约80%嗜铬细胞瘤见于肾上腺髓质,但同样可见于来自神经脊细胞的其他组织(见下文病理学).肾上腺髓质肿瘤两性相等,双侧10%(儿童20%),通常良性(95%).肾上腺外肿瘤恶性多见(30%).虽然嗜铬细胞瘤可见于任何年龄,但最大发生率介于20~50岁.
病理学
嗜铬细胞瘤大小不同,但平均直径仅5~6cm,通常重量50~200g,但数千克已见报道.罕见有大到足以扪及或引起压迫或梗阻的症状.肿瘤通常包膜完整,显微镜下细胞形态似恶性.这些细胞有许多怪异外形伴有致密,大或多核.不管组织学形态如何,假如肿瘤未侵犯包膜或转移,可以看作为良性.除了肾上腺,肿瘤可见于腹膜后沿着主动脉旁交感神经链的嗜铬组织,颈动脉体,楚克坎德尔体(Zuckerkandl,位于主动脉分叉),肠胃-泌尿系统,脑,心包和皮样囊肿里.
嗜铬细胞瘤是家族性多内分泌肿瘤---ⅡA型(赛普尔综合征)组成部分,可伴有甲状腺髓样癌和甲状旁腺腺瘤.Ⅲ型综合征已有描述,包括嗜铬细胞瘤,粘膜(口腔和眼)神经瘤和甲状腺髓样癌.与多发性神经纤维瘤(vonRecklinghausen病)明显伴随(10%),可以发现血管瘤,如在vonHippel-Lindau病中一样.
症状和体征
最突出表现是高血压,可以是阵发性(45%),或持续性(50%)和罕见缺乏高血压(5%).约1/1000高血压病人是嗜铬细胞瘤.高血压是由于分泌一种或一种以上儿茶酚胺激素或前体：正肾上腺素,肾上腺素,多巴胺或多巴.常见的症状和体征是心动过速,多汗,体位性低血压,呼吸加速,潮红,冷和湿冷皮肤,严重头痛,心绞痛,心悸,恶心,呕吐,上腹部疼痛,视力障碍,气急,感觉异常,便秘和频临死亡感.可因扪及肿瘤,体位改变,腹部压迫或按摩,诱导麻醉,情绪伤害,β-阻滞剂等促发阵发性发作,如肿瘤在膀胱可因排尿而诱发.
体检,除常见高血压外,一般正常,除非在发作期间.视网膜病和心脏扩大的严重性常常少于高血压可预见的程度.
诊断
肾上腺素和正肾上腺素的主要代谢产物是间甲肾上腺素,香草扁桃酸(VMA)和高香草酸.正常人尿中这些代谢产物排泄甚少.24小时尿正常值如下：游离肾上腺素和正肾上腺素＜100μg(＜582nmol),总间甲肾上腺素＜1.3mg(＜7.1μmol),香草扁桃酸(VMA)＜10mg(＜50μmol)和高香草酸(HVA)＜15mg(＜82.4μmol).嗜铬细胞瘤和神经母细胞瘤尿中肾上腺素,正肾上腺素及其代谢产物排泄呈间歇性增加,然而,昏迷,脱水,极度应激状态,接受萝芙木碱,甲基多巴,儿茶酚胺治疗病人以及进食大量含有香草食物,这些化合物同样增加,尤其存在肾功能不全时.所有这些化合物可以在同一尿标本中测定.
香草扁桃酸(VMA)和间甲肾上腺素测定依赖转换成香草醛,抽提香草醛进入甲苯,最后用分光光谱仪在360mμ处测定香草醛.儿茶酚胺(主要是肾上腺素和正肾上腺素)抽提后吸附在钒土凝胶上用荧光计测定.由于肾上腺素样药物,抗高血压药(甲基多巴)和其他产生荧光药物(如四环素和奎宁)干扰,对异常结果评估时必须加以考虑.高效液相色层技术尽管通常作为研究工具,但像放射酶法一样,同样已用于临床.
血浆儿茶酚胺水平通常无价值,除非血标本采集在发作期或用药以后,如升血糖素可以激发儿茶酚胺释放,或可乐定可降低正常人儿茶酚胺水平(见下文).
这些病人由于处在功能亢进状态,尽管正常甲状腺,但可以表现出甲状腺功能亢进.血容量缩小,可以有假性高血红蛋白和血球压积水平.高血糖,尿糖或明显糖尿病可以出现伴有高游离脂肪酸和甘油.血浆胰岛素水平和血糖比相对低.切除嗜铬细胞瘤后可以出现低血糖,尤其是病人用口服降糖药治疗时.
激发试验 用组织胺或酪氨可有意外,不应采用.升血糖素(0.5~1mg,2分钟内快速静脉给予)会激发正常血压嗜铬细胞瘤病人血压上升＞35/25mmHg.必须备有苄胺唑啉去终止可能发生的高血压危象.
假如嗜铬细胞瘤病人有高血压,苄胺唑啉5mg静脉给予2分钟内可使血压下降＞35/25mmHg.假阳性见于尿毒症,卒中,恶性高血压和服用某些药物病人,包括利尿剂,多半是由于降低了血容量；吩噻嗪,大多由于阻滞了儿茶酚胺再吸取；吩噻嗪亦可致高血压危象.已研制出这一试验的改良法,利用儿茶酚胺阻滞胰岛素分泌.苄胺唑啉注射前30分钟开始静脉滴注10%葡萄糖水(2ml/min).注射前采血标本2份测定血糖和胰岛素,注射苄胺唑啉后,每隔30秒测血压,共3分钟,重新抽取血标本.如血压下降≥35/25mmHg,血糖降低＞18mg/dl(71mmol/L)或胰岛素升高＞13μu/ml(＞90pmol/L),则有嗜铬细胞瘤存在.
口服可乐定试验已有论述.终止所有作用于交感神经系统的药物48小时,给予病人可乐定0.3mg,在用药前和用药后3小时测定血浆儿茶酚胺.正常反应是血浆正肾上腺素值降至正常[＜400pg/ml(＜2364pmol/L)],至少降低基础值的40%.嗜铬细胞瘤维持高值.
X线肿瘤定位应限定胸腹多个视象.可用CT和MRI,用或不用造影剂.阳离子束分层摄片亦成功使用.假如前述技术不能提供,可采用静脉肾盂造影加肾周分层摄片.静脉造影,主动脉造影和腹膜后造影是反指证,因为可诱发严重和致命的阵发性发作.腔静脉插管重复血浆儿茶酚胺测定作肿瘤水平定位已获成功,但同样有潜在危险.最近,放射性药物结合核影像技术作肿瘤定位.131I-间碘苄胍(MIBG)是研究得最多的化合物,0.5mCi静脉给予第1,2,3天作扫描.正常肾上腺罕见浓集这些同位素,约90%嗜铬细胞瘤有浓集.
治疗
外科肿瘤切除是首选治疗.通常可能需等病人恢复到最适健康状态再进行手术,可结合应用α和β-阻滞剂(苯氧苄胺40~60mg/d和心得安30~60mg/d分次口服).术前和术中的高血压危象可滴注樟磺咪芬或硝普钠.当用肾上腺能阻滞剂,应首先采用α-阻滞剂.当可疑或证明有双侧肿瘤术前,术中应给予足够量氢化可的松(100mg静脉每日2次给予),避免糖皮质激素不足.
甲基酪氨酸可以单独或与α-阻滞剂(苯氧苄胺)结合应用；甲基酪氨酸最理想的有效剂量是1~4g/d,分次口服,术前至少服用5~7天.柳胺苄心定(有阻滞α和β-肾上腺能特性),开始剂量200mg/d分次口服.罕见有柳胺苄心定可加重嗜铬细胞瘤高血压.
即使肿瘤已定位在肾区,外科医生亦应采用前腹切口,这样可以寻找可能存在的另外的嗜铬细胞瘤.血压必须经动脉插管持续监察,中心静脉压亦必须持续测量,以避免血容量下降.麻醉诱导应用非致心律紊乱药物,如硫巴比土酸盐,用恩氟烷作持续麻醉.术中用苄胺唑啉1~5mg直接推注或硝普钠滴注(每小时2~4μg/kg一般足够)控制阵发性高血压,快速心律紊乱用心得安0.5~2mg静脉给予,室性异位节律用利多卡因50~100mg静脉快速推注,继而2~4mg/min静脉滴注.假如需要肌肉松弛,泮库溴铵为首选,此药不释放组织胺.术前免用阿托品.肿瘤切除前应输血1~2单位(500~1000ml),此为估计大概手术失血量.如术前血压控制良好,主张高钠饮食增加血容量.任何时间低血压出现,应开始滴注去甲肾上腺素4~12mg/L,有些病人的低血压对去甲肾上腺素反应差,加用氢化可的松100mg静脉给予可能有益.
恶性嗜铬细胞瘤应该用α和β-阻滞剂和甲基酪氨酸治疗.后者可抑制酪氨酸羟化酶,这是儿茶酚胺合成第一步变化,因此VMA水平和血压下降.即使肿瘤持续生长,最后死亡,但血压可以得到控制.环磷酰胺,长春新碱,甲氮咪胺联合应用是转移的最佳治疗.131I-间碘苄胍(131I-MIBG)已用于大的转移治疗.放疗可以减轻骨痛,但一般无效.