钙的细胞内和细胞外浓度严格调节是通过细胞浆膜双向钙转运和细胞内细胞器膜,如内质网,肌细胞肌质网和腺粒体.钙向细胞外和进入不同腔室转运和高度钙蛋白结合保持细胞浆"μmol/L"水平离子钙浓度(即少于血浆钙浓度的1/1000).因为钙在胞液中如此低浓度,仅适于作为细胞内"第二信使".在骨骼肌肉,一过性增加细胞质钙浓度导致钙和钙结合蛋白质的肌钙蛋白C和调钙蛋白之间相互作用,引发肌肉收缩.心和平滑肌兴奋-收缩耦联同样是钙-依赖.细胞内钙浓度通过激活蛋白激酶和酶磷酸化调节各种其他细胞程序.钙同样参与其他细胞内信使作用,像环腺苷酸(cAMP),1,4,5-三磷酸肌醇,并因此介导细胞对许多激素的反应,包括肾上腺素,升血糖素,血管加压素,胃泌素和缩胆囊素.
尽管其细胞内的重要作用,但粗略估计99%钙是在骨里,主要与其他离子复合呈羟磷灰石晶体形式.约1%骨钙自由地与ECF交换,因此提供缓冲钙平衡中变化.正常总血浆钙水平介于8.8~10.4mg/dl(2.2~2.6mmol/L).约40%总血钙与血浆蛋白结合,主要是白蛋白,其余60%包括离子化钙和与磷酸盐和枸橼酸盐络合的钙.总钙(即蛋白结合,络合物和离子钙)通常是实验室测定的血浆钙.理想的是应该测定游离钙或离子钙,因为这是生理上活性形式的血浆钙.离子钙过去很难测定,现在仍不作常规测定.然而,用特异离子电极测定偶尔用于疑有血浆钙蛋白结合明显改变的病人.
离子钙一般从总血浆钙中推测而得.离子钙粗略估计为总血浆钙的50%,其值介于4.7~5.2mg/dl(1.17~1.3mmol/L).蛋白结合钙受pH浓度影响.酸中毒由于蛋白结合钙降低增加了离子钙,而碱中毒由于增加蛋白结合钙,离子钙降低.血浆蛋白浓度改变同样影响离子钙部分.例如低白蛋白血症,测出血浆钙常常低,离子钙可以正常,因为主要反映钙结合部分水平低.总血浆钙浓度可从白蛋白水平推算近似值得以矫正,即每降低或增加白蛋白1g/dl测定总血浆钙应减少或增加0.8mg/dl(0.2mmol/L).因此,白蛋白2g/dl(正常4g/dl)病人,仅仅因为低血清白蛋白应该减少测定血浆钙1.6mg/dl(2X0.8mg/dl).在这种情况下可接受血浆钙范围应减少1.6mg/dl(0.4mmol/L)；换言之,病人血浆钙可因同一因素而增加,可参照上述列出的正常血浆钙范围.不幸的是,这些预测离子钙的演算表常常不精确.因此,无论什么时候疑有离子钙异常,尽管有正常总血浆钙,都应该直接测定血浆离子钙.当血浆蛋白增加发生在多发性骨髓瘤,因蛋白结合部分增加而提高总血浆钙.因异常蛋白结合血浆钙不能预测,但为了指导临床决策,应该直接测定血浆离子钙.
保持体钙贮备和最终血浆钙浓度最终依赖于饮食中钙摄入,肠道钙吸收和肾脏钙排泄.每日平衡膳食,粗略估计摄入钙1000mg.约200mg/d丧失在胃肠道,胆汁和其他分泌液中.依赖循环中1,25-二羟维生素D浓度,每天从肠吸收约200~400mg钙.其余800~1000mg(20~25mmol)出现在粪便.净钙平衡维持通过肾钙排泄,平均200mg/d(5mmol/d).
钙代谢调节
钙和磷酸盐(PO- 4 ,见下文)代谢密切相关.钙和PO4 平衡调节很大程度受循环中下述激素水平影响：甲状旁腺激素(PTH),维生素D和较少程度的降钙素.钙和PO4 浓度同样相关联,由于能在化学上相互反应形成磷酸钙.估计体内钙和PO4 (mEq/L)积正常值是60.当钙和PO4 浓度乘积超过70,磷酸钙晶体沉积在软组织危险大大增加.血管组织沉积特别受到关注,因为可以导致动脉硬化性血管病.
PTH是由甲状旁腺分泌的84-氨基酸多肽.有若干个作用,但最重要的是阻止低钙血症.甲状旁腺细胞感知血浆钙降低,大概是通过钙受体增加PTH基因表达,释放现存PTH进入循环.由于PTH的种种作用包括增加肾和肠道钙吸收,迅速动员骨钙和PO4 (骨吸收),数分钟内血浆钙增加.肾钙排泄一般和钠平行可受许多支配钠近端小管转运同一因素影响.然而,PTH增加远端小管钙重吸收不依赖钠.PTH同样降低肾小管PO4 重吸收,因此增加肾PO4 丢失.当对PTH反应钙水平升高,肾磷丢失阻止血浆中磷酸钙超过溶解度.
PTH同样影响维生素D代谢.维生素D增加肠道饮食钙吸收百分率.经肾脏1-α-羟化酶,维生素D转换成最具活性的形式1,25-二羟维生素D3 [1,25(OH)2 D 3 ].1,25(OH)2 D 3 增加肠道钙转运部分是由于介导粘膜钙结合蛋白合成.PTH增加肠道钙吸收通过增加1,25(OH)2 D 3 形成.尽管增加肠道钙吸收作用,但长期增加PTH分泌,一般通过抑制成骨细胞功能和促进破骨细胞活动导致进一步骨吸收.在体内,这两种激素的功能作为骨生长和重建的重要调节因子
甲状旁腺功能试验包括循环中PTH水平的放射免疫测定和测定尿中总或肾源性cAMP排泄.精确PTH测定已普遍提供,现在测定尿cAMP很少进行.完整PTH分子测定优于其他,应该首先选用.以往羧基端PTH测定有肾功能不足病人很难解释.
降钙素是由甲状腺C细胞分泌的32-氨基酸多肽激素.降钙素增加细胞钙吸取,肾脏排泄和骨形成而降低血浆钙浓度.降钙素在骨代谢上的作用远较PTH或维生素D为弱.
钙代谢障碍
低钙血症
正常血浆蛋白浓度而总血浆钙浓度降低＜8.8mg/dl(＜2.2mEq/L).
病因学和发病机制
低钙血症有许多原因,现列举若干如下：
1.甲状旁腺功能减退症由于缺乏或无PTH.以低钙和高磷血症为特征,常伴慢性搐搦.甲状旁腺功能减退症通常由于甲状腺切除术时意外切除或损伤整个甲状旁腺.次全甲状腺切除术后,短暂性甲状旁腺功能减退症常见.永久性甲状旁腺功能减退症,在熟练的甲状腺切除术发生率＜3%.低钙血症表现开始通常在甲状腺切除术后24~48小时,但第一次发生可在数月和数年后.甲状腺癌根除术后或由于甲状旁腺自身手术(次全或全甲状旁腺切除术),PTH缺乏比较常见.在次全甲状旁腺切除术的严重低钙血症危险因素包括严重术前高血钙,外科切除大腺瘤和血中碱性磷酸酶较高.
特发性甲状旁腺功能减退症是少见病,是由于缺乏甲状旁腺或已萎缩.它可以是散发性或作为遗传病.甲状旁腺偶尔缺乏伴胸腺发育不全和来自鳃弓动脉异常(DiGeorge综合征).其他遗传形式包括甲状旁腺功能减退症,艾迪生病和粘膜念珠菌病的X连锁遗传综合征.
假性甲状旁腺功能减退症是一组疾病,其特征是PTH不缺乏,但靶器官对PTH不敏感.常染色体显性和隐性型已有描述.Ⅰ型假性甲状旁腺功能减退症病人(Albright遗传性骨营养不良)通常是低钙血症,但可有正常血浆钙浓度
综合征的特点是给予PTH后肾脏不能出现正常磷尿反应或增加尿cAMP.尿中含有滤过的cAMP和肾脏产生的cAMP.校正非肾源性尿cAMP结果是比较专门测定PTH在肾脏的效应.因此,肾源性cAMP产生是最好的决定对PTH特有反应是否存在.这些病人中的许多人显示缺乏兴奋鸟核苷酸结合调节蛋白G s a.这一重要细胞内信息蛋白基因编码突变已在Ⅰ型假性甲状旁腺功能减退症病人家族中发现.伴随异常包括身材矮小,圆脸,下颏后缩伴基底节钙化,短掌骨和短跖骨及轻度甲状腺功能减退和其他隐蔽内分泌异常.Gs a突变家族某些成员有诸多疾病体形特征,但无甲状旁腺功能减退,这一病有时称为假假性甲状旁腺功能减退症.Ⅱ型假性甲状旁腺功能减退症极为少见.这些病人的PTH不增加血浆钙和尿PO4 ,但对外源性PTH的肾源性cAMP反应正常.
2.维生素D缺乏是低钙血症的重要原因.维生素D缺乏可以是由于饮食摄入不足或由于肝胆疾病和肠道疾病吸收减少.同样,可发生于维生素D代谢改变,像发生于用某些药物(苯妥英钠,苯巴比妥和利福平)或皮肤缺乏阳光照射.后者见于北方气候,穿的衣服完全遮盖身体(如英国穆斯林妇女)是获得性维生素D缺乏的重要原因.Ⅰ型维生素D依赖性佝偻病是常染色体隐性疾病,系缺乏1-a羟化酶,该酶是25(OH)D3 转换成1,25(OH)2 D 3 所必需.Ⅱ型维生素D依赖性佝偻病是靶器官对1,25(OH)2 D 3 不反应.维生素D缺乏伴有低钙血症和严重低磷血症,可以发生肌无力,疼痛和典型骨畸形
3.肾小管疾病,包括由于肾毒素引起的范康尼综合征如重金属和远端肾小管酸中毒,由于异常肾丢失钙和减少肾脏转换活性D3 可引起严重低钙血症.镉损害近端小管和影响维生素D转换,尤其可引起低钙血症.软骨病同样可发生在肾小管病变,仍可以主要由于伴有慢性酸中毒.
4.肾脏衰竭,由于直接肾细胞损害,以及肾脏排磷降低引起高磷血症,因而减少1,25(OH)2 D 3 形成导致低钙血症.
5.镁缺乏是由于肠道吸收不良或饮食中镁缺乏造成,可引起低钙血症.相对PTH缺乏或终末器官对PTH不敏感可因缺镁而发生,导致血浆钙浓度＜1mEq/L(＜0.5mmol/L),可补充镁改善PTH水平和肾保留钙.
6.急性胰腺炎,当胰腺发生炎症释放出脂肪溶解产物与钙螯合可引起低钙血症.
7.任何原因的低蛋白血症可以减少钙蛋白结合部分.因减少蛋白结合的低钙血症是无症状的.因为离子钙部分未变,故这一疾病称为假性低钙血症.
8.增加骨形成,钙摄入不足可引起低钙血症,这种情况特别发生在严重囊性纤维性骨炎甲状旁腺亢进病人外科矫正治疗以后,称为骨饥饿综合征.
9.败血症休克.由于抑制PTH释放和25(OH)D3 转换成1,25(OH)2 D 3 可伴有低钙血症.
10.高磷血症亦可通过一个或多个很少知晓的机制引起低钙血症.肾衰病人,随之出现血磷潴留,特别倾向这种形式的低钙血症.
11.药物.与低钙血症有关的药物包括那些治疗高钙血症的药物(见下文高钙血症)；抗癫痫药物(苯妥英钠,苯巴比妥)和利福平,其改变了维生素D代谢；输含枸橼酸盐的血制品以及含有二价离子络合剂EDTA的放射造影剂.
12.虽过度分泌降钙素可以预见引起低钙血症,但在甲状腺髓样癌有大量循环降钙素病人,罕见有低血浆钙水平.
症状和体症
低钙血症常无症状.甲状旁腺功能减退症多半由于基础临床病变所提示(如白内障,基底节钙化和特发性甲状旁腺功能减退慢性念珠菌病).
低钙血症的临床表现是由于细胞膜电位障碍,症状主要是神经肌肉兴奋性增加结果.累及背和下肢肌肉痉挛是低钙血症病人最普通主诉.进展缓慢,隐蔽的低钙血症可以产生弥漫性脑病.任何不能解释的痴呆,抑郁或精神病病人应该受到怀疑.偶尔可见乳头水肿,长期低钙血症可以发展成白内障.严重低钙血症伴血浆钙＜7mg/dl(＜1.75mmol/L)可以引起搐搦,喉痉挛或全身痉挛.
搐搦是严重低钙血症的特征,可以是由于减少了离子钙无明显总血浆钙降低,如发生在严重碱中毒.搐搦以感觉症状为特征,有唇,舌,手指,足麻木；腕足阵挛可以延长和疼痛；全身肌痛和面肌痉挛.搐搦可明显有自发性症状或隐潜,需激发试验去兴奋.隐潜搐搦一般发生在较少严重低血浆钙浓度：7~8mg/dl(1.75~2mmol/L).
Chvostek征和Trousseau征易在床边进行,以激发隐潜性搐搦.Chvostek征是轻扣外耳道前面神经引起面肌非随意收缩.正常健康人有10%存在,慢性低钙血症常常缺乏.Trousseau征可用止血带或血压计缚于前臂充气至收缩压以上20mmHg持续3分钟,使手血供减少促发腕痉挛.Trousseau征同样发生在碱中毒,低镁血症,低钾血症和高钾血症,约6%的人未见有电解质障碍.由于过度换气,或用NaHCO3 或丢钙利尿剂如速尿,进一步降低离子钙使隐潜的搐搦变成明显.低钙血症所有表现可被同时存在低钾血症而掩盖.
严重低钙血症病人偶尔可有心律不齐心脏传导阻滞.低钙血症典型ECG示QTc 和ST间期延长.复极化改变,如T波高耸或倒置同样可见.
慢性低钙血症伴有许多其他异常,如皮肤干燥,鳞状脱落,指甲脆和发粗糙.念珠菌感染可发生于低钙血症,但最常发生在特发性甲状旁腺功能减退症病人.白内障偶尔发生在长期低血钙病人,矫正血浆钙不能逆转病变.
诊断
低钙血症可根据总血浆钙＜8.8mg/dl(2.2mmol/L)而诊断.当出现搐搦,总血浆钙通常≤7mg/dl(≤1.75mmol/L),除非存在碱中毒.代谢性和呼吸性碱中毒的特征性异常已在下述酸-碱代谢中讨论.PTH缺乏的特征是低血浆钙,高血浆PO4 和正常碱性磷酸酶.虽然甲状旁腺功能减退,尿钙低,但考虑到滤过尿钙负荷,尿钙还是相对高.
因为低钙血症是PTH分泌的主要兴奋因子,所以在低钙血症PTH应该增高.然而,甲状旁腺功能减退症,完整PTH对血浆钙浓度比不相称的低.不常发现的是PTH不能检出,提示特发性甲状旁腺功能减退症诊断,儿童期变得明显,可伴有艾迪生病,腹泻和念珠菌病.当低钙血症由于甲状旁腺功能减退症和肾衰则有高磷血症.由于肾衰有氮质血症,两者鉴别相对容易.
Ⅰ型假性甲状旁腺功能减退症据正常至高于正常循环PTH而有低钙血症.常常根据同时存在数处骨骼异常而提示诊断,如身材矮小和第一,第四及第五掌骨短小.典型的假性甲状旁腺功能减退症病人,对PTH缺乏正常肾反应.尽管有循环PTH,但缺乏磷尿.注射甲状旁腺提出物,或新近提供人重组PTH,不能提高血浆或肾源性cAMP.Ⅱ型假性甲状旁腺功能减退症,甲状旁腺提取物能提高肾源性cAMP,但不能诱导磷尿或提高血浆钙浓度.在确诊Ⅱ型假性甲状旁腺功能减退症前,必须排除维生素D缺乏.
软骨病或佝偻病,可以有典型骨骼异常.血浆PO4 水平常常轻度减少,碱性磷酸酶增加,反应出骨钙动员增加.测定血浆25(OH)D3 和1,25(OH)2 D 3 可以区别维生素D缺乏和维生素D依赖状态.家族性低磷血症佝偻病据肾磷丢失而识别.
治疗
急性严重低钙血症搐搦开始静脉注射钙盐,可用10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注10分钟.反应可呈戏剧性,但持续仅仅数小时.重新注射或添加持续滴注可以用20~30ml10%葡萄糖酸钙置于1L5%D/W在以后12~24小时应用.接受洋地黄治疗病人,钙治疗有意外,应缓慢给药,并用ECG持续监察.如果二中择一,若能提供葡萄糖酸钙,则氯化钙不应该使用,因为后者可引起栓塞性静脉炎,如有血管外溢,则组织灼伤.任何钙制剂肌内注射,因组织坏死同样是禁忌证.当搐搦是由于低镁血症,对钙和钾可产生暂时性反应,但持久缓解只有补充镁(见下文低镁血症).
甲状腺切除术或部分甲状旁腺切除术后暂时性甲状旁腺功能减退症,补充口服钙剂足以阻止低钙血症.然而,在肾衰或终末期肾脏病行次全甲状旁腺切除术后,低钙血症可以特别严重和持久.为了避免术后严重低钙血症,延长肠道外补钙可能需要.口服钙和维生素D足以维持足够血钙水平前,每日补充多至1g钙基质可能需要5~10天.这种情况下,血浆碱性磷酸酶增高可以是骨快速吸取钙的信号.碱性磷酸酶开始下降前通常需要大量肠道外钙.
慢性低钙血症,口服钙和偶尔维生素D补充通常足以.给予钙可以葡萄糖酸钙(含90mg元素钙/g)或碳酸钙(含400mg元素钙/g)提供1~2g/d元素钙.虽然任何维生素D制剂可能足够,但1-a羟化合物,如骨化三醇[1,25(OH)2 D 3 ]和假性1-羟化类似物,如双氢速变固醇(dihydrotachysterol)有作用开始快和从体内清除快速的优点.骨化三醇(罗钙全)对肾衰病人特别适用,因不需肾代谢转变.甲状旁腺功能减退症病人通常对骨化三醇口服0.5~2μg/d有反应.假性甲状旁腺功能减退症可能偶尔仅仅需要口服钙补充.骨化三醇好处偶尔可见,但剂量需要高至1~3μg/d.
所有病例对维生素D治疗可能会无效,除非足够饮食或补充钙(1~2g元素钙/d)和补充磷.严重症状性维生素D中毒高钙血症可以是维生素D类似物治疗严重并发症.血浆钙浓度应经常监测,开始时每周1次,待钙水平稳定后,1~3个月1次.骨化三醇或双氢速变固醇的维持剂量随着时间而减少.
肾衰病人低钙血症治疗必须结合限制饮食PO4 和PO4 结合剂,如碳酸钙,以阻止高磷血症和异位钙化.骨中铝的积累可致严重软骨病或在透析病人大量使用含铝PO4 结合剂后,铝积聚在大脑引起透析性痴呆,因此肾衰病人特别在长期接受透析病人应该免用含铝化合物.尽管用PO4 结合剂,但重点应放在限制食物中磷.肾衰病人维生素D治疗有潜在危险,应限于与铝无关的症状性软骨病,或者继发性甲状旁腺功能亢进,只要血浆钙＜11mg/dl(＜2.75mmol/L)或甲状旁腺切除术后低钙血症病人.骨化三醇作用持续时间短和有效,在这些病人中作为首选药物.虽然口服骨化三醇常和口服钙一起应用抑制继发性甲状旁腺功能亢进症,但在末期肾病结果不尽一致.阻止这些病人继发性甲状旁腺功能亢进症,肠道外剂型的骨化三醇比较有用,因为较高血浆1,25(OH)2 D 3 水平能直接抑制PTH释放.单纯性软骨病0.25~0.5μg/d骨化三醇口服可以有反应,而矫治甲状旁腺切除术后低钙血症剂量需大至2μg骨化三醇和≥2g钙/d.铝引起软骨病通常发生在肾病接受透析病人,并服用大量含铝PO4 结合剂.这些病人用骨化三醇改善骨病前,需先用去铁铵移去铝.
维生素D缺乏佝偻病对小至10μg(400IU/d)维生素D2 或D3 有反应.如果有明显软骨病,每天用维生素D2 或D3 125μg(5000IU/d)6~12周,然后减少至10μg/d(400IU/d).治疗早期希望加用钙2g/d.缺乏阳光照射的佝偻病的软骨病病人,有必要增加阳光和紫外线照射.
Ⅰ型维生素D依赖性佝偻病对生理剂量骨化三醇0.25~1.0μg/d口服有反应,Ⅱ型维生素D依赖性佝偻病对任何类型维生素D无反应(较易理解的术语"遗传性抗1,25(OH)2 D"提示这一病的性质).Ⅱ型维生素D依赖性佝偻病的治疗取决于骨病和低钙血症的严重程度.骨化三醇6μg/kg或总剂量30~60μg/d加元素钙3g/d对严重病人是需要的.维生素D治疗需要监测血浆钙水平；虽可有高钙血症,但一般矫正维生素D剂量很快有反应.
高钙血症
总血浆钙浓度增加超过10.4mg/dl(2.60mmol/L).
病因学和发病机制
高钙血症通常原因是由于过度骨吸收.主要的高钙血症原因列于并在本文论述.
原发性甲状旁腺功能亢进症是一全身性疾病,由一个或一个以上甲状旁腺分泌过度PTH所致.原发性甲状旁腺功能亢进症可能是一般人群中高钙血症的最常见原因.甲状旁腺功能亢进症的发生率随着年龄而增加,较高在更年期后女性.同样多见于颈照射后30或30年以上病人.有家族性和散发性之分.甲状旁腺腺瘤家族性形式伴有其他内分泌肿瘤.组织学检查,甲状旁腺腺瘤约占病人的90%,虽然有时难以区分腺瘤与正常腺体.粗略估计7%病例有两个或更多腺体增生.甲状旁腺癌罕见,约占病例3%.
家族性低尿钙性高血钙综合征为常染色体显性遗传.以持续性高钙血症(常起自早年),高PTH水平和低尿钙为特征.这一综合征伴有甲状旁腺增生,有时看作为甲状旁腺钙敏感性疾病.
继发性甲状旁腺功能亢进症发生在慢性低钙血症,可以有下述疾病引起：肾功能不足或肠道吸收不良综合征,兴奋PTH分泌增加.一旦继发性甲状旁腺功能亢进症成立,高钙血症,或少见有正常血钙可以发生,因为明显腺体增生和提高了钙调节点(即减少PTH分泌所需要的钙量)甲状旁腺对钙的敏感性可以减少.不管血浆钙浓度如何,第三性甲状旁腺功能亢进症可导致自主性PTH过高分泌.第三性甲状旁腺功能亢进症一般发生在晚期肾病和长期继发性甲状旁腺功能亢进症病人.
住院病人中的高钙血症最通常是由于恶性肿瘤.虽然恶性肿瘤通过不同机制引起高钙血症,但最后发生在每一病例的高血浆钙是由于骨吸收.血癌,最常见的是多发性骨髓瘤,但同样在某些淋巴瘤和淋巴肉瘤引起高钙血症,这是由于肿瘤产生一组兴奋破骨细胞骨吸收的细胞因子,导致溶骨损害和/或弥漫性骨减少.最多见的恶性肿瘤高钙血症是实质肿瘤骨转移.乳腺癌转移的50%以上病人有恶性肿瘤高钙血症.这些病人的高钙血症是由于局部产生破骨细胞-激活细胞因子,和/或转移肿瘤直接骨吸收.
恶性肿瘤体液性高钙血症最常发生在各种鳞状上皮细胞癌,肾细胞癌,乳腺癌或卵巢癌.许多病例肯定归因于异位PTH产生,因为恶性肿瘤体液性高钙血症没有发现骨转移.然而,最近肯定,非甲状旁腺肿瘤罕见产生PTH.大多数病人不能检出PTH或明显抑制PTH水平,尽管有低磷血症,磷尿和增高肾源性cAMP.已从若干肿瘤体液性高钙血症中分离出PTH相关蛋白,后者与骨和肾脏中PTH受体结合,并发生类似激素的许多效应.这一肽较PTH大,但在N-端顺序像天然激素.虽然这些肽发生率和性质在不同肿瘤中仍待确立.似乎恶性肿瘤的体液性高钙血症的主要原因是破骨细胞骨吸收.这一作用是介导PTH相关蛋白和/或肿瘤产生的其他因子.
虽然实质肿瘤的大多数病人血浆1,25(OH)2 D 3 浓度低,但增加血浆1,25(OH)2 D 3 水平可罕见引起淋巴瘤或平滑肌母细胞瘤高钙血症.
药物剂量外源性维生素D产生过度骨吸收及增加肠道钙吸收和高尿钙
结节病20%病人伴有高钙血症,40%病人有高尿钙.高钙血症和尿钙同样见于肉芽肿病,如TB,麻风病,铍中毒,组织浆虫病和球孢子菌病.结节病,高钙血症和高尿钙似乎是由于调节25(OH)D3 至1,25(OH)2 D 3 转换失控,估计是肉芽肿的单个核细胞中1-α-羟化酶表达有关.类似,TB,硅中毒和淋巴瘤的高钙血症,已报告有高水平的1,25(OH)2 D 3 .在某些情况对高钙血症的其他机制必须考虑,因为麻风,T-细胞淋巴瘤或白血病高钙血症的某些病人抑制1,25(OH)2 D 3 水平已有描述.
不活动,尤其是长期,完全卧床休息骨吸收加速引致高钙血症.高钙血症一般会发生在因使用矫形固定架和/或脊椎损伤或神经病变卧床休息数天至数周内的病人.重新产生重力,高钙血症迅速逆转.
婴儿特发性高钙血症是一组罕见遗传病,所有病人肠道钙吸收增加,可以是维生素D中毒或对维生素D敏感性增加.减少维生素D强化乳可使血钙下降,但这些病例还可发生在母亲维生素D中毒,新生儿甲状旁腺功能亢进症和家族性低尿钙性高血钙.
乳-碱综合征,过量钙和可被吸收的碱服用,常在溃疡病治疗期间,导致高钙血症,肾功能不足和代谢性碱中毒.自从开始用H2 -阻滞剂治疗溃疡以来,已大大减少这一综合征的发生率.当疑及乳-碱综合征时,最好进一步评估以排除其他原因高钙血症和消化性溃疡症状,如见于佐-埃综合征型肿瘤的高钙血症.长期服用大剂量碳酸钙(常常为了预防骨质疏松),特别是结合噻嗪类利尿剂已报告可引起某些病人严重高钙血症.
症状,体征和诊断
轻度高血钙,许多病人无症状.该病常在常规实验室筛选时意外发现.高钙血症临床表现包括便秘,厌食,恶心,呕吐,腹痛和肠梗阻.损害肾浓缩功能导致多尿,夜尿和烦渴.血浆钙增高＞12mg/dl(＞3mmol/L)伴有情绪不稳定,意识模糊,谵妄,精神病,木僵和昏迷.神经肌肉受累可引起明显骨骼肌无力.癫痫罕见.高尿钙伴肾结石常见.不常见的有长期或严重高钙血症,由于肾钙化(钙盐沉着在肾实质)可以产生可逆的急性肾衰或不可逆的肾脏损害.消化道溃疡,胰腺炎同样可与甲状旁腺功能亢进症相伴随,但这些病和高钙血症之间的关系仍不清楚.
严重高钙血症ECG可有QTc 间期缩短,可发生心律紊乱,特别是服用洋地黄的病人.高钙血症超过18mg/dl(4.5mmol/L)可导致休克,肾衰和死亡.
严重或长期甲状旁腺功能亢进症偶尔可导致纤维性囊性骨炎,尤其是长期透析继发性甲状旁腺功能亢进症病人.这些病由于PTH兴奋破骨细胞活性增强引起骨质稀疏伴纤维性退行性变,囊性和纤维结节形成.X线摄片显示典型骨囊肿,头颅示洒有盐和胡椒样改变,指骨和锁骨远端骨膜下骨吸收.
原发性甲状旁腺功能亢进症常以高血钙,低血磷和过度骨吸收为特征.虽然无症状高钙血症是最多见表现,但肾结石同样常见,尤其当有持久高尿钙时.
家族性低尿钙性高钙血症综合征,高钙血症通常无症状,肾功能正常,肾钙化少见.然而,严重胰腺炎偶尔可以发生.症状同样发生在患病亲属中的患病儿童.
高钙血症的发病原因从病史和伴随临床发现常常显得明显.X线摄片骨病显示溶骨或成骨性病损或甲状旁腺功能亢进症特征性骨病.
实验室检查
甲状旁腺功能亢进血浆钙罕见＞12mg(3mmol/L),但离子钙几乎总是增高.低血浆PO4 水平提示某种形式甲状旁腺功能亢进症,尤其当伴有高PO4 清除(即抑制肾小管对PO4 重吸收)和轻度高氯血症(伴有或不伴酸中毒).
有肾功能衰竭时,原发性与继发性甲状旁腺功能亢进症可能难以区别.高血浆钙和正常血浆PO4 提示原发性甲状旁腺功能亢进症,特别在非透析病人.有高血PO4 提示继发性甲状旁腺功能亢进症.
当原发性甲状旁腺功能亢进症导致骨更新增加,血浆碱性磷酸酶常常增高.完整PTH水平通常增高,但最好结合离子钙浓度一起解释.原发性甲状旁腺功能亢进症病人,PTH不适当地增高(即缺乏低钙血症),其他原因高钙血症,PTH被抑制(见上文钙代谢中PTH的讨论).
恶性肿瘤体液性高钙血症可以伴有PO4 降低,代谢性碱中毒,低氯血症和低蛋白血症.然而,诊断依赖PTH相关肽.血浆钙＞12mg/dl(3.00mmol/L)常常指示肿瘤存在或除甲状旁腺功能亢进症外的其他原因高钙血症.多发性骨髓瘤由贫血,氮质血症和高钙血症提示诊断.肯定诊断需通过骨髓检查或单株球蛋白病存在,后者存在需经血浆或尿免疫电泳示有游离轻链或有单种免疫球蛋白所提示.
家族性低尿钙性高血钙可因发病年龄早而与原发性甲状旁腺功能亢进症区别,家族的其他成员常常有高镁血症和高钙血症而无高尿钙.钙的分清除(Ca/Cr清除比)低(家族性低尿钙性高血钙病人＜1%),原发性甲状旁腺功能亢进症几乎总是较高(1%~4%).引起高钙血症的大多数其他疾病可见有高尿钙,但除外乳-碱综合征,噻嗪类治疗和肾衰.家族性低尿钙性高钙血症完整PTH可以高或正常,可能反映了甲状旁腺反馈调节改变.
婴儿特发性高钙血症诊断依靠同时存在抑制PTH水平,高尿钙和某些严重病人有Williams综合征身体异常(如瓣膜上主动脉狭窄,精神发育迟缓和小精灵面容).
乳-碱综合征诊断可通过病史结合高钙血症和代谢性碱中毒,偶尔氮质血症伴低尿钙.当停止钙和乳的摄入如有肾钙化,虽然肾功能不足可以持续存在,但血浆钙水平很快恢复正常.
其他内分泌原因和高钙血症,如甲状腺毒症或艾迪生病,原发病的实验室检查有助于诊断确立
甲状旁腺功能亢进症病人,循环PTH通常增高,维生素D中毒,乳-碱综合征和结节病PTH受抑制.大多数恶性肿瘤体液性高钙血症病人PTH抑制或不能检出.因为许多这些病人有磷尿,低磷血症和高尿cAMP排泄,以及PTH抑制而与原发性甲状旁腺功能亢进症病人区别.高钙血症伴有结节病,其他肉芽肿病和淋巴瘤,1,25(OH)2 D 3 血浆水平可以增高.
治疗
高钙血症治疗决定于症状,高钙的严重度和原发疾病.当症状轻,血浆钙＜11.5mg/dl(2.88mmol/L),治疗原发疾病常常足够.当血浆钙超过15mg/dl(3.75mmol/L)或有严重高钙血症的临床症状,直接降低血钙治疗是需要的.
盐水和速尿 相对正常肾功能病人治疗关键是增加肾钙排泄,通过静脉盐水扩张细胞外液容量和速尿治疗,目的是使尿量至少达3L/d.高钙血症病人常有原先容量不足,开始利尿前应滴注0.9%盐水给以补充.高钙血症病人利尿时,应允许病人自由饮水.尿量宜应用0.9%盐水静脉滴注和补充足量钾以防止低钾血症.治疗其间液体摄入,尿量和血浆电解质必须密切监测.
虽肾功能不足病人没有完全满意的方法矫正高钙血症,用低钙或无钙透析液短期血透大概是最满意和最可靠的方法.
静脉注射磷酸盐 最有危险的治疗方法是磷酸二钠和磷酸钾静脉补给.静脉给药不应超过0.5~1.0g/24h；通常1~2次/2天,经10~15天足以降低血浆钙.用该法降钙伴有软组织钙化,可发生急性肾衰.静脉磷酸盐仅适用于威胁生命的高钙血症,以及对其他方法无反应和短期透析又不可能时.静脉硫酸钠滴注甚至较磷酸盐有更多危险,疗效甚微,不应采用.
光辉霉素(mithramycin) 25μg/kg置入5%葡萄糖水50ml静脉滴注3~6小时,对骨转移或恶性肿瘤体液性高钙血症极有效.光辉霉素经12~36小时降低血浆钙,然而由于药物毒性,持续作用时间不稳定(若干天至3周)和高钙血症反跳(可以是快速和严重),限制了该药的长期治疗.光辉霉素可引起血小板减少,血小板质的缺陷(出血素质而有正常血小板计数),肝脏毒性和肾脏损害.两次剂量之间至少间隔72小时,有可能减少毒性,原先存在造血,肝或肾功能异常病人,用其他药物更为适宜.如这些病人必须用光辉霉素,剂量应减少至12.5μg/kg.当这些最新的长效和安全药物确立后,光辉霉素可由硝酸镓或二磷酸盐替代.
降钙素(甲状腺降钙素) 是快作用的肽激素,由甲状腺旁细胞(C细胞)对高血钙反应所分泌.降钙素似乎通过抑制破骨细胞活性而降低血钙,因此抑制骨钙释放率.鲑降钙素制剂在市场上有售,最有效的是治疗畸形性骨炎(Paget病).据介绍用鲑降钙素4~8IU/kg皮下注射每12小时1次和强的松(30~60mg/d分3次口服)可以控制恶性肿瘤的严重高钙血症,即使是最初不主张静脉注射盐水的肾脏病病人也可控制高钙血症.由于降钙素作用时间短和25%病人无反应,对治疗恶性肿瘤高钙血症的应用受到限制,然而,鲑降钙素和强的松合用,在有些恶性肿瘤病人中可以控制血浆钙若干摩尔(mol).假如降钙素疗效消失,可以中断2天(强的松仍持续),然后重新开始.
皮质类固醇 强的松20~40mg/d口服能有效控制大多数特发性高钙血症婴儿,维生素D中毒和结节病病人的高钙血症.多发性骨髓瘤,淋巴瘤,白血病和转移性乳腺癌的某些病人对40~60mg/d强的松有反应.然而,对糖皮质激素反应需若干天,并有＞50%恶性肿瘤高钙血症病人对糖皮质激素无效,通常需要其他治疗.
硝酸镓 硝酸镓已显示能有效地降低恶性肿瘤骨转移以及体液性和甲状旁腺癌的高钙血症.硝酸镓似乎是抑制破骨细胞骨吸收.用镓治疗正常血钙平均持续时间约2周.硝酸镓滴注的指征是用盐水和袢利尿剂不能控制恶性肿瘤高钙血症后,虽然反复应用的效果未确立,长期治疗需进一步评估.硝酸镓除了有低钙血症,低磷血症和肾脏毒性外,似乎很少有副作用.硝酸镓可引起急性肾衰,因此不应用于严重肾脏损害病人或合并应用其他肾脏毒性药物.此外,镓仅用于血管内容量充足病人.血浆肌酐,钙和PO4 浓度应时常监测.
二磷酸盐 二磷酸盐抑制破骨细胞骨吸收,结合盐和速尿现已广泛作为恶性肿瘤高钙血症病人第一线治疗.羟乙二磷酸钠在美国已有若干年用作控制Paget病骨吸收的有效治疗.恶性肿瘤高钙血症的应用因肾毒性受限制.Palmidronate和氯甲双磷酸盐较为安全.两者静脉滴注5~7天可降低血浆钙浓度.副作用包括暂时性发热和肌痛.偶尔白细胞减少,症状性低钙血症和低磷血症可以出现.
磷酸氯喹 磷酸氯喹500mg/d口服可抑制1,25(OH)2 D 3 合成和减少结节病病人血浆钙水平.常规眼科监察在长期氯喹治疗期间甚重要.
外科治疗 甲状旁腺功能亢进症病人,如疾病是症状性或进行性,应进行外科治疗.外科结果取决于功能亢进组织成功切除.任何腺瘤腺体必须切除.剩余的甲状旁腺组织一般也要切除,因为第二次外科探查甲状旁腺定位困难.为防止甲状旁腺功能减退症,将小部分外表正常的甲状旁腺植入胸锁乳突肌内或前臂皮下.偶尔将甲状旁腺冷冻保存,假如永久性甲状旁腺功能减退发展,可用作自体移植.异常功能性甲状旁腺可在整个颈或纵隔少见部位发现,需要有经验的外科医生寻找.当第一次外科探查由有经验的外科医生进行,通常治愈率达90%,常规术前甲状旁腺组织定位没有必要.然而,所有以前外科治疗失败病人,术前甲状旁腺组织定位甚有必要.这些病人中,用高分辨率CT扫描同时做或不做CT引导生物活检和甲状腺静脉引流标本免疫测定敏感性和特异性似乎超过高分辨率超声波,数字减影动脉造影或201铊-99锝扫描.99锝-Sestamibi(一种新的研究甲状旁腺的放射性核素)敏感性和特异性高于以前的制剂,较多被人采用.
轻度,无症状原发性甲状旁腺功能亢进症病人的外科指征至今尚未清楚.资料提示,原发性无症状甲状旁腺功能亢进症病人,在无进行性高钙血症或其他并发症时可以保守治疗；然而,对于亚临床骨病,高血压和存活时间的关注仍然需要.保守治疗指征是对低尿钙性高钙血症病人,除非胰腺炎或严重新生儿甲状旁腺功能亢进症发生.在这些情况中,甲状旁腺全切是首选手术.
甲状旁腺功能亢进症如属轻度,术后无需给予特殊关注.手术后24~48小时内血浆钙水平下降恰在正常以下.严重纤维性囊性骨炎病人,术前数天内用10~20g元素钙可减轻术后长期的症状性低钙血症.即使术前补钙,当骨吸收钙时,这些病人仍需大剂量钙和维生素D(见上文低钙血症).
家族性低尿钙性高钙血症综合征,虽然甲状旁腺增生总可发现,但对甲状旁腺次全切除反应不满意.因为家族性低尿钙性高钙血症罕见有明显临床表现,除偶尔需要上述降钙治疗外,特殊治疗罕见需要.