以往30年来总发病率无明显变化.男性二倍于女性.但起病的中位数年龄从抗生素前的35岁左右增至目前的50岁以上.且随着静脉注射毒品以及诊断和治疗操作需要静脉途径,右侧心内膜炎的发生率较前增加.心脏手术和其他有创性技术的应用导致院内发生感染性心内膜炎增多.占10%~15%.
分类和病因学
亚急性细菌性心内膜炎(SBE)通常由链球菌属感染引起(主要是草绿色链球菌,微需氧和厌氧链球菌,D组非肠球菌和肠球菌),较少见的为金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌以及嗜血葡萄球菌.SBE常发生于有病变的瓣膜,在牙龈,胃肠道,泌尿生殖道的感染引起无症状的菌血症后发病.
急性细菌性心内膜炎(ABE)通常由金黄色葡萄球菌,溶血性链球菌,肺炎球菌或淋球菌引起,也可由毒性较小的微生物引起.ABE可发生于正常瓣膜.
移植人工瓣膜的心内膜炎(PVE)人工瓣膜置换后1年内发生率为2%~3%,此后每年0.5%.主动脉瓣置换后发生PVE较二尖瓣更常见,猪瓣(异种移植)最少(即生物瓣较机械瓣少见).早期感染(术后不到2月)主要由手术时带入耐抗生素的微生物引起,如表皮葡萄球菌,类白喉杆菌,大肠杆菌,白色念珠菌和曲霉菌属.后期感染主要是手术时为毒力低的微生物污染或短暂的无症状的菌血症引起,最常见的是链球菌属,表皮葡萄球菌,类白喉杆菌和合成培养基不易生长的革兰氏阴性细菌---如嗜血杆菌属,放线菌属和人心杆菌属(Car-diobacterium hominis).表皮葡萄球菌可为早期或晚期致病原.
右侧心内膜炎累及三尖瓣,较少累及肺动脉瓣和肺动脉,可由静脉注射违禁药物或中心静脉插管引起,使微生物容易进入,并可损伤心内膜.微生物可来自皮肤,如金黄色葡萄球菌,念珠菌属或大肠杆菌.
病理学
在心脏和血管内可供微生物停留而形成病灶的部位为无菌性纤维-血小板赘生物.这些赘生物是由受损的内皮细胞释放组织因子形成的.赘生物上形成菌落的微生物为一层纤维和血小板所覆盖,使中性白细胞,免疫球蛋白和补体不能接近,从而使病原体能对抗宿主的防御能力.
感染性心内膜炎多数发生于左侧,累及瓣膜的发生率依次为二尖瓣,主动脉瓣,三尖瓣和肺动脉瓣.先天性缺陷和风湿性瓣膜疾患为主要的易患因素,随后是二叶式或钙化的主动脉瓣,左房室瓣脱垂,肥厚性主动脉瓣下狭窄及人工移植瓣膜.附壁血栓,动静脉瘘,室间隔缺损以及动脉导管未闭亦可被感染,用抗菌药物治疗后,赘生物上有血管内皮形成使感染愈合.
死亡通常是由于所属心脏疾患的恶化或急性瓣膜功能障碍引起心力衰竭；赘生物脱落到生命器官引起梗塞；真菌性动脉瘤破裂；ABE时感染性休克；肾功能衰竭；或心脏手术的并发症.
症状和体征
SBE起病隐匿或类似其他全身性疾病.病人有低热(＜39℃),盗汗,疲乏,欠安,体重减轻和瓣膜关闭不全.也可发生寒战和关节疼痛.发生栓塞可致脑卒中,心肌梗死,胁痛和血尿,腹痛或急性肢体动脉供血不足.体检可正常或示慢性病容如面色苍白,发热,原先存在的杂音发生变化或出现新的反流性心脏瓣膜杂音,心动过速,躯体上部皮肤,结合膜,粘膜,肢体远端出现瘀点,指尖可有疼痛的红色皮下结节(Osler结节),指甲下可有条纹状出血,视网膜出血病灶表现为圆形或卵圆形的出血灶中心具白色小点称Roth点.感染时间长久者,可出现脾脏肿大,杵状指(趾).
血尿和蛋白尿可由栓塞性肾梗塞或因免疫复合物沉积引起弥漫性肾小球肾炎引起.35%病人累及中枢神经系统,有短暂性脑缺血(TIA),脑脓肿引起中毒性脑病以及真菌性动脉瘤破裂引起蛛网膜下出血.
在ABE,症状与体征与SBE相似,但病程更快.ABE有不同程度的高热,中毒表现,快速的瓣膜损坏,瓣环脓肿,感染性栓塞,明显的感染原和败血症性休克.可发生化脓性脑膜炎.
PVE常导致瓣环脓肿,阻塞性赘生物,心肌脓肿.真菌性动脉瘤表现为瓣膜阻塞,裂开和心脏传导障碍,以及SBE或ABE的常见症状.
右侧心内膜炎的特征为化脓性静脉炎,发热,胸膜炎,咯血,脓毒性肺梗塞以及三尖瓣反流.
诊断
因为症状和体征为非特异性,故变化多端,且可为隐匿性,诊断需要有高度警惕性；凡有心脏瓣膜病史,新近有介入性医疗措施或齿科操作和毒品成瘾者为高危病人.发热和心脏杂音为最肯定的发现；虽然≤15%病人起病时可能无发热或心脏杂音,但最终几乎两者均会出现.凡有菌血症的病人,已知病原体为感染性心内膜炎的常见原因者,应反复检查有无新的瓣膜杂音和栓塞的体征.任何病人有可疑败血症,特别是有发热和杂音,必须尽快作血培养.
由于血管内感染有持续菌血症,24小时内需作3~5次血培养(每次20~30ml血)以分离出病原体.鉴定病原体以及其对抗菌药物的敏感度对治疗是至关重要的.血培养对某些病原菌可能需要3~4周.另一些病原体(如曲霉菌属)可能不生长,而另一些需要血清学诊断,如伯纳特立克次体(Coxiella burnetii),鹦鹉热衣原体(Chlamydia psittaci),Barcella sp,Rochalimaea.有些需要特殊的培养基如肺炎军团菌(Legionella pneumophila).
除了血培养阳性,无特殊的实验室检查.血培养阴性可能因为以前使用抗菌治疗而被抑制；感染的病原体对常规的实验室培养基不生长,或由于其他诊断,如非感染性心内膜炎,心房粘液瘤伴栓塞现象或一种血管炎.
经胸二维超声心动图可检出50%的心内膜炎病人.经食道超声心动图90%的病人可检出赘生物,包括血培养阴性者,且可检查心肌脓肿.在确定有感染的病人,可有正细胞性正血色素性贫血,血沉增快,中性细胞增多,免疫球蛋白增加,循环的血液中有免疫复合物,类风湿因子常阳性.
预后
感染性心内膜炎不治疗总是致死的.如经治疗,死亡率取决于病人年龄和状态,治疗前感染时间长短,所属疾病的严重性,感染部位和微生物对抗菌治疗的敏感性和并发症.右侧心内膜炎对抗菌治疗常有效,预后较左侧心内膜炎为佳.绿色链球菌引起的心内膜炎如无大并发症死亡率预期不超过10%,而瓣膜移植术后曲霉菌心内膜炎死亡率为100%.心脏手术纠正急性瓣膜关闭不全,去除感染的异物(人工瓣膜)和清除顽固的感染灶可显著地增加存活率.
心力衰竭,高龄,主动脉瓣或多瓣膜受累,巨大赘生物,多种微生物的菌血症,对抗菌药有抗药性,最初的治疗延误,人工移植瓣膜感染,真菌性动脉瘤,瓣环脓肿以及重要器官的栓塞事件等预后均恶劣.心脏手术后发生感染性心内膜炎,早期出现者较后期出现者死亡率高.并发霉菌性心内膜炎者死亡率亦高.
预防
虽然用抗菌药预防心内膜炎其有效性尚未证实,大部分医生建议感染性心内膜炎易感患者在进行有菌血症的操作前应用抗菌素以防感染性心内膜炎
心内膜炎的高危病人为曾做过移植瓣膜(生物瓣,同种移植物),以往有心内膜炎史者,复杂的发绀型先心病或体肺短路或动脉导管未闭.中度危险的病人为其他先天性心脏异常,后天性瓣膜关闭不全,肥厚型心肌病,二尖瓣脱垂有杂音和增厚的瓣叶.当前美国心脏病杂志对
在心脏瓣膜手术期间对金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的预防包括麻醉开始时头孢唑啉2g静脉输注以后2g静脉输注每8小时1次共3~6次.如术后有抗头孢唑啉微生物感染则需用其他抗微生物药物.
治疗
成功的治疗需要有效抗生素达到高血清浓度以及机械性并发症和耐药致病菌病灶的手术处理.
抗生素治疗 青霉素易感的链球菌(青霉素GMIC≤0.1μg/ml)包括草绿色链球菌,微需氧和厌氧链球菌以及非肠球菌性D组链球菌.青霉素G每天1200万~1800万μ静脉输注或4小时1次,分次注射以及普鲁卡因青霉素G120万肌内注射,每6小时1次或每12小时1次疗程4周有同等效果.同时应用庆大霉素1mg/kg肌内注射(可高达80mg)每8小时1次疗程可缩短到2周.对青霉素有变应性反应(allergic)的病人,只要以往无青霉素过敏(anaphylais)可小心应用头孢三嗪(ceftriazone)或万古霉素.头孢三嗪经插管每天2g静脉输注共4周,对门诊病人方便有效.口服治疗不可靠,若无血清浓度的密切监察以保证有足够的胃肠道吸收,则不能应用.
耐青霉素链球菌(青霉素GMIC＞0.1μg/ml)包括肠球菌及其他一些链球菌株.如对培养条件要求高而需要加吡多醛的草绿色链球菌,对青霉素G也相对耐药.治疗这些细菌引起的心内膜炎,需要用青霉素或万古霉素联合氨基醣苷类药物.约40%肠球菌株对链霉素有耐药性,因此应用青霉素加庆大霉素.在院内感染肠球菌性心内膜炎庆大霉素耐药增加治疗难度.青霉素G每天1800万~3000万u静脉输注或氨苄青每天12g静脉持续输注或每4小时1次,联合庆大霉素1mg/kg静脉输注(肥胖病人可基于估计而不需精确测体重)每8小时1次,疗程4~6周.肠球菌感染的病人超过3个月伴有大的赘生物或移植瓣膜上有大的赘生物应治疗6周.病人对青霉素有过敏反应者需脱敏或治以万古霉素15mg/kg静脉输注(最高剂量1g)每12小时1次或庆大霉素.
肺炎球菌或A组链球菌心内膜炎应每天用青霉素G1000万~2000万u静脉输注4周.金黄色葡萄球菌性心内膜炎病人如该致病菌株不产生β-内酰胺酶(β-lactamase)应每天用青霉素G1500万~2400万u静脉输注,但95%菌株为耐青霉素的而需要用耐青霉素胺青霉素(苯唑青霉素或乙氧萘胺青霉素)2g静脉输注每4小时1次疗程4~6周.葡萄球菌株对耐青霉素酶的青霉素有耐药者对头孢菌素类药物亦有耐药性,虽然用常规药敏试验难以鉴出.耐苯唑青霉素或乙氧萘胺青霉素的葡萄球菌应治以万古霉素15mg/kg静脉输注每12小时1次,对青霉素有变态反应而致病菌对苯唑青霉素或乙氧萘胺青霉素敏感的只要无青霉素过敏史可小心地治以头孢唑啉(cefazolin)2g静脉输注每8小时1次,或用万古霉素.
因为表皮葡萄球菌性心内膜炎几乎都发生在移植瓣膜的病人,病人需要抗微生物药物和手术.青霉素易感或苯唑青霉素易感菌株应如上述金黄色葡萄球菌治疗,但需6~8周.苯唑青霉素或乙氧萘胺青霉素应联合利福平300mg口服每8小时1次和庆大霉素1mg/kg静脉输注每8小时1次.耐苯唑青霉素菌株应治以万古霉素15mg/kg静脉输注每12小时1次加庆大霉素1mg/kg静脉输注每8小时1次和利福平300mg口服每8小时1次,疗程6~8周.
嗜血杆菌属HACEK微生物(副流感嗜血杆菌,嗜泡沫嗜血杆菌,放线共生放线杆菌,人心杆菌,埃肯菌属,金氏菌属)引起的心内膜炎应治以头孢三嗪(ceftriaxone)每天2g静脉输注共4周或氨苄青霉素加庆大霉素4周,剂量与肠球菌感染同.大肠杆菌感染常对抗微生物药物耐药,应用已证明敏感的内酰胺抗微生物药物加一种氨基糖苷,治疗4周以上.
心脏瓣膜手术 心脏瓣膜手术对去除内科不能控制的感染灶常是需要的,包括清创术和瓣膜置换术,特别是瓣膜置换术后早期开始的心内膜炎.外科手术的时机需要有经验者临床判断.如可手术纠正的病变引起的心衰在加重(特别是致病菌为金黄色葡萄球菌,革兰氏阴性杆菌或真菌),需急症手术,但术后24~72小时应给予最佳的抗生素治疗.功后1年内,还可发生无菌性栓塞和瓣膜破裂.复发通常在治疗停止后4周内；再次用抗生素治疗可能有效,但亦可能需要手术.如病人无人工瓣膜,停止药物治疗6周以后再次出现感染性心内膜炎通常是新发生的感染而非复发.