当前酒精性肝病（ALD) 患病率居高不下，而非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）发病率不断攀高，且起病渐趋低龄化，两者与病毒性肝炎并存者亦不少见。更为可怕的是，NAFLD不但与ALD相似，可导致肝硬化、肝细胞癌和肝功能衰竭，而且与2型糖尿病以及动脉硬化性心脑血管事件关系密切。然而迄今尚缺乏防治脂肪性肝病（FLD）的特效药物，现有对策主要为“提高认识、综合防治，加强宣教，重在实施”。
1. 治疗目标：ALD治疗的首要目标是终生戒酒；其次为通过相关药物控制肝炎活动、阻止肝病进展；对于重型肝炎和失代偿期肝硬化则只能致力于防治并发症，旨在为挽救生命的肝移植赢得时间。此外，应将FLD患者的普及教育和对治疗的依从性作为防治疾病的基本目标。
NAFLD患者肝病常呈良性经过，然而脂肪蓄积可使肝脏对其它损伤因素更为敏感，且可影响慢性病毒性肝炎的进展及抗病毒治疗效果。超重和肥胖者，脂肪肝的出现提示“恶性肥胖”。前瞻性研究显示NAFLD的主要死因为2型糖尿病、心脑血管事件以及代谢综合征相关肿瘤，而肝病相关残疾和死亡主要见于非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者。为此，治疗NAFLD的首要目标为改善胰岛素抵抗（IR）、控制代谢紊乱，而逆转肝脂肪变为其次要目标，仅部分患者还需考虑防治脂肪性肝炎、减少肝病相关事件发生。至于是否需戒酒或减少饮酒（<20g/d）尚无定论，因有研究报道少量饮酒可改善IR、升高高密度脂蛋白水平，减少糖尿病和动脉硬化的发生。
2. 治疗原则：FLD的处理包括基础治疗、针对肝病的药物治疗以及防治肝病并发症等方面，并遵循“早期干预、长期坚持，整体治疗与个体化相结合”的方案。改变生活方式以及治疗伴发病和相关危险因素是整体治疗的基本前提。成功的基础治疗可逆转单纯性脂肪肝及其伴随的全身病变，提高保肝药物治疗脂肪性肝炎的效果，并可防止肝移植术后FLD复发。
基础治疗适用于各种类型的FLD患者，具体措施包括：改变生活方式，通过健康宣传教育以及心理和行为修正治疗、甚至联用戒酒/减肥药物，做到“合理膳食、增加运动、节制饮酒、慎用肝毒药物及避免接触肝毒物质”；治疗原发疾病，对于中重度肥胖特别是合并冠心病危险因素者，可短期应用奥利司他、西布曲明，以提高节食、锻炼的减肥效果；对于糖耐量损害或2型糖尿病者，可用二甲双胍、噻唑烷二酮类（TZDs）改善IR，并将糖化血红蛋白控制在7%以下；具有2个以上危险因素的高脂血症患者，可谨慎使用吉非罗齐、普伐他汀等药物将血脂降至安全水平。基础治疗3～6月以上肝内脂肪沉积仍未缓解者需考虑：FLD的病因或诱因没有去除且仍在起效；未能找到真正病因；已发生脂肪性肝炎、肝纤维化。相应对策为重新考虑病因和诱因；加强原发基础疾病的治疗；联用保肝药物。
保肝药物是药物干预的重要组分之一，旨在保护肝细胞、拮抗氧应激/脂质过氧化、抗炎、抗凋亡、抗纤维化，以提高单纯性脂肪肝防范“二次打击”能力，避免减肥和降血脂药物可能诱发的肝胆并发症，减轻甚至逆转脂肪性肝炎患者的肝内炎症、坏死及纤维化。鉴于FLD的自然病程尚不十分清楚，预示肝病进展的诸多危险因素亦未完全阐明，而保肝药物效果有限且长期用药的费用难以承受，故不可能对所有影像学发现的FLD患者均给予药物治疗。究竟哪些患者需用保肝药物，应根据循证医学临床试验结果综合考虑。建议保肝药物用于以下类型FLD：（1）伴有肝功能异常（例如，血清转氨酶、γ-谷胺酰转肽酶持续增高）或肝活体组织检查提示脂肪性肝炎、肝纤维化；（2）脂肪性肝炎/进展性肝纤维化的高危人群，例如年龄>45岁、内脏性肥胖、糖尿病、高血压、高甘油三酯血症、明显的IR等多项指标并存；（3）酒精性脂肪肝已戒酒3月或非酒精性脂肪肝基础治疗6月仍无效，或所采用的基础治疗有可能导致肝胆系统并发症，或隐源性脂肪肝有慢性肝病相关征象。一般选用水飞蓟素、多烯磷酯酰胆碱等1～2种保肝药物治疗半年至1年，或用至肝功能正常和（或）影像学脂肪肝消退为止。原则上不用或不单独使用五味子类仅仅只能降低血清转氨酶的各种中西药物。
终末期FLD需防治门静脉高压和肝功能衰竭及其并发症，对于亚急性NASH并肝衰竭和终末期肝硬化患者，肝移植可能是挽救生命的惟一选择。但是如果不能有效控制体重和坚持戒酒，则移植后FLD极易复发。因此，肝移植前应争取将患者体重指数减至35kg/m2以下，并需戒酒半年以上，移植后继续坚持基础治疗。
3. 治疗现状：当前FLD的治疗主要致力于去除或减轻导致肝脏损害的两大因素——酒精滥用和肥胖。戒酒对于各型ALD的治疗及其生存率改善均至关重要,戒酒后1～2周肝脂肪变可消退，肝脏炎性损伤亦可在数月内缓慢恢复。然而部分中重度酒精性肝炎患者戒酒后肝炎持续存在，其中25%的患者5年内进展为肝硬化。减肥亦非NAFLD理想的治疗措施。不伴有体重增加的NAFLD，节食和锻炼无助于脂肪肝的消退；而肥胖性脂肪肝减肥速度过快可致肝内炎症和纤维化加剧。事实上更多的情况是难以戒酒和减肥，而对于肥胖患者，单纯依靠控制糖、脂代谢紊乱很少能使脂肪肝逆转；至今亦无有效戒断酒瘾或阻止酒精性肝损伤发生的安全措施。
近来通过对FLD动物实验研究逐渐发现了一些新的治疗措施。例如，调整肠道菌群、减少内毒素吸收、抑制库普弗细胞功能、针对关键致病因子（肿瘤坏死因子α）的抗体或拮抗因子或调节这些因子活性的药物，可有效阻止FLD进展。然而，除了对一些严格选择的重度酒精性肝炎患者应用糖皮质激素和已酮可可碱有效外，其他抗炎和抗细胞因子疗法尚无有效防治FLD的临床报道。脂质过氧化在脂肪性肝炎发病中起重要作用，多烯磷酯酰胆碱、S-腺苷蛋氨酸、β-甜菜碱、N-乙酰半胱氨酸、维生素E、维生素C、水飞蓟素、丙基硫氧嘧啶、还原型谷胱甘肽等通过减少氧应激，可减轻实验动物酒精性肝损伤和改善胆碱-蛋氨酸缺乏饮食或高脂饮食大鼠肝组织学变化，然而抗氧化剂治疗FLD的临床试验结果多不一致，随机双盲安慰剂对照并有肝活体组织检查作为考核指标的多中心临床试验鲜见报道。IR是NAFLD的重要特征，瘦素、二甲双胍及TZDs等可有效逆转实验性FLD，并被试用于人类NAFLD的防治。然而有证据表明NAFLD患者通常存在高瘦素血症和瘦素抵抗，额外给予瘦素有可能加剧FLD；虽然脂联素治疗FLD前景看好，但能否安全有效用于临床至今尚无结论；二甲双胍对NASH的疗效亦非随着疗程延长而提高；众多TZDs中至少已发现曲格列酮可致急性肝衰竭，其他TZDs对NASH的疗效在停药后很快反弹，而治疗期间增加的体重非但不降反而增高。鉴于脂肪变的肝脏给活性氧提供了脂质过氧化所需的反应底物，曾有学者指望应用熊去氧胆酸、吉非罗齐减少肝脏脂质含量，然而最新临床试验结果也不理想。有关中药验方、其中可能不乏疗效良好者，但确切效果及安全性尚待考证。
4. 治疗展望：众多研究表明，即使是预后良好的单纯性脂肪肝，亦不能视为静止性病变。由于遗传易感性和适应性反应机制的影响（潜在的游离脂肪酸增高、线粒体能量储备消耗、解偶联蛋白（UCP）-2表达上调、凋亡蛋白表达以及肝星状细胞活化等），其肝病仍可能呈低水平亚临床状态进展，并可通过诱发全身炎症反应和代谢紊乱促进代谢综合征的发生。为此需通过改善IR、减少氧应激、提高肝细胞存活能力来防治FLD及其相关事件。除改变生活方式外，辅助性药物干预要因人而异。现认为减肥药的效果不仅限于减重，应从FLD与代谢综合征的相关联系方面去开发新药，以全面改善代谢紊乱，其中引人注目的有瘦素相关化合物、β3肾上腺素能受体激动剂、UCP调节剂、胃肠激素、过氧化酶体增殖物激活受体γ拮抗剂、脂肪酸氧化调节剂、羧肽酶抑制剂等。
为了更有效地治疗FLD，需进一步阐明其发病机制和自然史，并加强以下几方面的研究：（1）靶向抗氧应激和脂质过氧化损伤；（2）下调细胞色素P450（CYP）2E1和CYP4A活性；（3）保护肝细胞能量储备；（4）拮抗细胞因子介导的炎症和纤维化；（5）减少肝组织铁负荷，逆转肝脏成脂性改变、改善内皮细胞功能；（6）减少肝细胞凋亡，但促进肝星状细胞凋亡；（7）保持或增强肠道黏膜的功能及完整性，调节肠道菌群，减轻内毒素相关损伤；（8）促进肝细胞再生,阻止其异型增生和癌变；（9）正规的临床治疗试验。这些方面的研究可望开辟有效防治FLD的新途径。当前只有政策制定者、教育工作者、制药企业、雇主、学校与相关学科的临床及预防人员共同努力，全民提倡合理膳食和体育锻炼，并将节制饮酒作为一个文化规范，才能有效阻止FLD的流行以及减少FLD的危害。总之面对FLD的全球挑战，我们任重而道远。