水

　　总体水(TBW)含量年轻男性平均占体重60%,脂肪组织水分含量较低,因此,体重中所占总体水女性中(55%)平均略低,肥胖者和老年人大体上较低.约2/3总水在细胞内,1/3在细胞外.细胞外液体(ECF)约3/4在间质腔隙和细胞周围结缔组织,而1/4在血管内.

　　摄入　进入量每天可以有大的变化.进水很大程度受习惯,文化因素,可获得性和口渴影响.可进水量决定于肾脏浓缩和稀释尿液能力.正常肾功能成人为了排泄每天溶质负荷达最大尿液浓缩平均需要400~500ml水.除了摄入水分外,200~300ml/d来自组织代谢产生,因此为了防止肾衰需要摄入水分很少(200~300ml/d).然而,为了补偿总水丢失和维持水平衡每天需要摄入700~800ml水(见下文).长期进水＜700~800ml将会导致渗透压增加,兴奋口渴.当排泄最大稀释尿,溶质负荷接近25L,长期进水＞25L/d,最后导致丧失体液内环境稳定和血浆渗透压降低.

　　丢失　非显性水分丢失由于呼气和皮肤蒸发约每公斤体重0.4~0.5ml/小时,平均70kg成人约650~850ml/24小时.由于发热,体温较正常高1度,增加失水50~75ml/24小时,汗丢失一般可忽略不计,但当发热或温暖气候时可以非常明显.胃肠道水分丢失在健康者同样可以忽略,但严重腹泻或长期呕吐时可以非常明显.

渗透压

　　细胞内液体(ICF)和细胞外液体(ECF)的离子组成有明显差别.主要的细胞内阳离子是钾,平均浓度是140mEq/L,细胞外钾(虽甚重要和严密受调节)要低得多3.5~5mEq/L.主要细胞外阳离子是钠,平均浓度140mEq/L.细胞内钠浓度很低,约12mEq/L.这些差别维持有赖于位于所有细胞膜上的N+ , K + -ATP酶离子泵,需能泵将钠运至细胞外伴随钾运动进入细胞内,使用贮存在ATP能量.

　　细胞内和细胞外腔隙水的运动受每一腔隙渗透压控制,因大多数细胞膜对水高度可渗透.正常ECF渗透压(290mOsm/kgH2 O)约等于ICF渗透压.因此,血浆渗透压是方便和正确指示细胞内渗透压.体液渗透压可用以下公式近似计算：

　　　　　　　　　　　　　血浆渗透压(mOsm/kg)＝2［血清(Na)］+［葡萄糖］／18+ ［BUN］／2.8

　　血N+ a 以mEq/L表示,葡萄糖和BUN以mg/dl表示.如在公式中所示,血清钠浓度是血浆渗透压主要决定簇.所以,高血钠通常指示血浆和细胞高张(脱水),低血钠通常指示血浆和细胞低张.

　　血浆渗透压正常不受葡萄糖和BUN太大影响.然而某些情况高血糖或明显氮质血症可以提高血浆渗透压.显著高血糖,ECF渗透压升高,超过ICF渗透压,因为葡萄糖在缺乏胰岛素时缓慢地通过细胞膜,导致水向细胞外运动进入ECF.血清钠浓度下降与ECF稀释成正比,增加血浆葡萄糖超过正常值每100mg/dl(5.55mmol/L),血清钠降低1.6mEq/L.这一现象称为转移性低血钠,因为TBW中总钠量无改变.无特殊治疗指征,因为一旦血浆葡萄糖浓度降低,血钠浓度随之恢复正常.尿素不像葡萄糖,易进入细胞内,细胞内外尿素浓度相等,细胞内容量无明显变化.因此,氮质血症虽然血浆渗透压升高,但血浆张力或有效血浆渗透压不变.

　　最后,血浆渗透压明显改变是血清钠测定的错误.正常血浆渗透压的假性低血钠症见于高脂血症或极高蛋白血症,因为脂肪和蛋白质占据作为分析血浆的空间.最新测定血浆电解质采用离子选择电极法避免了这一伪差.

　　血浆渗透压可以直接测定.当测定血浆渗透压超过上述公式计算＞10mOsm/L,即出现渗透压间隙.出现增加的渗透压间隙,可能是由于血浆中有一个或一个以上不能测定渗透活性物质有关.列出的几个最常见增加渗透压间隙原因.当发现增加渗透压间隙,应立即进行特殊检查决定原因,并进行特殊治疗.

　　TBW容量受口渴,抗利尿激素(ADH)分泌和肾脏调节.下丘脑前侧区渗透压受体受渗透压增高的兴奋,并刺激邻近口渴中枢.口渴兴奋引起口渴感知,随之增加水摄入.渗透压受体同样对高渗反应,刺激垂体后叶ADH释放.ADH依次使远端肾单位水重吸收增加,这是由于该段肾单位对水通透性增加,而对其他物质相对不能透过.ECF渗透压维持在狭窄范围内.增加2%导致口渴和ADH释放.除了增加血浆渗透压,可以有正常渗透压兴奋ADH释放.严重容量丧失情况下,不管渗透压如何,为防止ECF容量减少,ADH随之分泌,这种情况下,水得以保留,血浆渗透压降低.

钠

　　因为钠(Na)是ECF中主要渗透活性阳离子.总体钠含量变化和ECF容量改变平行.当总钠含量低,ECF容量丢失.ECF容量丢失可被位于心房,胸腔静脉压力感受器感知,导致肾脏保留钠.当总钠含量高,即出现容量过高负荷.位于颈动脉窦和肾脏近球小器高压受体感知高负荷,并增加钠利尿,这样容量可向正常方向调整.

　　总体钠含量受饮食钠和肾排钠之间平衡调节.不产生明显钠丢失,除非肾脏和肾外(由于皮肤和胃肠道失钠)失钠伴钠摄入不足.肾保留钠缺陷同样可由于原发性肾病,肾上腺衰竭或利尿剂治疗所致.类似情况,钠高负荷可导致钠摄入和排泄之间失衡,但由于正常肾有大量排钠能力,所以钠过高负荷一般暗示肾排钠缺陷.

　　肾钠排泄可以摄入相当量钠而得以矫正.控制钠排泄与肾血流量和GFR相一致.作为重吸收进入肾单位钠量变化直接与GFR有关.因此潴钠可继发于慢性肾功能不足.同样,由于心衰减少了肾血流量和滤过钠的负荷导致水肿.

　　肾素-血管紧张素-醛固酮轴心是肾脏盐排泄的主要调节机制.容量丧失状态,GFR和钠进入远端肾单位降低,引起近球小器入球动脉细胞肾素释放,血管紧张素原(肾素基质)由肾素酶解形成多肽血管紧张素Ⅰ.血管紧张素Ⅰ进一步经血管紧张素转换酶(ACE)裂解形成具有活性血管紧张素Ⅱ.血管紧张素Ⅱ通过降低钠滤过负荷增加钠重吸收和增加近端肾小管钠重吸收.血管紧张素Ⅱ同样兴奋肾上腺皮质细胞分泌盐皮质激素醛固酮.醛固酮直接作用于亨利袢,远端小管和集合管增加钠重吸收.肾素-血管紧张素-醛固酮轴心调节障碍导致不同程度液体量和电解质紊乱.肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物治疗仍然是这些许多紊乱治疗的主要手段.

最近,已有几个钠利尿因子被识别,包括毒毛旋花甙G样物质,其通过抑制Na+ ,K+ -ATP酶诱导钠利尿.第二组心房钠利尿肽(ANP)亦已识别.循环中活性ANP似乎含有28氨基酸,来自肽前体C端.ANP见于心房组织分泌颗粒内,释放出现是对加压因子-诱导急性血压增加,钠负荷,ECF容量扩张和其他原因心房紧张的反应.血浆ANP水平增高见于ECF容量过高负荷病人,原发性醛固酮增多症,心衰,肾衰,肝硬化腹水和一些原发性高血压病人.相反,ANP血浆水平降低发生在某些肾病综合征和有效循环ECF容量减少的病人.

　　实验室,ANP对抗血管紧张素的缩血管效应和抑制醛固酮释放和醛固酮潴钠作用.当ANP对人和动物灌注时,其效应变化不定.人体进行生理剂量ANP灌注诱导轻度钠利尿,但同样降低血管紧张素Ⅱ,醛固酮,血浆肾素活性的血浆水平.尽管肾血浆流量下降和血压降低,但大剂量ANP可增加钠利尿和GFR.ANP似乎在调节ECF容量,钠代谢和血压方面起重要作用.然而整个生理,病理生理和治疗意义仍待阐明.

水和钠代谢障碍

　　虽然水和钠平衡障碍常常同时发生,最好应分别加以考虑.

　　水平衡　总体水(TBW)分布在ICF(2/3)和ECF(1/3)之间.单纯水缺乏或过多是分布在ICF和ECF之间呈同等比例.因此ECF容量改变在单纯TBW障碍中的临床症状不突出,而体征通常与ECF渗透压改变有关.因为血清钠浓度是ECF渗透压主要决定簇,所以水过多导致低钠血症,而脱水导致高钠血症.脱水这一术语常常是指钠和TBW同时缺乏,但最恰当是描写相对单纯TBW缺乏.水过多大多是描述相对性单纯TBW增加.

　　钠平衡　因为钠主要在ECF,总体钠含量缺乏和过多是分别以ECF容量丢失或过负荷体征为特点,血清钠浓度不必随着总体钠缺乏和过多而改变.

　　决定ECF容量状态唯有依靠体检.中心静脉压(CVP)可以采用下述方法估计：病人头躯体抬高30°仰卧,在第二肋间隙以上观察到颈内静脉搏动高度加5mmHg.CVP可用中心静脉插管至右心房或上腔静脉直接测定.正常CVP1~8cmH2 O(1~6mmHg),该测定可靠地指出血管内容量状态,除非病人患有心包填塞,三尖瓣功能紊乱,急性左心衰竭或单纯右心衰竭.如果这些病存在,则肺毛细管楔压可比较正确地估计左室充盈压和有效血管内容量.肺毛细管楔压典型是6~13cmH2 O(5~10mmHg).除了增加CVP外,ECF容量过度同样可致水肿.平均70kg成人,必须积累增加EFC3L才能在体检时发现水肿.如局部水肿,像静脉和淋巴管阻塞要排除,水肿出现是钠过多的可靠体征.钠过度的附加表现,像肺水肿主要决定于心脏状态和血管和间质腔之间ECF分布.

细胞外液容量浓缩

　　ECF容量降低可由净总体钠降低引起.

发病机制

　　体内失钠总是伴有水丢失.失钠的最终结果是ECF容量丢失.是否伴随容量丢失血浆钠浓度增加,降低或不变主要决定于容量丧失途径(如胃肠道,肾脏)和替代液体种类.其他因素可以同样影响容量丧失时血浆钠浓度,包括ADH分泌或损害溶质进入远端小管导致水潴留.ECF容量丢失的最常见原因列入

症状,体征和诊断

　　有液体摄入不足史的病人(特别是昏迷或精神紊乱病人)；呕吐,腹泻(或医源性胃肠道丧失,如鼻胃管吸引,回肠造口术或结肠造口术)；利尿剂治疗；糖尿病症状；肾和肾上腺疾病.如果疑有ECF容量丧失,有时可有近期体重减轻史.

　　轻度细胞外液容量丢失,唯一的体征是减少皮肤弹性和眼球压力.粘膜干燥常常不可靠,特别是老年人或张口呼吸病人.直立性低血压(直立时收缩压降低＞10mmHg),心动过速和低CVP是比较可靠的体征,虽然直立性变化可见于无ECF容量丢失长期卧床病人.当ECF容量减少＞5%或更多,直立性心动过速或低血压一般出现.严重容量丢失可以导致精神紊乱和明显休克.

　　正常功能性肾脏对容量丢失反应是保留钠.当容量丢失严重足以导致尿量减少,尿钠浓度通常＜10~15mEq/L；钠分排泄(尿钠/血浆钠/尿肌酐/血浆肌酐)通常＜1%；尿渗透压常常升高.如除了容量丢失,有代谢性碱中毒存在,尿钠浓度可以高,因此,误导容量状态的程度；在这种情况下,低尿氯浓度(＜10mEq/L)比较可靠地指示ECF容量丢失.如果失钠是由于肾脏病,利尿剂或肾上腺功能不足,尿钠浓度一般＞20mEq/L.实验值如血球压积在容量丢失时常常增加,但难以解释,除非基础值已知.明显ECF容量丢失亦常常产生轻至中度BUN和血浆肌酐升高(肾前性氮质血症BUN/肌酐比例＞20:1).

治疗

　　轻至中度ECF容量丢失,如病人神志清楚,无胃肠功能紊乱,可以口服钠和水而矫正.容量丢失的原发病因必须矫正,如中止利尿剂或治疗腹泻.当容量丢失严重,出现低血压或口服治疗难以进行,则静脉盐水补充为首选(见下文).当肾排水正常,则水和钠缺乏可用0.9%盐水安全地补充.当伴有水代谢障碍,水补充按以下讨论进行修改.当ECF容量丢失是由于代谢或代谢病并发症,如糖尿病酮症酸中毒或艾迪生病,除了补充水外,应该注意矫正这些问题

细胞外液容量扩张

　　ECF容量增加由总体钠含量净增加伴水肿所致.

发病机制

　　因为钠主要限于细胞外,增加总体钠含量,随之反应出ECF容量增加.血管内容量增加通常导致迅速肾脏水和钠排泄.因此,维持容量过负荷和水肿形成引起间质腔液体潴留.间质和血管内腔之间液体运动有赖于毛细管水平的斯塔林(Starling)力.增加毛细管静水压,如心衰；降低血浆渗透压,如在肾病综合征所见；或两者同时存在,像发生在严重肝硬化腹水,导致液体进入间质腔隙和水肿形成.在这种情况下,随之血管内容量丧失导致增加肾脏潴钠和维持过负荷状态.容量过负荷主要原因列入

症状,体征和诊断

　　ECF容量过负荷的早期症状相当的非特异性,可发生在明显水肿以前.这些包括体重增加和无力.当容量过负荷由左心功能紊乱所致,则有劳动时呼吸困难,降低锻炼耐受性,端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难同样见于早期.

　　症状如晨起时眼肿胀,下午5~6点钟鞋子紧缩常常出现在水肿形成早期.水肿常决定于心衰和可伴有诸多体检发现,包括肺部啰音,高CVP,收缩期奔马律和心脏扩大伴肺水肿和/或胸片示胸膜渗出.水肿常限于下肢和肝硬化时伴有腹水.肝硬化伴随体征常常存在,包括蜘蛛状痣,男性乳房发育,肝掌和睾丸萎缩.相反,肾病综合征水肿常常呈弥漫性,时有全身水肿伴胸腔渗出和腹水.眶周水肿肾病综合征多见,但并非恒定不变.

治疗

　　最初治疗应该矫正ECF容量扩张的原发病因.左室功能紊乱,心肌缺血和心律紊乱必须治疗.毛地黄(影响肌收缩力药物)和减少后负荷改善心功能,由于改善钠进入肾脏可降低和阻止利尿剂需要,因此降低肾脏保留钠.肾病综合征原发病因治疗各异,取决于特殊肾脏组织学改变.若干肾病综合征的原发病因对治疗无效.ACE抑制剂常可使蛋白尿水平降低.ACE抑制剂应用必须当心,对有肾功能损害病人必须监察肾功能不足和高血钾.

　　EFC容量过负荷,利尿剂大多有用.袢利尿剂,像速尿,抑制亨利袢厚上枝钠重吸收.噻嗪类利尿剂抑制远端小管钠重吸收.袢利尿剂和噻嗪类利尿剂导致钾丢失,在有些病人中是一个问题.保钾利尿剂,如阿米洛利,氨苯蝶啶和安体舒通抑制远端肾小管和集合管钠重吸收.当单独应用,有轻度钠利尿作用.氨苯蝶啶和阿米洛利和噻嗪类配合应用可防止钾丢失.

　　利尿剂不敏感常见,原因常常是多因素.容量过负荷的原发病因治疗不足够,病人不服从医嘱(特别是有钠盐限制),容量不足,肾功能不全,这些是大多数病例对抗利尿剂的主要原因.逐步增加袢利尿剂剂量常常促使利尿获得成功.袢利尿剂和噻嗪类利尿剂联合应用对用一种利尿剂有对抗病人常常有效.

　　一旦容量过负荷通过利尿剂矫正,维持正常血容量需限制饮食中钠(主要纠正饮食习惯),除非原发病因完全排除.根据病史常难决定钠摄入,但饮食钠摄入可测定24小时尿钠,一旦达稳定状态(如新近无体重改变和利尿剂剂量改变)则已成功地调节.食物中含有Na2~3g/d,可以很好耐受,除了严重容量过负荷外,所有病人可以很好进行.一般用钾盐代替钠盐帮助病人耐受低钠饮食；然而须当心,尤其是接受保钾利尿剂,ACE抑制剂和肾衰的病人,因为有潜在致命的高血钾的可能.

低钠血症

　　降低血浆钠浓度是由于水相对多于溶质致使血Na＜136mEq/L.

发生率,病因学和发病机制

　　低钠血症是最常见的电解质紊乱,约占入院病人1%.住院的AIDS病病人低血钠症超过50%.

　　低钠血症反映出TBW相对多于总体钠含量.因为总体钠含量由ECF容量状态所反映,因此有必要将低钠血症病因分类为低血容量,正常ECF容量和高血容量低钠血症.低钠血症的主要原因总结在

　　肾脏液体丢失导致低钠血症可见于盐皮质激素缺乏,利尿剂治疗,渗透性利尿或失盐性肾病.失盐性肾病包括主要由于间质(小管)性功能障碍的一组松散限定性固有肾脏疾病.这些包括间质性肾炎,髓质囊性疾病,部分性输尿管梗阻和偶尔见到的多囊肾.低血容量低钠血症的肾脏原因通常可由临床病史与肾外原因鉴别.进行性肾脏液体丢失病人由不适当高尿钠浓度(＞20mEq/L)与肾外性液体丢失病人区别.除外这些见于代谢性碱中毒(如发生持续性呕吐)有大量HCO- 3 排泄在尿液中,还必须排泄钠维持电解质中性.代谢性碱中毒,尿氯浓度常常可鉴别肾性与肾外性容量丢失(见下文代谢性碱中毒).

　　利尿剂同样可产生低血容量性低钠血症.噻嗪类利尿剂尤其影响肾脏稀释能力而增加钠排泄.一旦发生容量丢失,ADH非渗透性释放引起潴水,使低钠血症更甚.同时有低钾血症使钠进入细胞内和增加ADH释放,因而使低钠血症更为严重.噻嗪类的作用在停药后持续2周；然而低钠血症常常对补钾和合理限制水摄入(直至药物作用消失)和容量缺乏有反应.老年病人对噻嗪类利尿剂诱导低钠血症尤其敏感,特别是原先存在肾排水缺陷.罕见的是开始用噻嗪类利尿剂由于过度钠利尿和原先损害尿液稀释能力,这些病人在数周内可发展成严重的威胁生命的低钠血症.袢利尿剂很少引起低钠血症.

AIDS因有多器官系统损害,有许多低钠血症的潜在原因.低钠血症可以由于给低张液伴肾功能损害或由于血管内容量丢失引起非渗透性垂体加压素释放(有或没有同时使用损害肾脏排水药物)引起.此外肾上腺皮质不足,在AIDS变得更为常见,因为细胞巨病毒肾上腺炎,真菌感染或酮康唑影响肾上腺糖皮质激素和盐皮质激素合成.最后,不适当ADH分泌综合征可见于AIDS,因为同时存在肺和CNS感染. 　　低血容量低钠血症是以缺水和缺钠为特征,但按比例失钠多于失水.当液体丢失时,如持续呕吐,严重腹泻,或液体潴留在第3腔隙病人,补充游离水或静脉给予低渗液体,低钠血症可以发生.明显ECF液体丢失同样导致非渗透性ADH释放,引起肾潴水,进一步加重低钠血症.低血容量低钠血症可以由于肾外和肾性液体丢失.肾外丢失包括胃肠道和第3腔隙丢失.奇怪的是在胰腺炎,腹膜炎,小肠梗阻,大容量液体可以被阻隔在其中或丢失在严重体表面积(BSA)灼伤.正常肾脏对容量丧失的反应是保留钠.低血容量的肾外原因,典型者见尿钠浓度＜10mEq/L. 　　正常容量低钠血症结果是当TBW增加而无明显总体钠含量增加.只有当饮水超过肾脏排水能力,原发性烦渴可引起低钠血症.因为肾脏可排泄水25L/d,唯独因为烦渴低钠仅仅由于摄入大量水或肾稀释能力缺陷的结果.这通常仅见于精神病或轻度烦渴和肾功能不全病人.在肾功能不全,艾迪生病,粘液性水肿或非渗透性ADH分泌(应激,手术后和药物,如氯磺丙脲,甲苯磺丁脲,阿片,巴比妥,长春新碱,氯贝特,卡马西平),稀释性低钠血症同样可以是过度摄入水而无钠潴留.由于术后给予过多低渗液体和非渗透性ADH分泌,术后低钠血症发生率达4.5%.某些药物如环磷酰胺,NSAID,氯磺丙脲可增强内源性ADH在肾脏的反应,而其他如催产素对肾脏有直接ADH样作用.所有这些疾病中排水缺陷最常见. 　　高血容量低钠血症以增加总体钠和TBW为特征,各种水肿性疾病,包括心衰和肝硬化有高血容量低钠血症.罕见有低钠血症发生在肾病综合征,但由于高脂干扰钠的测定引起假性低钠血症同样必须考虑.这些疾病均降低有效循环容量导致ADH和血管紧张素释放,低钠血症如存在,是由于ADH在肾脏抗利尿作用及血管紧张素直接损害肾排水结果.降低GFR和血管紧张素Ⅱ兴奋口渴同样可以增加低钠血症产生.除了低钠血症和水肿,低钠浓度(＜10mEq/L)和高尿渗透性(相对于血浆讲)一般可发生在无利尿剂时. 　　对中枢神经系统(CNS)的影响　根据经验,在急性和慢性低钠血症,脑细胞水含量增加,然而由于降低脑细胞电解质含量,慢性低血钠时,脑水含量增加少于血浆渗透程度所预见量.急性低钠血症,脑细胞不可能矫正其张力接近正常,结果产生水肿.因此CNS功能障碍症状比较常见,急性低钠血症死亡率高于慢性低钠血症. 　　不适当ADH分泌综合征(SIADH)是指血浆低渗透性和低钠血症时无最大稀释尿.此外诊断依赖无容量丢失或过负荷,情绪应激或疼痛,利尿剂或其他兴奋ADH分泌药物,并有正常心,肝,肾,肾上腺和甲状腺功能.SIADH伴随许对疾病 　　虽然SIADH经典上是归于持续ADH分泌,但有若干类型ADH释放通过放射免疫测定已经识别.某些病人,ADH分泌反常,似乎不受渗透压控制.在另一大组,ADH水平随着血浆渗透压浓度适当变化,但对ADH释放的渗透阈值异常地低(重建渗透压控制点).一小组病人似有恒定低水平ADH释放；在正常范围血浆渗透压内ADH释放是适当的；当血浆变成低渗透压,不能抑制ADH释放.另一小组病人不能最大稀释尿液或排泄负荷水,但有正常ADH释放.这些病人有不适当抗利尿综合征,而不是SIADH,只有测定血浆ADH水平才可以区别. 　　症状和体征　当有效血浆渗透压≤240mOsm/kg,任其什么原发病因,低血钠症状一般均会出现.然而,降低的速率和绝对降低幅度一样重要.如降低速率快,症状可出现在略高的血浆渗透压.低血钠表现可能难以捉摸；主要是精神状态改变,包括性格改变,嗜睡和意识不清.当低钠血症伴总体钠含量障碍,容量丢失或过负荷体征同样存在(见上文ECF容量减少和ECF容量扩张).当血浆Na＜115mEq/L,可以有木僵,神经肌肉高兴奋性,癫痫,长时间昏迷和死亡.罕见的是,治疗起初有改善,继而出现迟发性神经症状,最后昏迷,持久植物状态或死亡.不同解剖改变包括脑水肿,小脑扁桃体疝和脱髓鞘病变(桥脑和桥脑外)已经观察到.因低钠血症见有中心性桥脑髓鞘破坏的神经病理变化已有描述,尤其在嗜酒,营养不良或其他衰弱病人.脱髓鞘病变与低钠血症矫正的速度,程度或缺氧关系有争论(见下文治疗). 　　最近有证据提示,近更年期前女性对急性低钠血症伴严重脑水肿特别敏感.多半是雌激素和黄体酮抑制Na,K-ATP酶,结果减少容质从脑细胞中移出.据报告后遗症包括下丘脑和后叶垂体梗塞,严重病例有脑干疝. 预后 　　急性低钠血症死亡率多于慢性低钠血症.如上所述,体力衰弱疾病同样似乎影响低钠血症的存活.因此,当低钠血症伴有嗜酒,肝硬化,心衰,恶性病时,死亡率增加. 治疗 　　轻度,无症状低钠血症(即血浆Na＞120mEq/L)的处理是明确的,特别是如原发病因可以发现和排除.因此,噻嗪类诱导的低钠血症病人,停用利尿剂,补充钠和/或钾的缺乏足以.同样,如果轻度低钠血症是由于对肾脏排水障碍病人不适当的肠道外补充水分,只要停止低张液体治疗即可. 　　出现低钠,高钾血症和低血压应该提示肾上腺功能不足,可能需要糖皮质激素(氢化可的松100~200mg放入5%葡萄糖和0.9%盐水1L中滴注4小时,目的是治疗急性肾上腺功能不足.当肾上腺功能正常,但低钠血症伴有ECF容量丢失和低血压,给予0.9%盐水通常可矫正低钠血症和低血压.如原发疾病好转缓慢或低血钠显著(即血浆Na＜120mEq/L),限制水摄入＜500~1000ml/24h甚为有效. 　　由于肾潴钠(心衰,肝硬化或肾病综合征)ECF容量扩张伴随稀释性低钠血症的大部分病人很少有低钠血症引起的症状.这种情况下限制水结合原发疾病治疗常常成功,开普通(ACE抑制剂)结合袢利尿剂可以矫正心衰病人顽固性低钠血症.给予开普通和其他ACE抑制剂对肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加为特征的其他ECF容量增加可以同样有效,尤其是肾病综合征.如SIADH存在,严格限制维持水量25%~50%是需要的.持久的矫正依赖于原发疾病的成功治疗. 当原发病不可能治愈,如转移性肺癌,严格限制水对病人难以接受,去甲金霉素(900~1200mg/d)可能有帮助.然而,对肝硬化病人去甲金霉素会伴有急性肾衰.虽然停用去甲金霉素后,肾衰通常可以逆转,但该药应避免用于肝硬化病人,对其他病应慎用. 　　当有严重水中毒症状(癫痫)或低钠血症严重(血浆Na＜115mEq/L),有效渗透压＜230mOsm/kg,对低钠血症治疗有诸多争论.争论主要是针对低钠血症矫正的程度和速度.当低钠血症严重但无症状,严格限制水摄入通常安全,有效,虽然有些专家主张用高渗盐水.高渗(3%)盐水(含513mEqNa/L)给予治疗严重,症状性低钠血症(癫痫大发作).因为可能促发神经后遗症(尤其中心性桥脑髓鞘破坏病变),对于这种低钠血症,高渗盐水应非常当心使用.专家们认为,过度矫正低钠血症有危险；高钠血症,甚至正常钠血症应该避免. 　　许多专家推荐血浆钠提高不快于1mEq/h,绝对升高不＞10mEq/24h.合理治疗方案如下：高渗(3%)盐水250ml应缓慢静脉滴注,然后在10小时后测血清钠,如测定值仍然太低,可再予相同剂量,维持血清钠升高＜10mEq/24h. 　　同时有ECF容量扩张病人(包括SIADH),给予袢利尿剂如速尿,结合应用等渗盐水加氯化钾补充利尿剂诱导的钾丢失.在高血容量低钠血症对利尿剂无反应,为了控制ECF容量,间歇性或连续血透可能是必要的,而低钠血症用静脉高渗盐水矫正. 　　继过快矫正低钠血症后最重要的神经后遗症是中心性桥脑髓鞘破坏(中心基底桥脑脱髓鞘病变).脱髓鞘同样可影响中枢其他部分.四肢麻痹和下面部和舌无力可在数天至数周内出现.病损可向背累及感觉通道,使病人有紧闭综合征(alocked-insyndrome)(醒和感知状态,因为病人全身运动麻痹,不能进行交流,除非暗示性眼球运动).损伤常常是永久性,全身并发症可以出现.假如钠替代太快(如大容量正常盐水给灼伤病人),用低张液诱导低钠血症有时可缓解中心性桥脑髓鞘破坏的发展. 高钠血症 　　由于相对性水缺乏(和溶质比)引起血浆钠浓度升高＞145mEq/L. 　　新生儿高钠血症在第260节"新生儿代谢问题"中讨论. 发生率,发病机制和病因学 　　高钠血症较低钠血症少见,在急性监护入院病人中占＜1%.然而成人中高钠血症是其中最严重的电解质紊乱疾病,已报告死亡率介于40%~60%.因为钠是ECF渗透压主要决定簇,高钠血症意味着ECF高渗透压.ECF相对高张于ICF导致细胞内水向细胞外运动,直至细胞内张力增加达ECF张力.增高BUN同样可导致ECF高渗透压,但BUN可自由透过细胞膜,不会引起细胞内水向细胞外运动或引起伴随症状.当体内丢水无足够补充,一般出现高钠血症.水可以单独丢失或与钠一起丢失.因此高钠血症可有ECF容量丢失,正常容量和容量过负荷.不管容量状态如何,高血钠意味着口渴机制损害或不能获得水.原发疾病严重导致不能饮水与部分高钠血症的高死亡率有关.高钠血症的常见原因列 　　高钠血症伴容量丢失发生在钠丢失伴有相对多体内水丢失.常见肾外原因包括这些引起低钠血症和容量丢失原因的大多数.低钠血症或高钠血症可以发生严重容量丢失,取决于相对的量盐和水丢失和求诊前饮水量. 　　高钠血症和容量丢失的肾脏原因包括袢利尿剂治疗.袢利尿剂抑制肾单位浓缩段钠重吸收,并可增加水清除.渗透性利尿同样可导致肾浓缩能力损害,因为高张物质存在肾单位远端管腔.甘油,甘露醇,偶尔尿素可引起渗透性利尿导致高钠血症.多半由于渗透性利尿高钠血症的最常见原因是高血糖,发生在伴有糖尿病非酮症高血糖高渗性昏迷.因为葡萄糖缺乏胰岛素时不能进入细胞内,高血糖进一步使细胞内脱水.由于水进入ECF(见上文渗透浓度),假性地降低血浆钠使高渗透程度可以不清楚.因有肾脏病,如慢性肾功能不全,亦可阻止最大尿液浓缩,倾向高钠血症. 　　当单纯水缺乏,会发生无钠平衡障碍的高钠血症.肾外原因丢水,如多汗致使失钠,但因为汗是低张,高钠血症可以出现在明显低血容量前.单纯失水亦可发在中枢性尿崩症或肾性尿崩症(DI). 　　垂体性DI是由于垂体后叶缺乏产生或释放ADH.如在尿崩症中,中枢性DI病人,典型地是不能排泄浓缩尿.因为口渴机制完好,尿崩症的严重高钠血症只有限制饮水才能发展.中枢性DI浓缩功能缺陷经典上是对外源性ADH有反应(如血管加压素,1-去氨-8-D精氨酸加压素和其他--后叶垂体疾病). 　　肾性DI,尽管有足够循环中ADH仍可导致尿浓缩能力缺陷.同中枢性DI一样,肾性DI不能适当浓缩尿液.由于病人能获得水,口渴能防止严重高钠血症,但不像中枢性DI,对外源性ADH无反 　　原发性高钠血症或原发性口渴减退偶尔可发生在脑损伤儿童和慢性病老年病人.损害口渴机制和渗透性激发ADH释放为特征.非渗透性释放ADH似乎完好,这些病人血容量一般正常. 　　高钠血症同样伴有容量过负荷.一般高钠血症是总体钠摄入增加而水摄入相对少的结果,如乳酸酸中毒或心肺复苏过程中补充过多NaHCO3 就是一个例子.高钠血症同样可以由于给高渗盐水或过量食物而引起. 　　高钠血症尤其常见是老年人.原因包括获得水困难,损害口渴,损害肾浓缩能力(由于利尿剂,或随着年龄肾单位减少或其他肾脏病)和增加非显性丢失.老年人ADH对渗透性刺激释放增加,而对容量和压力变化反应释放减弱.而且有些老年病人损害血管紧张素Ⅱ产生,这可能直接损害口渴,ADH释放和肾浓缩能力.老年人高钠血症特别常见于手术后病人和接受鼻饲饮食,肠道外营养或其他高渗溶液者. 症状和体征 　　高钠血症的主要症状是口渴.有意识高钠血症病人缺乏口渴提示损害口渴机制.说话困难病人不能表达口渴并获得水.高钠血症的主要体征是由于脑细胞皱缩引起CNS功能紊乱.结果出现意识不清,神经肌肉兴奋性增加,癫痫或昏迷.皮层下脑血管损伤或蛛网膜下腔出血和静脉栓塞是严重高钠血症死亡病人死后的常见发现. 　　实验证明,对慢性高钠血症的反应,CNS细胞内液渗透性物质增加.因此,脑细胞脱水程度和CNS症状在慢性高钠血症较急性高钠血症轻. 　　当高钠血症发生伴有钠平衡障碍,典型的容量丢失和过负荷症状可以出现(见上文ECF容量减少和ECF容量扩张).肾脏浓缩缺陷病人,特征性排泄大容量低张尿.当肾外丢失,失水方式常常明显(如呕吐,腹泻,过度出汗)和尿钠浓度低. 诊断 　　禁饮试验可以鉴别其中若干种多尿状态.因为可引起高渗危险,所以该试验只能在对电解质浓度,血和尿渗透压以及容量状态的严密监测下进行.限制摄入水直至病人体重减少3%~5%或每小时连续3次收集尿渗透压差别在10%以内.必须当心避免过度脱水.当达到最大尿渗透压后,皮下注射加压素水剂5u,1小时后测尿渗透压.正常禁饮试验反应尿渗压＞800mOsm/L,用加压素后尿渗透压很少或不进一步增加. 　　完全性中枢性DI,尿最大渗透压＜300mOsm/L,用血管加压素后尿渗透压明显增加.部分性中枢性DI,禁饮试验尿渗透压介于300~800mOsm/L,用加压素后,尿渗透压预计可增加＞10%.在肾性DI,禁饮产生最大尿渗透压介于300~500mOsm/L,对血管加压素反应甚小.同样,肾性DI在禁饮后血浆ADH水平十分高(＞5pg/ml).原发性烦渴对禁饮和ADH有类似反应,因为肾髓质浓度梯度减退.这些病人禁饮后血浆ADH抑制(＜5pg/ml)而可与肾性尿崩症区别. 预后 　　急性高钠血症死亡率大于慢性高钠血症.因为CNS高渗透压和严重原发疾病必然导致对口渴无反应,高钠血症死亡率一般仍然高. 治疗 　　补充水是治疗的主要目的.如神志清楚无明显胃肠道功能紊乱病人,口服水有效.因持续呕吐或精神状态变化不能饮水病人,最好进行静脉补液.虽然大部分病人可以给予5%葡萄糖水,但太快补液可以产生尿糖,因而增加无盐水的排泄,增加高张.如果容量障碍严重足以产生休克,在给予低张盐水或游离水矫正高钠血症前,需用0.9%盐水和胶体增加容量.如高钠血症时间＜24小时,应在24小时内得以矫正.如高钠血症慢性或不知道持续时间,矫正应大于48小时,血浆渗透压降低速率每小时不应＞2mOsm/L,以避免由于过多脑溶质引起脑水肿.必需替代缺水量可根据以下公式估计： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　游离水缺乏＝TBWX[(血浆Na/140)-1] 　　TBW＝LXkg体重X0.6；血浆Na以mEq/L计.这一公式假设恒定总体钠量.在总体钠含量丢失病人(如容量丢失),游离水丢失大于公式中所估计量. 　　低钠血症和容量过负荷病人(总体钠含量过多),可用袢利尿剂,除了原有水的缺失,还有尿丢失用5%D/W补充.根据血钾浓度,应补充氯化钾. 　　中枢性DI,用ADH矫正肾脏丢水.ADH给药途径和类型根据高钠血症的严重度和病人临床情况而定.当高钠血症呈中度,病人清醒,用去氨加压素(1-去氨-8-D精氨酸加压素)10~20μl,每12~24小时鼻内使用.水剂加压素少用,因其有潜在的副反应,如介导V1受体冠状动脉痉挛,然而短作用水剂垂体加压素可能有好处,允许较好控制并减少严重病人血浆钠,尤其是水缺乏严重时.用血管加压素和其他药物(氯磺丙脲)长期治疗中枢性D 　　获得性肾性DI,最好的治疗方法是去除病因.应该矫正低钾和高钙血症；锂,去甲金霉素和ADH无反应的其他可能原因应该终止.偶尔中断锂不能迅速去除肾性DI.阿米洛尔显示降低某些由于锂诱导肾性DI隐性多尿.噻嗪利尿剂结合中等钠限制同样有效.除了利尿剂,NSAID有帮助,特别是对于先天性尿崩症. 　　高钠血症和低容量病人,尤其是糖尿病非酮酸中毒昏迷,可用0.45%盐水补充钠和游离水,当严重酸中毒(pH＜7.20)存在,用低张NaHCO3 溶液取代0.45%盐水.糖尿病高渗病人通常对小剂量胰岛素有反应.正规胰岛素应静脉给予或肌内注射,以便在治疗最初数小时内血糖降至＜250mg/dl(13.88mmol/L).治疗过程应频繁监测血糖水平,避免血糖降低过快或低血糖.需要高剂量胰岛素治疗糖尿病酮酸中毒,但对高渗性非酮酸中毒昏迷通常不必要,实际上可能有害,因为可伴有血浆葡萄糖降低太快和脑水肿.