三尖瓣反流(三尖瓣关闭不全)

　　血液从右心室经关闭不全的三尖瓣反流入右房.

　　三尖瓣反流(TR)通常继发于右心室扩张和由于严重肺高压或右室流出道梗阻引起右心室高压.单扩张(如大的房间隔缺损)或单高压(如严重肺动脉狭窄)不产生TR.更罕见的,它可继发于感染性心内膜炎,特别是静注成瘾毒品,右室梗塞的乳头肌功能不全,或使用芬氟拉明(fenfluramine).TR偶尔为原发性,即由于三尖瓣裂缺(即心内膜垫缺损),钝器挫伤,Ebstein畸形(即变形的三尖瓣下移到右室),或类癌病人其瓣膜可能固定于半开放位置.更为罕见的,TR是由于粘液样变性,引起脱垂,往往同时有二尖瓣脱垂.成功的二尖瓣换瓣术后原先无或轻度三尖瓣反流者,可出现中至重度三尖瓣反流,二尖瓣血流增加使潜在的三尖瓣反流暴露出来(此种可能性很少---译者注).

症状,体征和诊断

　　除了低排量症状如疲乏,皮肤冷,呼吸困难,水肿外,严重TR唯一特异的症状为颈部搏动感,这是由于从右室压力传递的高颈静脉反流波引起的.由于肝脏充血可引起右上腹不适.当右房增大,心房颤动和心房扑动常见,这将进一步减少心排量,且可突然诱发严重心力衰竭.

　　颈静脉波可有各种程度的V波或Y倾斜,取决于TR的程度.与V波同步,肝脏有不同程度的收缩期搏动.

　　TR显著时,在右颈静脉常有收缩期杂音和震颤.如TR轻度,继发于肺高压,可听到全收缩期高调的TR杂音.如TR明显,且是原发性的,则杂音频率中等.杂音在吸气时增强(Carvallo征).通常在靠近胸骨的第4第5肋间或上腹部最清楚.但如果右室侵占了原心尖部,杂音最响在心尖部,如TR继发于肺气肿引起的肺心,杂音可在肝游离缘上闻及.

　　ECG可示不同程度的右室负荷过重表现,依赖于TR的严重性,以及是否继发于肺高压.可有高尖的P波和V1 导联呈QR型.这是右房增大负荷过重和右室肥厚的典型表现.

　　X线示上腔静脉增宽,右房增大(使心影向右增大)和右室增大(心影向左增大).侧位胸片亦可示右室增大.

　　超声心动图示右房右室内径增大.多普勒和二维超声心动图可证实此诊断.心导管和血管造影可直接证实TR并测定右室压力,可确定TR为原发或继发

　　即使病人有严重TR仍可耐受多年.在海洛因成瘾者由于感染性心内膜炎,三尖瓣常需切除.如TR是由于心力衰竭,用内外科治疗心衰的病因可减少反流量.如TR继发于左心瓣膜病变(如MS)的肺高压和右心室高压,经手术治疗左心瓣膜病变可获好转.在二尖瓣手术时,可同时用瓣环成形术纠治TR,以防止术后死于低心排血量.

三尖瓣狭窄

　　三尖瓣狭窄阻碍血液从右房流向右室.

　　三尖瓣狭窄(TS)几乎都是风湿性的且几乎总是伴有明显的MS,偶尔TS为主要的.罕见的原因为系统性红斑狼疮,类癌和右房粘液瘤.更为罕见是先天性的或因肿瘤,原发性肉瘤浸润,转移瘤或局限性缩窄性心包炎从外部压迫三尖瓣环而引起.右房肥厚扩张,而右室充盈不足,且腔小.

症状和体征

　　三尖瓣狭窄病人除了有颈静脉巨大A波引起颈部震动样不适外,主要的症状是由于低心排出量引起的疲乏,皮肤冷,肝脏肿大引起右上腹不适.

　　如心律正常,有不同程度的巨大颈静脉波.如有心房颤动,颈静脉搏动中V波显著.在窦性心律时,胸骨左缘第4肋间或上腹部可闻及收缩期前杂音,吸气时增强.但不像MS,杂音在第一心音前无渐增现象,且在舒张中期滚筒样杂音很轻或听不到,除非病人有心房颤动.

诊断和治疗

　　ECG下壁导联和V1 示高尖P波,为右房负荷过重的表现,X线胸片示扩大的右房和上腔静脉.超声心动图示右房增大和三尖瓣的EF斜率减慢,反映右室充盈减慢.心导管可显示跨三尖瓣舒张期压力阶差

　　TS很少严重到需要做瓣膜交界处分离术.