不是骨髓炎.白细胞计数常＞15000/μl并且血培养常阳性.X线变化在10~14日内不明显,骨质疏松和骨皮质反应甚至更长时间仍不能测出,而放射性核素骨扫描则常能较早出现异常.
现在葡萄球菌性小肠结肠炎很罕见,但若住院病人出现发热,肠梗阻,腹痛和腹胀,低血压或腹泻,特别是新近作过腹部手术或接受过抗生素者,可提示本病.若粪便镜检发现大片的嗜中性白细胞和革兰氏阳性球菌,则可能作出诊断,但必须排除产毒性艰难梭状芽胞杆菌感染,这是抗生素相关性结肠炎最常见的原因.
预防和治疗
无菌措施(如检查病人前后彻底洗手和消毒合用的器械)至关重要.已被感染的病人应与其他易感病人隔离,患有活动性葡萄球菌感染,即使是局部性的感染(如疖)的医护人员,在其感染治愈前不得接触病人或器械.无症状的鼻腔带菌者,除非所带菌株十分危险或被怀疑为暴发流行的传染源,一般不必隔离.
治疗包括脓肿引流,抗生素(重症病人需肠外给药)和全身支持疗法.培养标本应在开始治疗前或更换抗生素之前获取.抗生素的选择和剂量取决于感染的部位,疾病的严重程度和细菌对药物的敏感性.
医院获得的葡萄球菌和大多数社区获得的菌株,通常对青霉素G,氨苄青霉素和抗假单胞菌青霉素有耐药性.大多数菌株对耐青霉素酶青霉素(甲氧苯青霉素,苯甲异噁唑青霉素,乙氧萘青霉素,邻氯青霉素,双氯青霉素),头孢菌素(头孢菌素Ⅰ,头孢唑啉,头孢菌素Ⅳ,头孢拉定,头孢羟唑,头孢西丁和第三代头孢菌素),卡巴培南类(亚胺培南,美罗匹宁),庆大霉素,万古霉素,替考拉宁,林可霉素和氯林可霉素,是敏感的.
虽然头孢菌素和万古霉素都有效,但通常首选一种耐青霉素酶的青霉素.很多葡萄球菌菌株对红霉素,四环素类药物,氨基糖苷类,杆菌肽和氯霉素也敏感,但因有更好更安全的药可用,故很少使用氯霉素和杆菌肽.目前在美国,特别在第三级保健中心和大城市医院,耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)菌株日益增多.这种细菌虽可从社区获得感染的病人中分离得到,但多数是从感染的静脉吸毒者和重症监护室的病人中分离获得.MRSA菌株通常对耐β-内酰胺酶青霉素,头孢菌素和卡巴培南类有耐药性.实验室的错误报告日益频繁,报告称这些细菌对头孢菌素是敏感的,但实际上头孢菌素治疗MRSA感染不可靠.这些细菌对氨基糖苷类和大环内酯类(红霉素,克拉霉素,阿齐霉素,林可霉素和氯林可霉素)的耐药性也很普遍.虽然亚胺培南-西拉司丁或喹诺酮类对某些MRSA感染是有效的,但静脉注射万古霉素为首选.肾功能正常成人的通用剂量是每6小时静脉注射500mg或每12小时静滴注1000mg,至少在1小时内滴完.肾功能受损时,剂量应根据血清中药物的浓度加以调整,疗程视感染部位及病人的反应而定,但一般为2~4周.某些严重的或有并发症的感染,可能需要静脉给药治疗6~8周,然后再口服治疗1个月或更长时间.最近在日本和美国已发现对万古霉素有中间耐药性的MRSA菌株.
可用于替代万古霉素治疗MRSA感染的药物有：TMP-SMZ,成人剂量为TMP10~15mg/(kg.d)加SMZ50~75mg/(kg.d),分剂口服或肠外给药,每次间隔8小时或12小时,连续2~4周；利福平(600mg/d)口服或肠外给药；肠外给亚胺培南-西拉司丁(500mg每6小时1次)或美罗匹宁(0.5~1.0g每8小时1次.但利福平不要单独应用,因为细菌很易产生抗药性.在治疗异物相关性MRSA感染或浆膜腔MRSA感染时,利福平和氨基糖苷类是有用的辅助药物.邻氯青霉素,双氯青霉素,TMP-SMZ,环丙沙星及局部用莫匹罗星(mupirocin)可用于治疗MRSA带菌状态,但MRSA对这些药物可产生抗药性.
抗万古霉素的肠球菌(VRE)菌株的流行日益增加,这种菌株在实验室中可将引起抗万古霉素的基因转为凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌菌株,而在感染的病人中则转变为凝固酶阴性葡萄球菌分离株.可是这些葡萄球菌很容易对治疗这类感染的其他药物产生抗药性.杆菌肽,若有的话,可试用于治疗抗万古霉素的葡萄球菌感染.对这些病人应严格隔离,以防他们的细菌传播.
中毒性休克综合征
这是一种由葡萄球菌外毒素引起的综合征,其特征为高热,呕吐,腹泻,意识模糊和皮疹,可很快进展为严重而难治的休克.
中毒性休克综合征主要发生于应用阴道棉塞的行经妇女.由于对阴道塞和隔膜所起作用的广泛宣传和某些棉塞在市场上撤消,妇女中此病的发生率急剧下降.缺乏某些症状的不太严重的病例相当常见,小系列研究估计行经妇女的发病率约3/100000,那些不用阴道塞的妇女和手术后及产后的妇女也仍有病例报告.约有15%发生于产妇的病例或作为术后葡萄球菌创口感染的病例常无明显临床表现.与流感,骨髓炎及蜂窝织炎相关的病例也曾有报道.
病因学和发病机制
中毒性休克综合征的确切原因不明,但几乎所有病例均与嗜菌体1组金黄色葡萄球菌产外毒素菌株相关,这种细菌能产生中毒性休克综合征毒素-1或有关外毒素.已在粘膜(鼻咽部,阴道,气管)或坏死分离部位(积脓,脓肿)以及行经妇女的阴道发现此种细菌.由此推测,在阴道内已存在菌落并使用阴道塞的妇女最有危险获中毒性休克综合征.很可能是与阴道塞有关的机械或化学因素导致细菌外毒素的产生增加,而外毒素可通过破损的粘膜或子宫进入血流.
症状,体征和诊断
起病突然,伴持续高热(39~40.5℃),头痛,咽喉痛,非化脓性结膜炎,深度嗜睡,间歇性神志模糊而无局灶性神经系统体征,呕吐,大量水泻和弥漫性日晒样红皮病.该综合征可在48小时内进展到直立性低血压,昏厥,休克和死亡.在起病后第3日和第7日之间,可发生皮肤落屑并导致表皮剥脱,尤见于手掌和足底的皮肤.
其他器官也常受累,可引起轻度非溶血性贫血,以未成熟粒细胞为主的中等度白细胞增多以及早期的血小板减少和随后的血小板增多.虽然临床上有重要意义的出血现象罕有发生,但凝血酶原时间和部分凝血时间却有延长倾向.在疾病的第1周,化验常可发现肝功能异常(肝炎)和横纹肌溶解.心肺受累也可发生,表现为周围水肿和肺水肿(中央静脉压异常低,提示成人呼吸窘迫综合征),尤其在儿童可发生严重低血压和肢体血灌流量不足,并且几乎都有肾功能异常,其特征为尿量排出减少以及血尿素氮和肌酐增多.
中毒性休克综合征类似Kawasaki综合征但可根据临床表现予以鉴别.Kawasaki综合征一般发生于5岁以下的儿童,不引起休克,氮质血症或血小板减少,皮疹为斑丘疹.其他还应考虑鉴别的有猩红热,Reye综合征,葡萄球菌性烫伤皮肤综合征,脑膜炎球菌菌血症,落矶山斑疹热,钩端螺旋体病和病毒性出疹性疾病.这些疾病可根据特异性的临床表现,培养和血清学试验加以排除.
预后,预防和治疗
本病的死亡率为8%~15%,但此数据仅依重症病例为基础而得.抗生素是否能改变本病的急性过程尚不清楚.继续应用阴道塞的妇女,在一次发作后的头4个月期间复发的很常见.在疾病急性期用抗生素治疗可消灭葡萄球菌病灶,防止复发.
除根除金黄色葡萄球菌外,尚无其他确切肯定的预防办法(一级预防或二级预防).但慎重地劝告妇女在整个行经期不要用阴道塞,而可间断使用卫生巾或采取其他卫生措施.
疑诊为中毒性休克综合征的病人应立即住院并强化治疗.立即撤除阴道塞,隔膜或其他异物.必须补充液体和电解质以防止和治疗低血容量,低血压或休克.由于液体可广泛地流失到全身组织内,休克可能很深而顽固,因此有时需大量补充液体和电解质.应从粘膜表面和血液取标本作革兰氏染色和培养；取材后开始用耐β-内酰胺酶青霉素或头孢菌素治疗.
链球菌感染
如用羊血琼脂培养,β-溶血性链球菌在其每个菌落周围都形成明显而清晰的溶血带；α-溶血性链球菌(一般称草绿色链球菌)则由于溶血不全而在其周围呈绿色；γ-溶血性链球菌则是非溶血性的.另一分类法按其细胞壁的碳水化合物分类,可将链球菌分为LancefiedA~H组和K~T组.
A组β-溶血性链球菌(化脓性链球菌)是对人毒力最强的菌种,可引起咽峡炎,扁桃体炎,伤口和皮肤感染,败血症,猩红热,风湿热和肾小球肾炎.
B组β-溶血性链球菌也称无乳链球菌,可引起严重感染,特别是新生儿败血症,产后败血症,心内膜炎和细菌性关节炎.
C组和G组β-溶血性链球菌是化脓菌样链球菌,根据它们的血清型和对杆菌肽的抗性可与别的细菌鉴别.虽然动物带有该菌,但也可见于人的咽峡,肠道,阴道和皮肤,可引起严重的化脓性感染,包括咽炎,肺炎,蜂窝织炎,脓皮病,丹毒,脓疱疮,伤口感染,产科脓毒血症,新生儿败血症,心内膜炎,细菌性关节炎和链球菌后肾小球肾炎.治疗时可用青霉素,万古霉素,头孢菌素和红霉素.但最好依据药敏试验指导治疗,特别是病情十分严重,免疫受损或虚弱的病人以及感染部位有异物的病人更应按药敏试验结果进行治疗.抗菌治疗再辅以外科手术,有时有救命作用.
D组(通常为α-或γ-溶血性)链球菌包括粪肠球菌,坚忍肠球菌和屎肠球菌(以前称粪链球菌,坚忍链球菌和屎链球菌)和非肠球菌性D组链球菌,其中以牛链球菌和马链球菌最为常见.大多数人的D组链球菌感染是由粪肠球菌,屎肠球菌或牛链球菌所致.和肠球菌一样,牛链球菌常见于消化道.牛链球菌是细菌性心内膜炎的重要致病菌,特别是在肠道有肿瘤或存在其他明显病变时.牛链球菌对抗生素相对比较敏感；而肠球菌,除非细胞活性药物如青霉素,氨苄青霉素或万古霉素加氨基糖苷类如庆大霉素或链霉素联合应用,否则明显抗药.肠球菌可引起心内膜炎,尿路感染,腹内感染,蜂窝织炎,伤口感染和夹杂的菌血症.
草绿色链球菌包括5个主要菌种：变异链球菌,血链球菌,唾液链球菌,轻型链球菌和米勒链球菌.后者又可进一步分为3个亚种：群集链球菌(S.constellatus),中间链球菌和咽峡炎链球菌.对它们的分类和鉴定仍有分歧.有的虽定为α-溶血性,但实际上是γ-溶血性,而且其中很多细菌是不能归入此类的.口腔的菌落及其成分在防止其他致病力更强的细菌,如假单胞菌属或肠道细菌的集落方面似乎起着重要作用.大多数草绿色链球菌易被血清溶解,因此不产生外毒素或传统的毒力因子,但它们是细菌性心内膜炎的重要原因,因为它们能粘附于心脏瓣膜,特别是有瓣膜病的人.米勒链球菌的溶血性,微需氧性或厌氧性是变化不定的,在身体任何部位有产生严重入侵性感染或脓肿的倾向.
鱼链球菌(S.iniae)是一种鱼的病原体,它可引起在操作活鱼或新鲜杀死的鱼(通常是tilapia鱼或鲑鱼)时受伤者发生蜂窝织炎暴发和入侵性感染.
症状和体征
链球菌感染可分为3类：(1)带菌状态,病人带有链球菌而无明显可见的感染；(2)急性感染,常为化脓性,由链球菌入侵组织所致；(3)迟发性非化脓性并发症,大多在明显的临床链球菌感染后约2周才发生,但感染也可能是无症状的,感染后出现该并发症的间隔时间大于2周.
原发或继发感染可通过受累组织沿淋巴管扩展到区域淋巴结；也可产生菌血症.化脓的发生取决于感染的严重性和组织的易感性.
急性感染的症状和体征取决于受累的组织,细菌,宿主的状态和宿主的应答
链球菌性咽峡炎是一种最常见的链球菌性疾病,由A组β-溶血性链球菌在咽峡部的原发性感染所致.约20%A组链球菌感染的病人有喉痛,发热,咽部发红和扁桃体化脓性渗出.其余的可无症状,或只有发热或轻度喉痛(类似病毒性咽峡炎),或有头痛,不适,恶心,呕吐,心动过速等非特异性症状.儿童可发生惊厥.颈部和颌下淋巴结可肿大并有触痛.＜4岁儿童常有鼻溢,有时此为唯一症状.咳嗽,咽炎和鼻不通气不是链球菌咽部感染的特征,这些症状的出现提示有其他原因(通常是病毒性或变态反应性)或同时存在并发症.确诊有赖于后述的实验技术.
猩红热今日已不常见,可能因抗生素治疗防止了感染的进展和流行的发生之故.猩红热由A组链球菌株所致(偶尔也可是其他菌株),该菌株可产生红疹毒素而导致弥漫性桃红色皮疹的出现,但压之即泛白,这种皮疹在腹部,侧胸部最明显,在皮肤皱褶处呈暗红色线条状(Pastia线),口周呈苍白圈.草莓舌(在鲜红舌苔上有发炎的乳头突出)也可发生,但必须与中毒性休克和Kawasaki综合征区别.退热后,以前发红的皮肤表层常脱屑.其他症状与链球菌性咽峡炎相似.猩红热的病程和处理也与其他A组链球菌感染相同.
链球菌性脓皮病的细菌性感染中讨论,本病也可被金黄色葡萄球菌引起.
链球菌性中毒性休克综合征与金黄色葡萄球菌引起的中毒性休克综合征相似,它归因于能产致热外毒素的A组β-溶血性链球菌菌株.病人常常是健康的儿童或患有皮肤或软组织感染的成人.
实验室检查
急性感染时,血沉通常＞50mm/h,白细胞计数约12000~20000/μl,嗜中性白细胞占75%~90%,其中很多为幼稚型.除发热所致的蛋白尿等外,尿液一般无特殊变化.
将取自感染部位的标本置于羊血琼脂皿内孵育过夜可发现链球菌,也可用荧光抗体染色立即检查A组链球菌.荧光法可不用血清学试验来鉴别A组菌与其他β-溶血性链球菌,但与溶血性葡萄球菌常发生假阳性.还有很多其他价廉的试验可用于检测喉拭标本中的A组链球菌.
测定恢复期血清中的抗链球菌抗体可间接证实感染.但确诊需连续系列标本检测显示抗体滴度的新近变化,因为1次高滴度可能由很久以前感染所致.但采血标本不必多于每2周1次,每2个月1次即可.显著的抗体滴度升高(或降低)至少跨越两个稀释度.感染者中仅75%~80%的病例有抗链球菌溶血素O(ASO)滴度升高；对困难病例还可应用其他试验中的任何一种(抗透明质酸酶,抗脱氧核糖核酸酶B,抗烟酰胺嘌呤二核苷酸酶或抗链激酶).有症状的链球菌性咽峡炎在头5天内接受过青霉素治疗者,ASO的显现可能推迟,其反应的程度也可能降低.链球菌性脓皮病患者通常无明显的ASO反应.
预后和治疗
链球菌引起的败血症,产褥期败血症,心内膜炎和肺炎仍是严重的并发症,若细菌是多耐药菌株则尤为严重.虽然A组链球菌和草绿色链球菌对青霉素都敏感,但肠球菌却有相当的耐药性,故治疗除青霉素,氨卞青霉素或万古霉素外,还需加用氨基糖苷类.肠球菌可能对高浓度的万古霉素,庆大霉素和其他氨基糖苷类有耐药性,并且用青霉素或万古霉素无协同杀菌作用.虽有几种新药尚在研究,但至今对这类菌株尚无可靠疗法.
原发性咽峡部A组链球菌感染,包括猩红热,一般是自限性的.抗生素可缩短幼儿,特别是猩红热患儿的病程,但对青少年或成人的症状无多大作用.抗生素有助于预防局部化脓性并发症,如扁桃体周围脓肿,中耳炎,副鼻窦炎和乳突炎；最重要的是它们能防止非化脓性并发症(如风湿热),而在未治的感染病例可能出现这种并发症.
青霉素是治疗确诊的A组链球菌感染的首选药物,单剂苄星青霉素G肌注(＜27.3kg的幼儿,600000u或50000u/kg；青少年或成人,120万u)一般已足够.若病人能按医嘱服药可用口服青霉素Ⅴ：至少青霉素Ⅴ125~250mg每日服3~4次(儿童为每日25~50mg/kg,分3~4次服).对不能按医嘱服药或无法服药的病人,可改用普鲁卡因青霉素3次注射疗法,分别在第1,第4和第7日肌注60万u(儿童剂量为50000u/kg).这种注射疗法通常没有苄星青霉素那样痛.
若青霉素禁用,则可改用红霉素250mg每日4次或克林霉素300mg每日3次连服10日.已发现A组链球菌对大环内酯如红霉素,克林霉素,克拉霉素和阿齐霉素的耐药性；TMP-SMZ,大多数氟喹诺酮类和四环素类均不可靠.患有慢性扁桃体炎复发的小儿可用克林霉素(每日20mg/kg分3或4次服),可能因为该药对伴存的扁桃体隐窝内产青霉素酶厌氧菌(该菌可使青霉素G失效)感染有良好的疗效.磺胺嘧啶虽可用于预防链球菌感染,但它只有抑菌作用,故不宜用于已确诊的感染.
在获得细菌学鉴定前,抗链球菌治疗常可暂缓1~2日而不会增加发生并发症的危险.但当感染可疑并且化验用标本已获取后,常可开始口服青霉素.若化验结果阴性则可停止治疗,若化验结果阳性则可继续口服治疗或改用注射药物.
其他症状(如喉痛,头痛,发热)可用镇痛药或退热药治疗.不需卧床休息和隔离.密切接触后有症状的人或有链球菌后并发症病史的人应检查链球菌.
耐万古霉素,庆大霉素和链霉素的肠球菌在很多医院日益增多,因为它们能抗高浓度的氨基糖苷类,细胞壁活性β-内酰胺类(如青霉素G和氨苄青霉素),糖肽类(如万古霉素和游壁菌素),故这些肠球菌已成为严重而难治性感染的重要原因,尤其在医院内更为常见.耐万古霉素肠球菌引起的严重感染,特别是心内膜炎,常无可靠有效的治疗.应采用严格的隔离技术.最近已发现耐万古霉素的牛链球菌菌株,但所幸的是它们对青霉素和氨基糖苷仍是敏感的.大多数草绿色链球菌对青霉素G高度敏感,然而因能产生结合青霉素的变性蛋白,故对氨基糖苷类和β-内酰胺类具有耐药性,这已成为很多国家关心的问题.因此在选择治疗时敏感试验十分重要.
肺炎球菌感染
肺炎链球菌(以前称肺炎双球菌)是一种革兰氏阳性的荚膜双球菌,球菌之间的相邻面是圆形的,两端尖而呈柳叶刀状.有时呈短链排列,在老的培养基中或脓性渗出物中某些细菌可染成革兰氏阴性.在亚甲蓝染色的血片中可见其荚膜,荚膜由多糖复合物组成并决定其血清型,且与毒力及致病性相关.血清型＞85型.
Neufeld反应是测定血清型的最佳方法,在该法测试中用型特异性兔抗血清可使细菌的荚膜肿胀.诊断用的某些型特异性的多价抗血清可在市场买到或从疾病控制中心得到,还可从哥本哈根的丹麦血清研究所得所有各种抗血清.也可用特异性凝集反应或特异性抗血清免疫电泳测血清型.用免疫对流电泳鉴定血清或其他体液中的型特异性抗肺炎球菌抗体.
肺炎球菌严重感染时最常见的血清型,成人为第1,3,4,7,8和12型；婴儿和儿童为第6,14,19和23型.但这种模式正在慢慢地变化着,部分原因与广泛应用多价疫苗有关.
肺炎球菌感染的恢复常与出现型特异性循环抗体相关.
流行病学
肺炎球菌常栖身于人的呼吸道,特别在冬季或早春,人群中标本采样培养阳性率可高达50%.细菌通过飞沫在人与人之间传播.病人一般不需要隔离,但若细菌对青霉素高度耐药,则隔离似乎是明智的.肺炎球菌性肺炎或其他感染的真正流行甚为罕见.
最容易发生严重入侵性肺炎球菌感染的病人是淋巴瘤,霍奇金病,多发性骨髓瘤,脾切除,其他严重衰弱的疾病或免疫缺陷以及镰状细胞性贫血患者.慢性支气管炎或普通呼吸道病毒,特别是流感病毒所引起的呼吸道上皮损害,可促使肺炎球菌的入侵.在南非和新几内亚的金矿和钻石矿的矿工中,肺炎球菌性肺炎的感染率很高.
肺炎球菌引起的疾病
肺炎是肺炎球菌引起的最常见的严重感染.通常是大叶性的,但常可表现为支气管肺炎或气管支气管炎而无明显的界限清楚的肺实质受累.
＜3%的肺炎球菌性肺炎病例可并发脓胸,渗出液可自行吸收或在治疗肺炎过程中吸收；但有时可变厚或纤维脓性而形成小腔,需手术引流.
婴儿(新生儿期后)和儿童的急性中耳炎中约50%由肺炎球菌引起.多数人群中约1/3的儿童在出生后2岁之内有过肺炎球菌性中耳炎的急性发作,肺炎球菌所致的复发性中耳炎也很常见.在抗生素问世前,中耳炎并发乳突炎,脑膜炎和侧窦血栓形成相当常见,但现在已很罕见.
肺炎球菌可感染副鼻窦,筛窦和蝶窦,感染可漫延至脑膜而引起细菌性脑膜炎,副鼻窦炎可变成慢性并可成为多种细菌感染.
肺炎球菌是各年龄组中急性化脓性脑膜炎最常见的病原菌之一.肺炎球菌性脑膜炎可继发于其他病灶(特别是肺炎)所致的菌血症,耳部,乳突或副鼻窦(特别是筛窦和蝶窦)感染,以及累及上述副鼻窦及筛板的颅底骨折.
菌血症可伴有急性肺炎球菌性肺炎,脑膜炎,心内膜炎或副鼻窦,内耳或乳突感染.在正常病人的一次单纯性发热或病毒性上呼吸道感染(感冒)过程中也可发生本病.在易感病人中,肺炎球菌性菌血症可能是一种原发性感染.
肺炎球菌性心内膜炎可由菌血症所致,甚至以前没有瓣膜性心脏病的人也可发生.可出现新的杂音或产生腐蚀性瓣膜病变使之突然破裂或穿孔,迅速导致进行性心力衰竭.偶尔可没有改变的杂音,瘀斑或栓塞现象而死亡.超声图检查可发现瓣膜病变和赘生物.
肺炎球菌性关节炎是一种不常见的急性化脓性关节炎,它通常是别处病灶所致的菌血症的并发症.其临床特征和治疗与其他革兰氏阳性球菌所致的化脓性关节炎类似.通常用抽吸的化脓性滑膜液直接涂片或作细菌培养,可查到肺炎球菌.
肺炎球菌性腹膜炎罕见,本病最常见于年轻妇女,可能系经阴道通过输卵管上行性感染所致；在肾病综合征的患者也较常见.症状与其他原因所致的急性细菌性腹膜炎相似,用青霉素治疗很快见效.
预防
市场上有害的多价多糖疫苗能抗23种血清型的肺炎球菌,占严重肺炎球菌感染的＞80%.这种疫苗所诱发产生的抗体能抗大多数＞2岁的儿童和大多数成人中几乎所有23种血清型的肺炎球菌,而使肺炎和其他菌血症感染降低80%,死亡率降低40%.对＜2岁儿童的免疫原性和保护作用尚不清楚,但新的正在开发的疫苗制剂有可能解决此问题.推荐剂量为0.5ml,很少有副反应.保护作用一般可维持很多年,但高度易感的人,特别是患有镰状细胞贫血症的儿童,最好在5年或更长时间后复种1次疫苗.
下列患者有接种疫苗的适应证：慢性心脏病,慢性支气管炎和支气管扩张,糖尿病和代谢性疾病,所有的老年人和需要长期监护的身体衰弱的青年人.下列患者不宜接种疫苗：孕妇,＜2岁的儿童,以前作过脾切除的病人,霍奇金病患者或任何对疫苗成分过敏的人.疫苗可预防镰状细胞贫血患者和2岁以上并在脾切除之前已接种疫苗的脾切除患者发生重症肺炎和菌血症.疫苗对并发颅底骨折的肺炎球菌性脑膜炎无预防作用.
对功能性或解剖学上无脾的儿童,推荐持续用青霉素Ⅴ125mg口服,每日2次.
治疗
除非菌株耐药,大多数肺炎球菌感染的治疗宜选用青霉素G或它的一种衍生物.被高度敏感菌株感染的住院成人病人,一般用青霉素G600万~1000万u/d静脉给药,或青霉素Ⅴ250~500mg(儿童：每日25~50mg/kg,1日剂分3~4次),连服5~7日,用于治疗急性肺炎球菌性中耳炎或鼻窦炎；若用于治疗关节炎最好肠外给药并且疗程再加1周.为治肺炎球菌性脑膜炎或心内膜炎,应用水溶性青霉素G2000万~4000万u/d(儿童：每日25万~40万u/kg,分剂给：每4~6小时1次)每2小时分剂给或连续静脉滴注,直至病人退热,血和脑脊液培养转为无菌后10日至2周才停药.
高度耐青霉素,氨苄青霉素和其他β-内酰胺的菌株在世界范围内日益常见,其机制似乎归因于生长中的细胞壁新产生的青霉素结合蛋白使青霉素不能与细胞壁结合.在很多中心有10%~15%的菌株是中等度耐青霉素G的(MIC0.1~1μg/ml),另有10%~15%是高度耐青霉素G的(＞1.0μg/ml).中度耐药菌株可用一般剂量或高剂量青霉素G或其他β-内酰胺类治疗；但高度耐青霉素菌株感染的重病患者需要用万古霉素,头孢曲松或头孢氨噻独用或与利福平合用.用大剂量青霉素G肠外给药(成人2400万u/d静脉给药)也可获良效.至今所有耐青霉素的菌株对万古霉素均敏感,但肠外给万古霉素常不能在脑脊液中达到治疗脑膜炎所需的足够浓度(特别是当肾上腺皮质激素也应用时)；因此对脑膜炎病人,除用万古霉素外还常应加用头孢曲松或头孢氨噻和/或利福平.对头孢曲松或头孢氨噻敏感性的降低日益普遍,某些新的氟喹诺酮类药物如氧氟沙星和司巴沙星(sparfloxacin)有望可用于治疗高度耐青霉素肺炎球菌感染.
肺炎球菌性肺炎和脓胸的治疗中的肺炎球菌性肺炎和中的胸膜积液.对青霉素过敏而患有肺炎球菌性肺炎,脑膜炎或心内膜炎病人的治疗,肺炎球菌性肺炎和中的感染性心内膜炎.对心内膜炎患者应密切注意杂音变化的证据和突然发生的或进行性的心力衰竭,后者需要迅速的外科处理.