腹内脓肿可分腹膜内脓肿,腹膜后脓肿,腹腔内脏脓肿.虽然三者有不同的临床特征,但大多数腹内脓肿会引起发热,脓肿附近不同程度的腹部不适以及弥漫性或局部性的麻痹性肠梗阻.常见厌食,恶心,呕吐,腹泻或便秘.

　　多数腹内脓肿为胃肠穿孔或炎症发展所引起,引起感染的细菌为平时正常栖居肠内的厌氧和需氧菌的混合菌群.从这些脓肿中最常分离出的主要菌株为需氧革兰氏阴性杆菌,如大肠杆菌和克雷白杆菌,及厌氧菌,如脆弱拟杆菌.抗菌治疗应选用对这些细菌有效的药物,例如联合应用氨基糖苷类药物,如静脉注射庆大霉素1.5mg/kg,每8小时1次,加克林霉素600mg,每6小时1次；作为替代药物可用第三代头孢菌素加甲硝唑.也可单独用头孢西丁2g,每6小时1次或头孢替坦1g,每12小时1次.但如果病人曾用过抗生素或有过医院内感染,则应选用对耐药性需氧革兰氏阴性杆菌(如假单孢菌)和厌氧菌均有效的药物.

　　几乎所有的腹内脓肿需作引流手术或经皮穿刺置入导管引流.插管引流可在CT或超声的指引下进行,插管引流适合于存在少量的脓肿腔；引流途中不会穿透肠管或未受污染的器官,胸膜或腹膜；无持续性污染源,如脏器穿孔；及脓液稀薄,可从引流管流出.

腹膜内脓肿

　　外伤或腹腔内脏穿孔引起的弥漫性腹膜炎所致的腹膜内脓肿有膈下,中腹部和盆腔脓肿.弥漫性腹膜炎之后,受重力和腹内压力的影响比较容易局限在膈下,盆腔及位于升结肠和降结肠侧面的结肠旁沟.

膈下脓肿

　　膈下间隙,大体位于横膈下方,横结肠上方.约有55%的膈下脓肿位于右侧,25%位于左侧,20%为多发性.

病因学和发病机制

　　大多数膈下脓肿由术后污染,局部病变或外伤直接引起.也可由继发于其他原因(内脏穿孔)的腹膜炎所致；亦可由邻近器官的脓肿蔓延而形成；而最常见的还是腹部手术并发症,特别是胆道,十二指肠或胃手术.腹膜污染可发生在术中或术后,如吻合口渗漏引起.有的脓肿则由远处污染(如阑尾炎)向腹膜腔扩散所造成.膈肌呼吸运动时膈下所产生的负压和下腹部较大的腹内压促使脓液流入膈下间隙.

症状和体征

　　膈下脓肿的临床表现常于手术后3~6周内悄然开始,但偶尔亦可历时数月不见症状者.几乎总有发热,而且可能是唯一的证据,虽然也常见厌食和体重下降.若感染影响到邻近的横膈,可引起干咳,胸痛,呼吸困难和肩部疼痛；听诊可闻啰音,鼾音和摩擦音.如有基底肺叶不张,肺炎或胸膜积液,则可引起叩诊浊音和呼吸音减弱.

　　最常见的腹部症状为疼痛并常伴有局部触痛.有时在以前的腹部切口处可有肿块,伤口排泌液或瘘道.麻痹性肠梗阻引起的腹胀和肠鸣音减弱亦甚为常见.

诊断

　　多数病人有白细胞增多,贫血也常见.血培养偶见阳性.

　　胸部X线检查常见异常.常表现为同侧胸腔积液,半侧膈肌抬高或无运动,肺下叶浸润和肺不张,腹部平片可能发现脓肿处有肠外积气,邻近器官移位,或脓肿所呈现的软组织致密阴影.

　　超声波检查有助于右侧膈下脓肿的诊断,而左侧膈下脓肿因受气体充盈的胃,脾曲,充气的肺和肋骨的影响,使超声检查较为困难.此外,脾脏由于形状,大小不一,且少有回声,因此其超声波表现可能与脓肿相似.

　　CT虽能测知大多数腹内脓肿,但往往难以肯定脓肿位于膈上还是膈下.CT对可能位于左上腹的脓肿或术后因伤口,敷料和引流等使超声检查困难者特别有用.

　　有时111铟标记的白细胞放射性核素扫描有助于鉴定腹内脓肿.

并发症,预后和治疗

　　膈下脓肿可扩散进入胸腔而引起脓胸,肺脓肿或肺炎.腹内并发症包括手术切口破裂和瘘管形成.脓肿偶尔可压迫下腔静脉而引起下肢水肿.

　　膈下脓肿引起的死亡率为25%~40%,患者往往死于无法控制的感染,营养不良和长期住院引起的并发症,如肺栓塞和医院内感染.

　　治疗需采取手术或经皮插管引流.抗生素只起辅助治疗作用,不能满意地代替手术.在病人长期住院期间,加强营养至关重要.

中腹部脓肿

　　中腹部脓肿位于横结肠和盆腔之间,包括右,左下腹部和肠袢间脓肿.

　　右下腹脓肿常为急性阑尾炎的并发症,其次由结肠憩室炎和节段性肠炎或十二指肠溃疡穿孔向下流注于右侧结肠旁沟而引起.典型的症状是发热,右下腹触痛以及急性阑尾炎症状后出现的肿块,该肿块可引起小肠部分或完全梗阻.通常有白细胞增多.治疗包括抗生素加手术或经皮插管引流.但2/3的阑尾脓肿在单用抗生素治疗后可消失.

　　左下腹脓肿常由降结肠或乙状结肠憩室穿孔引起,其次为结肠癌穿孔所致.症状是急性憩室炎的症状：左下腹疼痛,厌食,轻度恶心,随后出现发热,白细胞增多及可触及的肿块.虽然某些憩室脓肿单用抗生素也能消除,但治疗常以抗生素加手术为主.有些外科医生主张先作脓肿引流和分流性结肠造口术,二期手术切除病变结肠,三期手术作关闭性结肠造口术.另一些外科医生则主张先切除病变结肠,将近端结肠提出作为结肠造口终端,而远端结肠作为粘膜瘘管,2~3个月后再作端端吻合术.

　　肠袢间脓肿是位于小肠,大肠和肠系膜皱褶面间的分腔性脓肿,为肠穿孔,吻合口破裂或克罗恩病的并发症.症状可能非常轻微,发热和白细胞增多常为仅有的表现.但有时会有腹部触痛,麻痹性肠梗阻症状或可触及肿块.腹部平片偶可提示诊断,可见肠壁水肿,肠袢分离,局限性肠梗阻或立位片的气液平面.治疗为手术引流加适当的抗生素.

盆腔脓肿

　　盆腔脓肿通常为急性阑尾炎,盆腔炎症性病变或结肠憩室炎的并发症,主要症状为发热和下腹部疼痛.位于结肠附近的直肠子宫陷凹(Douglas凹)脓肿,可引起腹泻；紧邻膀胱的脓肿则可引起尿急,尿频.腹部触痛常见；经阴道或直肠检查往往可触及脓肿,典型的有白细胞增多.

　　治疗为手术引流(经阴道或直肠)和抗生素,在等待培养结果期间可选用克林霉素加一种氨基糖苷类药物,或第三代头孢菌素加甲硝唑.大的脓肿做经皮导管引流.对于盆腔炎症性疾病引起的脓肿,有些妇科医生采用补液,卧床休息和抗生素.下列情况才需手术治疗：保守治疗数日后仍无效,或可能要破裂而需作子宫直肠陷凹切开术的脓肿或其他腹膜外途径的脓肿,或诊断不明者.

腹膜后脓肿

前腹部腹膜后脓肿

　　这些脓肿为急性阑尾炎,结肠憩室或肿瘤所致的结肠穿孔,胃或十二指肠穿孔,节段性回肠炎或胰腺炎的并发症.主要症状为发热,腹部或侧腹部疼痛,恶心,呕吐,体重下降以及由于腰大肌受累所引起的髋,腿或膝部疼痛,因髋部伸展而引起的疼痛较常见；检查时可触及肿块；常见白细胞增多；X线检查所见包括脓肿内的肠外积气,邻近器官(如肾或结肠)移位,腰大肌阴影消失.胸部X线检查可见同侧膈肌抬高,可伴有或无胸腔积液.CT扫描是检查腹膜后脓肿最好,最敏感且无损伤的方法.肠道钡剂造影检查可见邻近内脏的移位.

　　虽然有些脓肿单用抗生素治疗亦可消失,但治疗通常为手术或经皮插管引流加抗生素.未治感染的并发症有脓肿沿筋膜面扩展而累及前腹壁,股,髋部,腰大肌,膈下间隔,纵隔和胸膜腔.有时脓肿溃破而引起急性细菌性腹膜炎.

肾周脓肿

　　肾周脓肿的发生几乎均由肾实质脓肿的感染溃入肾脏与其周围筋膜之间的肾周间隙(Gerota囊)引起；偶尔也可由葡萄球菌感染和其他部位的感染经血源播散到肾脏所致；但更常见的则是由肾盂肾炎所引起,且常和肾结石疾病,近期泌尿系统手术或阻塞有关.通常的致病菌为需氧革兰氏阴性菌,极少数为多种细菌感染.

症状和体征

　　主要症状为发热,寒战和单侧胁腹部或腹部疼痛,常伴有排尿困难.大多数病人有发热,单侧胁腹部或腹部触痛.恶心,呕吐和血尿偶见.有些病人发热为唯一的症状.

诊断

　　常见白细胞增多和脓尿,但并非所有病人都有.大多数病人尿培养阳性,血培养阳性者占20%~40%.肾周脓肿在临床上与急性肾盂肾炎的不同之处是,前者在住院前已有较长时间的症状,且抗生素治疗开始后仍长期发热；肾周脓肿的症状一般持续5日以上,而急性肾盂肾炎一般短于5日.

　　超声检查通常可显示脓肿,但CT是最可靠的检查方法,几乎所有的肾周脓肿均可被CT测出.X线胸部检查约半数病人有异常,可见同侧肺炎,肺不张,胸腔积液或患侧横膈抬高.约有半数病人腹部平片也有异常,可见肿块,结石,腰大肌阴影消失和产气菌感染引起的肾周区肠外气体.排泄性尿路造影可见肾脏不显影或显影很差,肾盏变形,肾脏向前移位和单侧肾脏固定,X线透视或呼气/吸气期拍片显示的结果最清楚.

预后和治疗

　　总病死率约为40%,但迅速诊断和及时治疗者往往可有好预后,无严重原发病变者则更佳.治疗包括抗生素,通过外科手术或经皮导管引流脓液,缓解阻塞,有时需作肾切除(如果肾脏因感染或结石而广泛损毁者).在等待血,尿和脓液培养结果期间,可选用第三代头孢菌素,如头孢他啶,或该药与氨基糖苷类药物合用.