【摘要】 
目的 观察阿德福韦酯联合拉米夫定治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化的短期疗效和安全性。方法 18例患者在保肝、对症支持等综合治疗的基础上加用阿德福韦酯（名正）10 mg和拉米夫定100 mg口服，疗程24周，比较患者治疗前后临床表现、生化学指标、病毒学改变情况。结果 16例（88.9%）患者治疗后病情缓解稳定，Child�睵ugh积分下降，肝功能好转或恢复正常；所有患者HBV�睤NA水平明显下降，12周时1例HBeAg阴转，24周时阴转病例HBeAg/抗HBe血清学转换。结论 阿德福韦酯联合拉米夫定治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化可迅速显著地抑制HBV�睤NA的复制，促进肝功能恢复，缓解病情发展，并且安全性好。

【关键词】  肝炎，乙型； 失代偿期肝硬化； 阿德福韦酯； 拉米夫定

按2007年AASLD指南推荐意见，我科对失代偿期乙型肝炎肝硬化患者采用阿德福韦酯联合拉米夫定治疗初治患者18例，取得了一定的疗效，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  病例资料  本组18例为符合2000年《病毒性肝炎防治方案》诊断标准［1］、并签写知情同意书同意联合应用的患者，其中男15例，女3例，年龄36～63岁，平均45.6岁。所有患者治疗前未用过任何抗病毒药物。血清ALT水平均超过正常上限，HBV�睤NA定量均为阳性。HBeAg阳性8例，抗HBe阳性10例。伴黄疸14例，伴腹水12例。Child�睵ughB级12例，C级6例。不伴重度黄疸（TSB＞171 μmol/L）、肝性脑病、肝肾综合征，排除HAV、HCV、HEV、HGV感染。

    1.2  治疗方法  所有患者在保肝、对症支持等综合治疗的基础上加用阿德福韦酯（名正）10 mg和拉米夫定100 mg口服，疗程24周。

    1.3  观察指标  治疗前与治疗后、治疗后12周和治疗后24周血清HBV�睤NA水平、肝肾功能、凝血酶原时间（PT），同时观察临床症状体征和药物的不良反应。

    1.4  统计学方法  采用同一患者前期结果作对照，采用t检验，P＜0.05为差异有显著性。

    2  结果

    2.1  转归  在治疗过程中2例男性患者因肝功能衰竭死亡，剔除其数据，其余患者完成观察时间并继续联合应用。

    2.2  肝功能改善  16例患者血清胆红素（TBIL）、ALT、白蛋白ALB、PTChile�睵ugh分级均有改善，见表1。表1  联合治疗前后肝功能变化 注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＞0.01。

    2.3  治疗前后临床表现变化  治疗24周16例患者病情均得到缓解，乏力、腹涨减轻或消失，13例腹水患者中有11例完全消失。

    2.4  治疗前后HBV血清学变化  见表2。 表2  HBV血清学标志

    2.5  不良反应  联合应用阿德福韦酯及拉米夫定患者耐受性良好，仅有个别患者表现轻度的消化道症状如轻微腹泻，检测尿常规、肾功能及血磷无加重表现。

    从表1、表2可知，完成观察时间的16例患者TBIL、ALT、白蛋白ALB、PT、Child�睵ugh分级均有改善，与治疗前对照有显著差异。HBV血清学标志变化，HBeAg（+）治疗前8例（1例死亡），12周时1例HBeAg阴转，24周时阴转病例HBeAg/抗HBe血清学转换，所有病例HBV�睤NA水平明显下降。

    3  讨论

    失代偿期乙肝肝硬化患者治疗起点是HBV�睤NA阳性则立即可使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，一般多采用终身治疗方案，在临床实际中，从耐药角度考虑，如选择耐药基因屏障药物治疗，起始的联合治疗即阿德福韦酯加拉米夫定可能是一种稳妥的方案［2］。对活动性乙型肝炎肝硬化患者肝功能损害严重、肝储备功能差，快速抑制病毒，减少变异毒株耐药的发生，显得尤为重要。阿德福韦酯联合拉米夫定可迅速显著地抑制HBV�睤NA的复制，减轻肝脏的炎症反应，促进肝功能恢复。在本组病例中联合抗病毒治疗24周除2例死亡外，所有患者病情症状有改善，Child�睵ugh积分下降，肝功能好转或恢复正常，HBV�睤NA水平均＜103 copy/ml。2例死亡病例在联合用药3周内均死于肝衰竭及并发的消化道出血、肝肾综合征，是否与抗病毒相关还有待进一步研究。在治疗12周内共1例发生HBeAg转阴，至24周出现血清转换，说明失代偿期肝硬化患者免疫清除功能低下难以清除所有肝细胞内HBV，故应考虑终身抗病素治疗。