发性骨髓瘤是骨病发生率最高的疾病之一,其发生率可达70%~95%。患者中位生存时间为33个月。对于怀疑有多发性骨髓瘤骨病的病人,推荐进行普通X线摄片、放射性核素骨扫描(ECT)、18-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(18-FDG PET)和磁共振成像(MRI)检查。多发性骨髓瘤骨病的治疗包括化疗、放疗、手术治疗、止痛剂等。化疗的目的是延缓多发性骨髓瘤疾病的病理进程,避免骨质破坏的进一步加重。常用的双膦酸盐有氯膦酸、帕米膦酸、伊班膦酸、唑来膦酸。双膦酸盐治疗的适应证为:平片显示溶骨性改变,骨平片或骨无机质密度测量提示骨量减少,高钙血症。对于孤立性浆细胞瘤,不推荐使用双膦酸盐,对于未定性单克隆丙种球蛋白血症,也不推荐使用该类药。多发性骨髓瘤骨病一旦确诊,就开始使用双膦酸盐。使用方法一般为前6个月为每月1次,以后可根据病情适当延长应用间歇期,总疗程建议持续2年以上,直至出现明显副作用或患者体力状况明显下降。

     伊班膦酸(邦罗力)是第三代含氮双膦酸盐,有口服和静注两种剂型。此药已在50多个国家注册使用,至今有超过500000例患者接受治疗。治疗转移性骨病方案的常规剂量为:静注6 mg,注射时间>15 min,每3~4周注射1次。使用负荷剂量(静注6 mg,注射时间>15 min, 连续3天,之后每3~4周使用1次常规剂量维持)可快速缓解严重骨痛(图1,MF4265试验)。6 mg静注与50 mg口服的疗效相当。

     止痛剂的应用应遵循癌症止痛治疗的原则,常用止痛剂有单一非阿片类止痛剂、非类固醇类抗炎药(尽量避免使用)、弱阿片类、强阿片类、合成阿片类。对于严重疼痛病例,可使用邦罗力负荷剂量以减轻骨痛和减少止痛药物的应用(图2)。

     因此,对于伴有骨病的多发性骨髓瘤患者,建议使用双膦酸盐,双膦酸盐可与止痛药、化疗、放疗合用。对于疼痛严重的患者,推荐使用负荷剂量的邦罗力治疗。

     双膦酸盐治疗多发性骨髓瘤骨病的毒副作用及安全性:对于血清肌酐<3 mg/dl的病人,不需调整剂量;应避免滴注过快;如果24小时尿蛋白>500 mg,应考虑停药,直到病人肾功能恢复正常。邦罗力是唯一被证实长期治疗无肾损害的双膦酸盐,由于其肾脏半衰期较短,在使用负荷剂量的情况下,安全性仍较好。邦罗力引起的肾脏损害明显低于唑来膦酸,邦罗力应用于单个病人时的年肾脏不良反应事件发生率亦明显低于唑来膦酸。

乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识

     骨转移是乳腺癌最常见的转移之一。骨转移初筛的诊断方法为骨ECT,骨转移影像学确诊检查方法有X线片检查、CT扫描或MRI。PET-CT的价值有待进一步研究, 目前不作为临床的常规推荐。临床上的各种诊断方法应合理应用,必要时可通过骨活检进行病理诊断。

     乳腺癌骨转移的治疗目标是缓解疼痛,恢复功能,改善生活质量,预防和治疗骨骼相关事件(Skeletal Related Event,SRE),控制肿瘤进展,延长生存期。乳腺癌骨转移的治疗原则为:①手术是治疗单发病灶的积极手段。②放疗是有效的局部治疗手段。③全身治疗为主,包括化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗。对疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者,可以首选内分泌治疗。由于乳腺癌骨转移本身一般不直接威胁生命,且不合并内脏转移的患者生存期相对较长,所以,应尽量避免不必要的强化疗。④双膦酸盐类药物可治疗疼痛,降低血钙,预防和治疗SRE,是乳腺癌骨转移治疗的基本药物。有下列情况之一者,推荐使用双膦酸盐:①治疗经影像学诊断的骨转移所致骨痛;②治疗骨转移所致高钙血症;③ECT异常,X线片或CT或MRI证实的骨转移患者;④骨扫描异常,平片正常,但CT或MRI显示骨破坏;⑤影像学诊断是骨破坏的患者,即使没有骨痛症状,也应给予双膦酸盐治疗;⑥骨扫描异常的患者,即使平片正常,且CT或MRI也未显示骨破坏,也应给予双膦酸盐治疗。

     对于乳腺癌骨转移患者,使用双膦酸盐预防和治疗SRE的用药时间至少为6个月。停药指征为:①使用中监测到明确的与双膦酸盐类药物相关的严重不良反应;②治疗过程中肿瘤明显进展、重要脏器转移并危及生命;③医生认为需要停药时。需要指出的是,不应该在经治疗骨痛缓解后停药。在临床实践中,发生某些特殊SRE(如高钙血症、骨手术、放疗)后,不应停用双膦酸盐,而应继续用药。双膦酸盐类药物是对乳腺癌骨转移患者的一线治疗,当骨转移病灶进展或发生SRE时,使用更为有效的双膦酸盐类药物后,患者可再次获得临床益处。

双膦酸盐治疗肺癌骨转移专家共识

     肺癌骨转移的发病率为30%~40%,患者1年生存率为40%~50%,中位生存时间为6~10月。

     对怀疑有骨转移的肺癌患者,推荐进行ECT或单光子发射计算机体层摄影(SPECT)、PET-CT、X线片或CT或MRI检查。患者还应接受全血细胞计数、肌酐、电解质、肝功能、血清钙等生化指标的检查。

     肺癌骨转移治疗的首要目标为缓解疼痛,恢复功能,次要目标为预防或延缓SRE的发生。常用治疗方法有全身性抗肿瘤治疗(化疗、生物靶向治疗等)、手术治疗、放射治疗(包括放射性同位素内照射治疗)、镇痛治疗及双膦酸盐治疗。这几种疗法均可以治疗骨转移,预防和治疗骨骼并发症的发生,提高患者生活质量。

     使用负荷剂量的邦罗力时,80%以上的患者疼痛明显缓解,25%的患者可以达到无痛状态,且疼痛缓解可以维持于整个治疗期。50%的患者在治疗前卧床不起,经负荷剂量的邦罗力治疗,基本在治疗3天后患者体力状况评分就明显改善,达到生活自理。负荷剂量的邦罗力对疼痛的缓解较迅速,缓解程度较明显。因此,对于由肺癌骨转移所致骨痛,推荐可将双膦酸盐和止痛药、化疗、放疗合用。对于有严重骨痛的病例,推荐使用负荷剂量的邦罗力治疗。

     邦罗力的关键研究(MF4165试验)结果证实,邦罗力6 mg能明显减少SRE的发生,同时患者首次骨骼事件的发生时间明显延迟。邦罗力对SRE的预防效果与其他三代双膦酸盐相当。双膦酸盐能有效预防或延缓肺癌骨转移的发生。

     对于肺癌骨转移所致高钙血症,推荐使用双膦酸盐进行治疗。伊班膦酸盐与帕米膦酸盐治疗肿瘤所致高钙血症的疗效相当,但对血清蛋白结合钙水平高的病人,伊班膦酸盐的疗效优于帕米膦酸盐。

     尽管现有资料显示,骨生化指标对接受双膦酸盐治疗的病人的监测有一定帮助,但目前不推荐使用骨溶解的生化指标来监测双膦酸盐使用情况。建议所有病人均应定期(3~6个月)监测蛋白尿,如果24小时尿蛋白>500 mg,应考虑停药,直到病人肾功能恢复正常。对于刚开始使用双膦酸盐的病人,建议持续用药到一般情况(体能评分)显著下降或不能耐受。一般情况下。疗程不少于6个月。