中华医学会感染病学分会副主任委员成军教授指出————乙肝病毒变异不可怕

　　近日，众多慢性乙肝患者来电，问得最多的一个问题就是：乙肝病毒变异是怎么回事？变异很可怕吗？带着这个问题，记者采访了北京地坛医院院长助理、中华医学会感染病学分会副主任委员成军教授和北京地坛医院主任医师蔡皓东。

　　蔡皓东认为，乙肝病毒变异是一直就存在的事，没有什么可怕的。目前医学界对于已经出现病毒变异的患者有一整套治疗方法，因此病人不用过于恐惧。

　　成军认为，遗传和变异是病毒本身的生命特征，也是病毒发展的自然规律。不仅是乙肝病毒，所有的病毒都会发生变异。例如流感病毒，每年都在发生变异，因此每年都要制造出新的疫苗进行预防接种。

　　乙肝病毒感染肝细胞后，会在肝细胞内为自己建立一个“复制基地”，把制造病毒基因的“模型”藏在里面，只要一有机会，这个基地就会按照“模型”大量复制病毒，繁殖后代。由于目前的抗病毒药物不能“清除”乙肝病毒的“复制基地”、破坏病毒基因“模型”，只能抑制病毒复制。因此目前用的抗病毒药物治疗乙肝不能“去根”。

　　蔡皓东介绍说，所有抗病毒药物都会对变异的病毒进行筛选。这是因为人类要用药物去抑制病毒的生长，而病毒本身也要去适应环境得以生存。为了适应人类给它造成的抑制环境，它就要发生一些变化，使自己能在不利的环境中继续繁殖。因此，无论使用何种抗病毒药物，都不可能杜绝病毒发生变异。此外，即便不使用抗病毒药物，病毒也会发生变异，因为病毒自身也在发展，这是物种进化过程的必要步骤。

　　乙肝病毒变异一般包括3种，分别是乙肝病毒表面抗原变异、e抗原变异，以及乙肝病毒DNA聚合酶变异。

　　其中e抗原变异在慢性乙肝患者中比例比较高。主要表现为化验检查e抗原向e抗体转变，大三阳变为小三阳，看上去是e抗原转阴，但查乙肝病毒DNA滴度很高，转氨酶不正常，这是病毒逃避免疫系统监视所发生的变异，其结果使病毒在体内增殖复制失去免疫控制，成为造成远期严重后果的主要原因。e抗原阴性的慢性乙型肝炎所占的比例逐年增高，但治疗的效果不能够得到很好的持续，需要得到临床医生的高度重视。

　　成军说，如今的乙肝病毒与20年前的相比，已经发生了很大的变化，不仅病毒的生存策略在改变，医生对之的认识和治疗方法也在改变。

　　成军认为，乙肝病毒变异是一种普遍现象，但不用过于恐惧。

　　一般而言，评判乙肝病毒对临床的影响，主要是看其会不会出现耐药性。如今，医学界对于病毒变异可能引起的耐药概率有了比较明确的认识，这从一系列的数据可以看出。

　　成军介绍，拉米夫定治疗乙肝时，一般第1年出现耐药性的概率是24%，第2年是42%，第3年是53%，第4年是67%。而新一代的抗病毒药阿德福韦酯。在第一年一般看不到耐药性，3年累计耐药发生率仅为3.9%。因为目前阿德福韦酯可以有效控制拉米夫定引起的的耐药变异病毒，因此目前对于拉米夫丁耐药变异的担心已经没有多少现实的意义。

　　成军说，一般医生会根据多年的临床经验，判断病人体内乙肝病毒的变异情况，甚至会在病毒变异之前，及时为乙肝病人更换其他有“战斗力”的药物，或者用另一种药物交替治疗。

　　蔡皓东认为，发生变异后，一部分病人继续使用拉米夫定治疗仍然有效。一些研究已经证实，当拉米夫定出现耐药性后，一部分病人可以继续服用拉米夫定，同时采取保肝降酶的措施，对继续治疗无效的病例可更换其他核苷类药物治疗，如阿德福韦酯。阿德福韦酯是一种新的抗乙型肝炎病毒药物，也是继拉米夫定后的另一种口服抗病毒药物，其口服疗效与安全性均得到临床研究证实。阿德福韦酯在治疗各类慢性乙肝，包括代偿与失代偿慢性乙肝、拉米夫定耐药的慢性乙肝、肝移植前后治疗，疗效显著。研究证实，阿德福韦酯对各种慢性乙肝病毒感染的疗效无显著差异，且长期治疗安全性和耐受性良好，3年累计耐药发生率仅为3.9%。

　　成军认为，由于拉米夫定和阿德福韦酯之间无交叉耐药性，因此对拉米夫定耐药的乙肝病人使用阿德福韦酯是有效的。一般病人在出现拉米夫定耐药后，医生可将拉米夫定和阿德福韦酯重叠使用1至3个月，随后停用拉米夫定，继续使用阿德福韦酯，这样可以在继续抑制病毒复制的同时，稳固疗效。

　　在采访中，蔡皓东强调，病毒变异后，不应马上停药。尤其那些肝功能很差、肝细胞大量坏死以及严重肝硬化和合并感染的乙肝病人，如果擅自停用拉米夫定，会发生致死性肝炎。因此，是否停药，要由专业医生决定，患者不可擅做主张。

此外，成军也认为，乙肝病人一定要定期复查肝功能和乙肝病毒DNA，如果在应用拉米夫定治疗过程中发现转氨酶回升，DNA再次转阳，就可能发生了针对拉米夫定的病毒变异，需要慎重应对。要及时检查，并及时改变治疗方案。