对意识丧失或虚脱的病人,必须立即判断其呼吸和循环状态.快速,有效,适当的心肺复苏(CPR)直接关系到神经系统的成功恢复.紧急系统的检查以保证从认识心脏停搏到治疗只几秒钟时间,组织缺氧＞4~6分可致不可逆的脑损害或死亡,然而基于年龄,停搏的原因和临床情况,预后有很大差别.成功的CPR依赖于及早给予基础生命支持(BLS),即刻认识和处理VF,以及进一步使气道通畅和节律控制.
CPR必须持续到心肺功能稳定,或病人已宣布死亡,或复苏不能继续(抢救者精力耗竭).在深低温或长时间浸在冷水中的病人,CPR应继续到整个身体(中心)复暖.因为有些病人需CPR3小时之久才能恢复.
美国心脏病协会将CPR的治疗准则分为一期措施和二期措施.
一期措施
在拍,摇动和呼喊确定病人无反应后,抢救者需请人帮助,记录心跳停止的确切时间,将病人平放于硬质的平面上.然后快速进行BLS随之以容易记忆的ABC操作法.其次,如有去颤器立即去颤(D)以纠治VF或无脉搏的VT.
如心脏停搏的确切时间不清楚,除非病人是处于不可治疾病的终末期,应作善意的怀疑.一旦开始BLS,医生应决定何时结束.如果病人出现深度意识丧失,或缺乏自主呼吸,循环和脑干反射提示复苏已不可能则医生终止治疗,宣告病人死亡.这意味着病人对标准BLS和加强心脏生命支持(ACLS)措施无效.虽然在复苏时有神经功能恢复的证据有利于日后脑的恢复,然而无此证据不是脑不能恢复的可靠指标.
气道通畅(airway opened)
对呼吸功能不全(费力,出噪声的呼吸)以及心脏呼吸骤停的病人,气道通畅(A)为BLS的首要措施,有时气道畅通后即重建自主呼吸(B)和有效循环(C).在此情况下,不需再作心脏挤压.
意识丧失的病人舌和颈部肌肉松弛导致气道阻塞,颈部前屈使之加重.头部后仰使颈前部肌肉伸展,将舌从咽后壁脱离而抬起.由于单独仰头不能充分开放气道,需采取进一步的措施.
仰头提颏法(head tilt-chin lift) 用一手将病人的头向后仰,置另一只手的手指于下颌骨缘下面,将颏部提向前(垂直向上)直至上下牙齿几乎合拢,但小心避免完全闭合口腔
仰头抬颈法(head tilt-neck tilt) 用一只手放在病人的前额,使头后仰,同时抬起颈部使颈部变直.以上两种方法均能快速使气道畅通.前法失败可用后法.
下颌挺伸法(mandibular jaw thrust) 如上述两种方法均失败或病人有自主呼吸,但呼吸时有噪音提示气道有不全梗阻时可用此法,以使舌和颈部组织进一步向前移,抢救人员站在或跪在病人的头侧,将肘支撑于病人平躺的平面上,双手放在病人面部两侧,用手指将下颌骨提向前.在病人有可疑颈椎损伤而累及呼吸时单用下颌挺伸法而不用仰头.这可维持颈椎在中间位置,也可与提颏法联合使用.
假牙应留在原处,因为去了假牙口对口呼吸时难以作到密闭,但如果上述使气道通畅的方法失败,假牙需要取出.
气道畅通后,观察病人胸部是否有起伏,倾听病人口腔的气流,感觉有无呼出的气体吹在面颊上,如气道已畅,无自主呼吸,应立即进行人工呼吸.
重建呼吸(breathing restored)
营救者呼吸 营救人员将一只手掌的根部放在病人前额处以保持其头部后仰,用拇指和食指轻捏鼻孔以防漏气.抢救者自己张开口,深吸气,将自己的口放在病人口上凑紧(tight seal),然后吹两次气(每次1~1.5秒)以帮助病人通气,但要避免胃内积气,通气是否有效可通过观察病人胸部的起伏以及倾听和感觉被动呼气情况来判断.呼气应有足够的时间(每次通气1~2秒).
口对鼻复苏.如果病人的口不能完全凑紧,或因病人肌肉痉挛,畸形或严重炎症使口腔不能张开,则需作口对鼻复苏.病人头部后仰与口对口呼吸相同,但营救者另一手应将病人下颌推向前,以使口腔闭合,再围绕病人的鼻孔凑紧,予以深呼吸.在被动呼气时,应让病人的口张开.
口和鼻联合复苏.用于婴儿和儿童口腔不能凑紧,营救者将口凑在病人的口和鼻上,按病人的大小吹进不同量的空气进入病人的肺部,一般说体型相当于≥8岁儿童,可用成人CPR方法.
环状软骨加压.如营救人员有经验,应连续进行直至气道由气管内插管控制.此技术是利用刚硬的气管软骨环以关闭食道.软骨环加压可减少人工呼吸时胃充气,并减少胃内容物反流吸入的危险.
如人工呼吸的快慢和幅度正确吸入的气体约含21%O2 和少量CO2 ,呼出的气体含16%~18%O2 ,和4%~5%CO2 ,足以维持病人O2 和CO2 接近正常水平.如营救者发生通气过度性碱中毒(表现为眩晕,麻木,耳鸣和麻痹),呼吸速率应减慢,每次呼吸的幅度减低.如人工通气量超过需要量,可使胃极度扩张随之以并发胃内容物吸入的危险.
Heimlich手法 在成人,如经通畅气道,人工呼吸后,营救者仍不见其肺扩张或胸部起伏,则气道可能仍然阻塞.营救者需将病人的位置重新放好,换一种仰头法,再口对口凑紧,重复人工呼吸,如气道阻塞持续,将病人翻动后再置于仰卧位,采用Heimlich手法(该手法猛推上腹部,在怀孕或极度肥胖病人,推胸部).
Heimlich手法是营救者骑跨坐于意识丧失病人两腿膝以上部位,置一手掌在上腹部剑突下(避免损伤胸腔组织和肝脏),手绝不能放在剑突或胸廓肋弓的部位.另一手放在第一只手上,有力地向上推压(注意：垂直向下推压可能损伤主动脉).需作胸部推压时,意志丧失的病人取仰卧位,营救者手置于胸骨上与心脏按压相似(见下文循环重建).用上述两种方法可能需6~10次推压以改变异物的部位.
儿童气道梗阻也应用Heimlich手法；对小儿,手法宜轻柔些,应跪在病人腿旁而不是骑跨.
婴儿＜1岁时,可将婴儿提起来,头向下,在背部轻拍4下,也可将婴儿的背部放在营救者的腿上,头低位,胸部推压4次.营救者亦可一手托婴儿颈部,另一手放在婴儿背后以支持婴儿.
手指盲法清除异物(blind finger smeeps) 在成人,在舌和下颌向前移后,营救者用食指沿其颊部经口腔,咽部将异物取出.注意不要将异物推入呼吸道.可能需要再次手指清扫和腹部推压以完全将异物取出或解除气道的阻塞.
手指盲法清除异物在儿童和婴儿不推荐使用,但如果阻塞物已能见到,应小心地取出.进行性低血氧症可松弛喉部肌肉；在第一次失败后,多次用手指清扫常能将喉以上的异物取出.
一旦气道阻塞解除 必须迅速实施CPR.如气道持续阻塞,必须作环甲软骨切开术.如病人有严重面部口腔创伤或颈部,咽部广泛炎症则需作气管切开以建立通气道.
最常见的错误是在作气道复苏时,对呼吸心跳停止的延迟诊断；建立完整气道的失败；立即建立BLS的延迟；以及通气不足(口和鼻周围封闭不紧,最初的两次呼吸未传出或呼出的气体压力不足以使胸廓移动).
重建循环
营救者用手将病人头部向后抬以开放气道时,用另一手轻轻按颈动脉搏动5~10秒(脉搏可能不规则,弱或快).如未能测到脉搏,营救者应立即开始同时进行胸外挤压和人工呼吸.为使心脏挤压有效,病人必须平置于硬质平面(如地板,手术台,床板).营救者用左手中指放在病人的胸骨和剑突的联接处,食指放在胸骨的下端,另一手掌放在胸骨上即食指的上方,然后开始挤压.营救者应在病人的上方,手臂伸直,以直接向下施以足够的压力于胸骨上(避免肋骨骨折).给成人作心脏挤压时,胸骨应压下4~5cm,手指可以伸开或合拢,但必须离开胸壁.加压时间与放松时间要相等.在放松时营救者的手仍应停留在胸骨上.挤压与放松应平稳,跳跃式或不规则的挤压会增加损伤的机会.
儿童＞1岁,＜8岁,作胸外心脏挤压时,用一只手掌放在胸骨下端,(不像成人那样低),深度2.5~3.8cm,频率80~100/分.
婴儿的心脏在胸腔的位置更高,且胸壁更柔顺(易弯),用食指和中指尖在胸骨中部挤压深度约1.3~2.5cm,频率100/分.
在进行复苏时,应定期监测CPR的效果.在开始作BLS后1分钟在第二位营救者到达后,以及每4~5分钟应按颈动脉搏动,以确定是否有自主循环恢复.理想的结果是,每一次胸外心脏按压可搏到一次脉搏；虽然心排出量仅正常的30%~40%,收缩期血压应＞80mmHg.瞳孔反应的恢复为脑部有足够循环和供氧的征象,瞳孔散大但有光反应可提示脑损害未发生但大脑供氧不够.但瞳孔持续散大并不证明有脑损害或死亡,因为大剂量的心脏活性药物,其他药物或老年人白内障可改变瞳孔的大小和反应.
在胸腔贯穿性损伤,心包填塞和开胸手术时心脏停跳,以及胸腔挤压伤后开胸作心脏挤压可能有效,但胸腔切开手术需要训练和经验,且仅在有可能使病情减轻的情况下进行.
并发症
肝撕裂为最严重(有时致死)的并发症.通常由于压迫胸骨的位置太低,故不能压迫剑突.曾有报道心肺复苏后脾延迟破裂,在用力推压腹部后亦有可能发生胃破裂(特别是胃胀气时).胃内容物反流后吸入是严重的并发症,可导致吸入性肺炎,后者可致死.
人工呼吸时胃过度胀气可采取措施避免,包括通气量要适当,在人工呼吸前,气道要完全通畅,以及早期气管内插管或经鼻作气管插管.如有明显胀气,应重新检查气道通畅情况,并避免人工呼吸时呼吸道压力过大.解除胃胀气需等待到有吸引器可用,因为可能发生胃内食物反流吸入.如明显的胃扩张已妨碍人工呼吸进行,用上述方法又不能减轻胃扩张,可让病人侧卧,然后挤压腹部,同时清理呼吸道.
如胸外挤压足以产生脉搏,有时不可避免发生肋软骨分离和肋骨骨折.胸外挤压造成骨折后,骨髓栓子可进入肺血管内,但没有导致死亡的明确资料.肺部损伤是罕见的,但肋骨骨折后可继发气胸.总之,在进行心肺复苏CPR时,要操作适当,防止损伤.
去颤
强烈的心前区重击可使VF或VT转为有功能的心律,相反它也可使正常的心律转为VF,VT或心脏停搏.故只能在无去颤器的情况下才作强烈的心前区重击.
最初的求助应立即取得去颤器.去颤的成功与否与时间有关,在心脏停搏后成功率每分钟下降2%~10%.立即电复律较其他治疗(即抗心律失常药物)对复苏更有效,自动体外去颤可以治疗VT或VF,不必由医生参与.
去颤的电极板涂上导电糊,或用生理盐水浸湿的纱布包住,电极板分别置于胸骨右缘第二肋间,和心尖部第五或第六肋间.首次用200J,如失败,第二次用200~300J.如VF持续,第三次用360J.三次电击应连续进行,其间不作CPR或药物治疗.每次电击后去颤电极板不必从胸壁移开,应立即充电.如第一次电击后监护的ECG中感到VF,病人应立即得到第二次电击.如看到不是VF,将电极板从胸壁移开,去颤器解除,脉搏可以摸到.如快速去颤失败,恢复BLS并用药物治疗(见下文).
特殊情况
触电.营救者必须肯定病人已脱离电源,以免触电,训练有素的营救员用非金属的抓钩或棍棒,能平安地移动病人,然后开始CPR.
溺水.抢救溺水时,人工呼吸可在浅水中开始.但病人不在水平位置,胸腔按压不能有效进行,将病人置于冲浪板或木筏上可能有助于抢救.
损伤.CPR可面临一些问题.颈椎损伤时气道通畅技术需要有所变动.面部受伤伴以口腔咽部出血或有碎屑在开始人工呼吸前需要清除气道.严重的面部受伤可能使口对口复苏不能进行,需要特殊的辅助设施或作气管插管.胸部创伤包括连枷胸或心肺穿透伤,可能存在类似的障碍.在这种情况下,由训练有素的医务人员来现场稳定并有指征立即转到专门的医疗机构.
二期措施
二期措施包括ACLS与BLC.ACLS包括药物治疗,心脏监护(ECG诊断),用辅助器和专门技术维持有效供氧和血液循环.
二期措施的顺序类似一期措施.需要二期措施者提示最初的努力失败,营救者必须考虑心脏停搏的鉴别诊断,需要对心律失常的基础治疗和特殊处理.有些原因诸如电解质紊乱(低钾或高钾),酸碱异常(代谢性酸中毒),低血容量,大块肺栓塞或气胸应作相应处理.
根据观察心律失常和临床情况决定特殊的治疗.VF,心动过缓和电机械分离(EMD)需立即辨认和治疗.因而对意识不清或虚脱病人应尽快建立ECG监护.
应开始建立静脉输液通道,最好有两条通道以免紧要时刻无静脉通道可用.大量的液体可从距心脏近而口径大的周围静脉输入.肘前静脉为首选的进入道路.取距心脏远的股静脉不需要间断CPR,不易发生致死的并发症.如最初的处理不能重建循环,可由经验丰富者作锁骨下静脉或颈内静脉穿刺以插入中心静脉导管(central line有创性步骤).ACLS工作时中断BLS(人工呼吸和心脏挤压)的时间不应超过15~30秒.如病人无静脉通道,利多卡因,阿托品和肾上腺素可经气道内插管滴入,剂量为2~2.5倍.抢救时所用液体或药物的种类和容量根据临床情况而定；在并发心肌缺血心跳停止的病人,静脉输液(即生理盐水)通常只是为了保留一条开放的静脉通道,在容量丧失引起循环虚脱时,需要积极补充血浆容量包括用晶体,胶体和血液.
药物治疗
对VF当最初电击去颤失败时,第一线的药物为肾上腺素(1mg/10ml即每3~5分钟0.1mg/ml),给药后30~60秒重新观察心律.如VF或VT持续,在再次给药前连续3次电击复律.以上顺序在持续VF或VT时可重复.在间歇给肾上腺素,连续电击复律时外加药物的价值是不足取的.
利多卡因1~1.5mg/kg快速静给,3~5分钟重复一次,总剂量3mg/kg.在快速静脉给药后作用立即开始,但需持续滴注以维持治疗量的血浓度.高龄和肝功能减退者可使利多卡因的代谢功能不全,应给低负荷量.
VF或VT用了肾上腺素,电击去颤和利多卡因均无效,或在点滴利多卡因时复发,可用溴苄胺静注(负荷量每15分钟5mg/kg随之以电击去颤).第二次剂量为10mg/kg5分钟内快速静推(总最大负荷剂量为30mg/kg).
在顽固性VF或VT,可用普鲁卡因酰胺30mg/min,总剂量可达17mg/kg,可能需要较快滴注但无成文规定.
因洋地黄中毒引起VF或VT用其他药物无效者,可用苯妥英钠治疗,剂量为100mg,直至总剂量1g,加入0.9%NaCl溶液以≤50mg/min速度缓慢静注.
硫酸镁在随机临床试验中无效,在已知或疑有镁缺少者(如酒精中毒)快速静给镁1~2g可能有助于病人.
心跳骤停的病人重碳酸钠不再推荐为最初的治疗药物,因为它可导致矛盾性脑和心脏酸中毒,高渗透性,高钠血症或碱血症,且可抑制血液中O2 的释放.应先试其他措施(如电击去颤,人工呼吸,心脏挤压,药物),除非心脏停搏是因先前存在酸中毒,高钾血症或三环类抗抑郁药物过量伴复杂的室性心动过速时.在重硫酸钠应用后,需每5分钟监护动脉pH.
在无高钾血症,低钙血症或钙拮抗剂毒性反应时不再推荐应用氯化钙,因为循环中高浓度钙可有不利作用.如有需要,10%氯化钙2ml(100mg/ml＝1.36mEq/ml)以≤1ml/min静推.也可用其他Ca制剂如葡庚糖酸钙3ml(0.9mEq/ml),葡萄糖酸钙6ml(0.45mEq/ml).需注意洋地黄中毒是心脏骤停的潜在原因.
无收缩(asystole)用肾上腺素每5分钟0.5~1mg快速静推治疗.肾上腺素兼有α-和β-肾上腺素能受体作用.α效应可增加周围和冠脉舒张压,因而可增加心脏挤压时对心内膜下的灌注.这可产生心电活动和增加心肌收缩力,因而增加心排出量.因为肾上腺素在肺吸收良好,如静脉道路一时尚难建立应毫不迟疑从气管内给药.心内注射肾上腺素因为可能并发气胸,刺破冠脉,心包填塞以及延长心肺复苏的暂停时间,故除非静给和气道都不能进入,不推荐使用.
ECG上一条平线多数是操作错误(伪无收缩),即导联线松脱或未接上病人或监护器械停电或信号低,适当的方法是换另一导联,或重新定去颤电极板的方向.
如持续无收缩可用硫酸阿托品每5分钟0.5~1mg(总量0.03~0.04mg/kg).阿托品为副交感阻滞剂,能增快心率和增进房室结传导,对心肌缺血(特别是下壁)伴心动过缓或高度房室传导阻滞有效.
如肾上腺素和阿托品都不能重建规则的ECG,应立即经皮作临时起搏.暂时性经静脉电起搏(可到达右心室)或经胸壁皮肤起搏,电极置于肋骨下.但心脏停搏时间愈长,起搏成功率愈低.起搏器植入后立即测定阈值和灵敏度；成功的临时起搏阈值通常为1~2毫安(mA).维持电输出应为此阈值的2~3倍,起搏心率应置于维持心率≥70~80次/分.如起搏失败,用肾上腺素,阿托品,重放导线的位置.
无收缩时不鼓励作常规去颤,因为可加深副交感释放.
无脉搏的电活动即仅管ECG上有满意的电活动仍有循环虚脱.它可因广泛心肌功能不全致泵衰竭,周围血管运动张力丧失,大血容量丧失,心包填塞,心内肿瘤或血栓嵌塞,张力性气胸或巨大肺栓塞引起.无脉搏的电活动与电机械分离(EMD)不是同义词,因为心肌仍有收缩但不足以用通常的方法测到血压.在无脉电活动时,BLS应合并容积滴注(扩容),肾上腺素(0.5~1mg静注)及其他ACLS措施.心动过缓者可用阿托品.
无脉电活动的常见原因是容量相对或绝对不足.因而应静滴晶体或胶体溶液500~1000ml；在过敏性休克或大量容量丧失时,可能需要补充更多容量.静滴多巴胺或肾上腺素可能增加体循环静脉回流.心包填塞为无脉电活动的重要原因,应立即作床边心包穿刺.张力性气胸为另一重要原因,用针插入或置一胸腔管可获缓解.三环类抗抑郁药,洋地黄,β-阻滞剂或钙拮抗剂过量为另一些原因.
在无脉电活动时,常规动脉触诊不能测得血流,可用超声多普勒或动脉内测压细心监测血流.可测到心肌收缩的病人应予加强治疗.
循环休克时如无左室衰竭的依据,最初的治疗是小心静脉内滴入容积.对容积补充无反应的严重低血压,可滴注以下药物以重建血压：正性收缩药物多巴胺400mg/5%葡萄糖液250ml(1.6mg/ml),以3~5mg(kg.min)开始；正性肌力和血管收缩剂肾上腺素8mg/5%葡萄糖液250ml(32μg/ml)以2~10μg/min滴入；或周围血管收缩剂去甲肾上腺素80mg/5%葡萄糖液或0.9%氯化钠溶液250ml(32μg/ml)以2~16μg/min,或苯肾上腺素50mg/5%葡萄糖液250ml(200μg/ml)以0.1~1.5μg(kg.min)滴注.血管活性药物应以小剂量达到满意血压为度,因为它们可增加血管阻力并减少器官灌注,特别是肠系膜血管床.有时在复苏后必须重新进行CPR,并继续到有足够的呼吸,可触及的脉搏和适当的血压提示心肺功能稳定.
机械性复苏装置
机械性方法是辅助性的,不应常规替代BLS时即刻的口对口人工呼吸和胸外心脏挤压.如这些装置几秒钟内就能应用,在长时间复苏期间,或当病人必须移动时才应用机械性方法代替手法,专用器械只能由有经验的人来操作.在诊所和医院常有需要作CPR,而HIV,肝炎或其他感染的危险是高的(如ICU,急诊室,手术室).机械性设备应时刻准备着,以减少营救者作人工呼吸的需要.
气道支持 气道支持的首要目的是在复苏时提供O2 和进行通气.
有活塞的气囊面具装置包括一只自动充气的气囊和无重复呼吸的活塞装置(复苏气袋,救护车用气袋),这些装置应用来供氧,供氧的浓度从60%~100%,假定其可接受的氧流率最高,袋的再充盈最长,有O2 的储存器,以尽可能避免室内空气进入.
活塞气囊面具最好用于有人工气道时,它只用于昏迷病人,如强行塞入有意识或神志恍惚的病人口内可引起气道阻塞及缺氧,呕吐和异物吸入.
带套管的气管内套管用以获得一个完善的气道,防止异物吸入,开始机械通气,和吸引下呼吸道分泌物.其应用指征为昏迷病人和需要人工呼吸者.在BLS时手法控制气道,通气和供氧以及ACLS时供氧的病人在准备做气道插管前都是有指征的.在紧急时经口腔气管内插管较经鼻腔气管内插管更快些；吸引器及其他急救设备应常备.活塞气囊面具装置用接头与气管内套管相配,病人应有序呼吸直至心血管稳定性得以恢复.当病人面部畸形或肌肉痉挛不能经口腔作气管插管,只能用盲法经鼻腔插管.如均失败,需特殊的技术以建立气道控制,如气管切开,环甲软骨(cricothyrotomy)切开等.
在BLS时有人曾用双口咽气道取代口对口人工呼吸,但此法应用困难更多,因为营救者的手指必须沿导管周围将病人的口唇封闭,并用大拇指捏住鼻孔.开口并维持完整的气道可能是困难的.当病人重获意识时,可能产生对喉咽部的刺激而引起呕吐.
食道闭塞性通气管是用来治疗心跳骤停的辅助装置,但应由有经验者来安置.并发症包括食道穿孔,过度胃扩张引起反流.在食道闭塞性通气管移去前,病人应置入气管内插管,并在病人侧卧位时拔管,吸引器应随时准备应用.
对于有自动呼吸的病人,有几种儿童和成人型面具可供使用.面具必须紧密复合,理想的面具为用透明材料制成,可吸入50%O2 浓度的气体,流量为10L/min,营救者应站立于病人头侧,头后仰和下颌骨推向前使气道通畅.然后将面具凑紧.用此简单的面具,O2 输入锥型面具内,病人经此部位吸气,并经呼气口呼气(经呼气口可带入不同量的室内空气).通常氧流量6~10L/min可产生O 2 浓度35%~55%.因为用了这些面具病人呼吸的形式影响O2 的传送.在有CO2 潴留和慢性肺部疾患者可以用Venturi面具,它们可以提供O2 浓度为24%,28%,31%,35%,40%和50%的气体.一种不再重复呼吸的面具与简单面具相似,但有一O2 储存袋和单向呼出活塞,输入气管的O2 浓度可达90%.流量应为6~12L/min以防每次呼吸储存袋完全萎陷.供氧也可用鼻导管,流量可高至5L/min.
人工循环支持 因为心脏停搏的许多病人都伴有容量不足,军用(或医用)抗休克裤(MAST)可增加中心血容量,特别适用于病人因损伤或出血引起低血容量性休克时.MAST亦增加周围血管阻力,因而增加冠脉血流.抗休克裤有下肢和腹分离的两个冲气舱.可分别进行充气或压缩以达所需的效果.最好顺序充气(先腹部).如病人血管内有足够的容量和心功能不全,MAST可导致肺充血和心力衰竭.
主动脉内气囊反搏,可辅助由于明显的顽固性左心室泵衰竭所致的低排出量循环状态.导管通常经皮穿刺或动脉切开从股动脉插入逆行到胸主动脉置于左锁骨下动脉开口处远端.在舒张期气囊反搏,增加冠脉灌注,在收缩期气囊放气减低后负荷.它的主要价值为当即将作心脏外科手术而心脏的血流动力学迅速恶化其他方法无效时.心源性休克病人复苏后其原有的病灶能用外科治疗者有主动脉内气囊反搏的适应证(如急性心肌梗死伴急性二尖瓣反流,由于急性血管病灶引起的严重主动脉瓣关闭不全).气囊反搏的导管安置和监护需要有经验者施行,以保证安全.
复苏后监护
早期复苏后的监护集中于纠正有可能恶化心血管功能的诸因素以及标准测算以保证最佳的脑供氧和循环.重建血容量,使平均动脉压正常或略高于正常.血球压积,血清葡萄糖和电解质必须监护,应使发热消退以减少代谢需要.动脉氧分压PaO2 应保持在正常值(80~100mmHg).在心脏停搏后体循环的血流动力学或血管内容量可能不清楚,可能需要监护中心静脉压.在心肌梗死后,需置肺动脉导管以测定心输出量,肺毛细血管嵌顿压和混合静脉O2 饱和度以获得治疗的最适当的滴定速度.
在复苏后可能再出现无脉的VF和VT,在VF或VT成功复律后常规快速静滴利多卡因1~1.5mg/kg.即使在最初复苏时未用利多卡因,如曾用普鲁卡因酰胺或溴苄胺,则可继续点滴.
复苏后期出现快速室上性心动过速应作监护,但在血压正常的稳定病人不作治疗.这种心律失常是由于伴随心脏停止的儿茶酚胺高水平(兼内源性与外源性)以及复苏的效果.
在心肌缺血后低排量状态,有指征用血管活性药物；正性肌力药物直接增加心肌收缩力.多巴酚丁胺500mg于5%葡萄糖液250ml(2mg/ml)以2~5μg/(kg.min)开始,亦可选择氨力农(氨吡酮)或米利农.氨力农的初始剂量为每2~3分钟0.75mg/kg,500mg/0.9%生理盐水250ml(2mg/ml),随之以连续滴注5~10μg/(kg.min).
硝普钠50mg/5%葡萄糖液100ml(500μg/ml),外包以铝箔以防止暴露于光.开始以0.25~0.3μg/(kg.min),最高滴速10μg/(kg.min),根据临床和血流动力学情况,该药扩张前后负荷,减低肺充血和增加心排量.硝酸甘油100mg/5%葡萄糖液250ml(400μg/ml)可能是有用的降低前负荷的药物,特别在心绞痛伴有心衰时.这两种药物因为有快速明显的血流动力学效应最好有全面的血流动力学监护.