循证医学即遵循证据的医学。循证医学的创始人之一—David Sackett教授将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用现有的最佳研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施”。其核心思想是在临床医疗实践中，对患者的医疗决策都应尽量以客观的科学研究结果为证据[1]。20 世纪90年代初露锋芒的循证医学尤其是循证肿瘤学，在21 世纪初越发显现其魅力与成熟。就肺癌临床研究领域来说，大量设计严谨的临床随机对照研究结果的出现和遵循循证医学基本原则建立的临床指引，正在越来越多、越来越快地改变我们对肺癌的诊断治疗策略和临床实践，结果使医生越发变得理性，肺癌患者越发得到更好的医疗照顾[2]。然而在分享世界同仁肺癌循证研究成果的同时，我们也看到，在中医肿瘤学领域为肺癌临床循证医学研究贡献太少，至今仍然缺乏以高可信度证据为原则、以循证医学为灵魂的肺癌中医药临床指引。中医有它的特殊性，上千年的中医治疗，多是各人的经验积累，治疗方法更多的强调的是个体化治疗，因此缺乏大规模的多中心的临床研究。仅凭经验的医疗思维定势和缺乏协作的个体化治疗行医作风，影响中医防治肺癌临床研究的现代化和国际推广。
从2000年开始，在国家的支持下，由我们中国中医科学院广安门医院肿瘤科牵头，数十家单位协作进行了数项中医药防治非小细胞肺癌的循证医学研究的尝试，并取得了一定的成绩，也从中发现了一些新的问题。现将我们的工作和体会报告如下：
一、“延长肺癌术后生存期的中医药治疗方案研究”--首都医学发展基金项目、中国中医科学院创新工程项目

(一) 研究目的

以Ⅰ-ⅢA期非小细胞肺癌为研究对象，对中医药治疗方案进行研究。旨在明确：第一，中医药对术后Ⅰ-ⅢA期非小细胞肺癌的1、2年生存率、复发转移率、无病生存期的影响；第二，中医药治疗对中医证候的影响；第三，中医药治疗对生存质量的影响；第四，3年，5年生存期的观察(后续研究)。

(二) 课题设计方法

采用多中心、大样本、随机对照、部分双盲的临床试验方法，将术后Ⅰ-Ⅱ期非小细胞肺癌分为三组，三组的西医治疗方案相同，均采用NP或TP方案进行术后的常规化疗，在此基础上再随机分为益肺清化膏组、参一胶囊组、安慰剂对照组，观察时间为2年，终点指标为1、2年生存期、复发转移率、无病生存期。同时进行生存质量、免疫功能的观察。

(三) 质量控制

研究过程中质量的控制分别从以下方面进行加强：严格药品管理；数据管理；审查研究者的资格，保证受试者的依从性，知情同意书的正规签署，入组、出组报告的统一管理等等。
(四) 结果与结论
本研究初步证明对非小细胞肺癌切除术后患者，采用扶正培本为主中药(参一胶囊、益肺清化膏)辅助治疗，可以明显改善患者临床症状，提高患者卡氏评分并有增加患者体重的趋势，改善术后患者身体状况、功能状况及社会家庭状况等领域生存质量状况，调节患者NK细胞及T细胞亚群，延长患者1年及2年生存率，并有减少患者复发与转移的趋势，且经安全性分析，无严重的不良反应，临床应用不会给患者带来风险。主要相关数据见表1-3，图1-2。
(五) 特色与优势

1. 本研究采用了多中心、大样本、前瞻性随机对照的临床研究，极大的提高了研究结果的循证医学证据级别。

2. 在量表的选择上，我们选择了国际公认的并有正式中文版发表的FACT－L V4 .0 中文版量表来弥补既往临床研究中以卡氏评分来替代患者生存质量的评价方法。该系统是由一个测量癌症病人生命质量共性部分的一般量表(共性模块)FACT-G 和一些特定癌症的子量表构成的量表群，目前已有正式的中文版发行，在应用过程中，我们发现该量表的中文版对肺癌术后患者具有较好的信度、效度、反应度，能更好地反映患者的生活质量情况。

3. 聘请独立的第三方统计人员(北京大学医学部统计教研室)对数据进行统计分析，撰写统计报告，以确保统计方法的准确无误、真实可靠。

4. 数据管理聘请中立的第三方机构(北京迈德康医药技术有限公司)进行数据管理工作。根据临床试验方案和病例报告表进行了Epidata 数据库的建立及调试，录入人员采用独立双份录入并核对后，对有疑问病例报告表发出疑问表21 份(每个中心1 份)，并根据回复修订了数据库，最后对数据库进行锁定。

       
所以该项研究无疑为中医药防治肺癌术后复发与转移提供了有力的循证医学证据。
二、 “中药治疗晚期非小细胞肺癌的临床研究”-国家十五科技支撑计划

(一) 研究目的

以非手术Ⅲa—Ⅳ期非小细胞肺癌为研究对象，对中西医结合治疗及中医药治疗两套方案进行系统性评估，评价中药对晚期非小细胞肺癌患者的中位生存期和生活质量方面的作用，并观察中药对西医治疗的放、化疗完成率和实体瘤客观疗效的影响作用。

(二) 课题设计方法

采用多中心、大样本、随机的方法，将晚期非小细胞肺癌分为三组，单纯中医治疗组、中西医结合治疗组、单纯西医治疗组。其中中西医结合组(化疗＋中药参一胶囊)和西医治疗组(化疗＋安慰剂)之间的对比研究采用随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究方法。中医组(华蟾素注射液＋榄香烯注射液＋康莱特注射液，以上三药交替使用，或单独使用)与其它两组之间的对比研究采用非随机、同期平行对照、多中心临床研究方法。观察时间为2年，终点指标为1、2年生存期、中位生存期。

(三) 质量控制

本研究将质量控制措施贯穿于临床试验的各环节，课题组专设监察小组和质控员，研究人员有明确合理的职责分工，制定标准操作规程(standard operating procedure，SOP)、人员培训和数据管理计划。此外，临床研究的伦理管理、人员结构、经费预算等重要环节等都保障了课题顺利实施。
(四) 结果与结论

本研究共入选Ⅲa—Ⅳ期原发性非小细胞肺癌首治患者共586例进入临床试验，中西医结合组和西医治疗组采用随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究方法，入组414例(治疗组199例，对照组215例)，同期非随机入组中药治疗组173例。入选时在人口学特征、生命体征、病理类型、分期等多项指标比较，差异均无统计学意义，临床资料具有可比性。

治疗结果总结如下：
1. 化疗通过率比较：中西医结合组和西医治疗组之间无统计学差异(表4)。
2. 中医症状改善比较：中西医结合组优于西医治疗组，差异有统计学意义(表5)。
3. 体力状况评分比较：中西医结合组优于西医治疗组，差异有统计学意义(表6)。
       
4. 化疗毒副反应比较：中西医结合组在血红蛋白保护方面优于西医治疗组，统计学差异显著，余无统计学意义(表7)。

 
       
5. 中位生存期比较：中西医结合组12.03个月，疗效最好，西医治疗组8.46个月，两组比较有显著性差异；中医治疗组10.92个月，次之(表8)。
 (五) 特色与优势

       
1. 本课题通过采用客观、科学的研究方法明确了中药治疗晚期非小细胞肺癌临床疗效和特点，为今后临床应用提供了可靠依据，同时也为评价中药在其他肿瘤治疗中疗效提供了范例。

      
2. 初步建立了中药治疗肿瘤的综合疗效评价体系，明确和突出了中医治疗的特点。

       
3. 首次在中医药治疗肿瘤的研究中制定了严格的质量控制标准，如药品管理、编盲设计、数据管理和输入、统计学处理等方面均具有标准操作规程，保证了结果更加客观、真实、可信。 

 
三、 前期研究工作中发现的问题

我们在研究中发现经典的RCT临床研究运用到中医临床研究中有很多不足之处：①很难体现中医整体观念，辨证论治：只考虑一两个因素的RCT临床研究人为地分割了中医药的疗效与各因素之间的联系和过程的体现，在研究过程中很难实现辨证论治原则的应用。所以说中医药作为一种复杂干预手段，不适合用评价单一因素的设计方案。②存在伦理学问题，尤其是在中国，许多肿瘤病人都愿意接受中医药治疗，甚至有些晚期肿瘤病人只能依赖于中医药治疗，此时，随机盲法的设计就不符合伦理。③临床可操作性差，无法确保患者的依从性：在中国，几乎所有的肿瘤病人都接受过中医药治疗，单纯西医治疗组和能严格按照试验方案服用中药的患者入组的困难极大，也不能确保患者的始终依从。

       
因此，中医干预评价中应当充分考虑干预构成的多样性和干预对象的社会属性和个体差异，综合多种方法来评价中医的

       
复杂干预，需要发展适用性较强而又不偏离严格设计原则的方法，最佳的解决办法是对现有评价方法进行改良，比如对RCT进行改良，或者利用大样本队列研究的优点，这有可能在中医疗效评价方法学上产生突破[3]，而不是拘泥于新药临床研究模式。当前，已经有越来越多的研究者将眼光投入到队列研究中去，设计科学的前瞻性队列研究同样可以评价中医药防治肿瘤的临床疗效。正在进行的国家十一·五重大科技支撑项目就是中医药治疗肺癌的队列研究，这也为了探寻适合中国国情的中医药防治肿瘤临床研究设计方案，更多地考虑患者的因素。由于在队列研究中，分组系自然形成，符合临床实践的现实情况，不需要随机分配，更加符合受试者的权益和利益，更加尊重他们的选择意愿，而且不把他们作为受试对象来看待，人为地施加干预治疗，因此，充分体现了人文关怀，使科研与临床相结合，研究结果的推广应用价值大。类似这样的临床研究方法的探讨是一个重要课题，如何很好地将中医药临床研究与现代的循证医学相结合，如何发展有中医特色的循证医学研究值得中医药临床研究工作者们思考。

四、 展望

       
随着将循证医学概念的引入，中医肿瘤的临床与基础研究有可能从根本上发生转变，一方面，我们可以通过对既往的临床研究进行系统的回顾分析，发现以往研究中存在的问题，并找出解决有关问题的对策，以便在今后的研究中加以纠正。从目前来看，许多临床研究或多或少都存在方法学方面的问题，如随机方法过于随便，两组基线缺乏可比性，对照药物的选择欠合理等等。所以只有在临床研究的方法学上严格把关，方能从根本上提高中医肿瘤临床研究的水平，而对临床研究的科学设计，可以将目前极有限的资源用于亟待解决的临床问题的研究上，同时也可以为今后高质量的SR或Meta分析提供高质量的素材，为建立中医药临床研究的SR提供物质基础；另一方面，通过SR或Meta分析可以发现并证实中医药的有效性，同时也可以为中医药基础研究提供研究方向，避免低水平的重复国外或西医的有关实验，提高资源的利用水平。我们可以断言，循证医学在中医肿瘤研究中广泛应用的时候，也是中医肿瘤治疗真正走向世界的时候。

参考文献

[1]    聂玉梅, 钟睿. 循证医学在肿瘤治疗中的应用. 实用癌症杂志, 2006 , 21: 329-332.
[2]    吴一龙. 肺癌的循证医学. 中国肺癌杂志, 2003, 6: 329.
[3]    刘建平. 循证医学方法与中医疗效评价. 首都医科大学学报, 2007, 28: 212-215.