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老年进展期胰腺癌98例临床研究

2010-08-24 13:55:24 作者：新特药房来源：互联网浏览次数：50 文字大小：【大】【中】【小】

简介： 【摘要】目的探讨进展期胰腺癌不同的治疗方法对预后的影响，以达到治疗的最优化。方法回顾性分析2002年11月至2005年9月收治的98例进展期胰腺癌，分为手术组(81例)：手术[行胆系和(或)肠系转流术、 ...

【摘要】
目的探讨进展期胰腺癌不同的治疗方法对预后的影响，以达到治疗的最优化。方法回顾性分析2002年11月至2005年9月收治的98例进展期胰腺癌，分为手术组(81例)：手术[行胆系和(或)肠系转流术、活检术等]加或不加辅助治疗；非手术组(17例)：行非手术治疗；并分析其治疗效果。结果手术组并发症发生率为17.3%(14/81)、病死率为4.9%(4/81)，生存期平均为（2.9±2.3）年，加或不加辅助治疗其生存期分别为（2.9±3.7）年、（2.8±3.1）年；非手术组无并发症和死亡，生存期平均（2.7±2.1）年。结论对进展期无法行根治性切除术的胰腺癌、姑息性切除是无益的，对伴发胆系和(或)肠系梗阻时行转流术是必须的，围手术期辅助治疗是改善预后的重要方法。

【关键词】进展期胰腺癌；手术治疗；非手术治疗；辅助治疗

clinical research of advanced pancreatic carcinoma in 98 elderly patients

jiang qingfeng, xue huanzhou, shen quan.department of hepatopancreatobiliary surgery，henan province peoples hospital,zhengzhou 450003,china; zhang yewei.department of hepatobiliary surgery, the first affiliated hospital of nanjing medical university, nanjing 210009, china

【ａｂｓｔｒａｃｔ】　ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ to evaluate the effects of different treatment methods on advanced pancreatic carcinoma in elderly patients in order to optimize the curative scheme. ｍｅｔｈｏｄｓ nintyeight cases with advanced pancreatic carcinoma from nov. 2002 to sep. 2005 were divided into two groups：operation group (81 cases including the bypass of biliary and/or intestine, biopsy) with or without the adjuvant treatment, and nonoperation group(17 cases). therapeutic efficacy in each group was evaluated. ｒｅｓｕｌｔｓ the complication rate and mortality were 17.3% and 4.9% respectively in operation group, and the mean life span was 2.9±2.3 years, with 2.9±3.7 years in patients who received adjuvant treatment and 2.8±3.1 years in patients with no adjuvant treatment. no complication and death happened in nonoperation group, and the mean life span was 2.7±2.1 years. ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ the palliative resection is futile for advanced pancreatic carcinoma impossible to radical excision. the bypass operation is imperative for biliary duct and/or intestine obstruction. the adjuvant treatment is an important method to improve prognosis.

【key　ｗｏｒｄｓ】 advanced pancreatic carcinoma； operation cure； nonoperation cure； adjuvant treatment

胰腺癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤,其恶性程度高,进展快,具有发现晚,病程短,转移早,预后差等特点。近年来,其发病率在全球范围内呈逐渐升高的趋势,已成为国内外医学界面临的一个重大诊疗难题。据美国肿瘤学会最新资料显示其发病率与死亡率几乎持平；发病率位居恶性肿瘤第10位,死亡率在女性为第5位,男性为第4位,5年生存率仅为4%[1]。在中国,据北京、上海的统计数据,胰腺癌在全身恶性肿瘤中发病率已由第20位上升到第8位,死亡率居恶性肿瘤第5位。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料:2002年11月至2005年9月，共收治资料完整进展期胰腺癌患者98例,包括手术组81例和非手术组17例。手术组男55例,女26例,男女比例2.1∶1，年龄61～78岁，平均(67.2±2.8)岁；非手术组男12例，女5例，男女比例2.4∶1，年龄67～81岁，平均（69.1±4.3）岁。

1.1.2 临床诊断：参考文献制定标准如下：①临床症状：中上腹部隐痛或不适,放射至腰背部，或梗阻性黄疸，或进行性消瘦，上腹部包块等。②腹部影像学检查见胰腺占位，或手术探查发现胰腺肿块。③伴或不伴血清ca199、cea等肿瘤标志物升高。病理诊断:胰腺病灶或转移灶组织或细胞病理学检查证实为腺癌[2]。

1.1.3 纳入标准:患者须符合胰腺癌临床或(和)病理学诊断标准。经ct或mri证实具有可测量胰腺或转移灶病变、至少1个病灶直径≥1 cm；按1997年国际抗癌联盟(uicc)胰腺癌tnm分期标准评价为ⅳ期病例。具有完整病史、用药记录和随访资料。

1.2 治疗及观察方法

1.2.1 治疗方法：手术组：单纯胆道转流术24例：胆囊空肠吻合术10例、胆总管十二指肠吻合术5例、胆总管空肠吻合术2例、胆囊外引流术2例、胆囊十二指肠吻合术1例、胆道支架置入术1例。单纯胃肠道转流术即胃空肠roueny吻合术7例。胆道、胃肠联合转流术9例：胆囊空肠+胃空肠吻合术6例、胆囊十二指肠+胃空肠吻合术2例、胆总管空肠+胃空肠吻合术1例。其他术式13例:探查活检术9例(活检成功率77.7%)、化疗泵置入术2例、无水酒精注射术1例、放射野标记术1例。无法切除或未能探查的原因:手术组:肠系膜上静脉和（或）门静脉受侵40例、肝脏转移16例、周围脏器(包括:胃、肝门、脾脏、结肠、十二指肠等)受侵14例、广泛转移11例、中量以上腹水4例、腔静脉受侵3例、肿瘤巨大1例、其他原因有：腹腔动脉受侵、结肠中动脉受侵、腹主动脉受侵、广泛粘连等。非手术组:肠系膜上静脉和（或）门静脉受侵和肝脏转移各5例、淋巴结转移2例、周围脏器(包括胃、肝门、脾脏、结肠、十二指肠等)受侵和广泛转移各1例、腹腔动脉侵犯1例、中量以上腹水和腹主动脉受侵各1例。

辅助治疗：手术组：21例，其中:区域性动脉灌注介入治疗6例，方法:cai和（或）smai；用药包括:吉西他滨(健则,法国礼来)，奥沙利铂(奥铂,南京制药)，顺铂(顺铂冻干粉,山东齐鲁制药)，5氟脲嘧啶(5fu，上海旭东海普)，吡喃阿霉素(吡柔比星,深圳万乐)，超液化碘油(法国加柏)等的组合；治疗1～5次；全身化疗4例、单纯放疗2例、中医中药1例、其他包括放疗、化疗、热疗、区域性动脉灌注介入治疗、免疫治疗、中药等的不同组合治疗8例次。非手术组：区域性灌注化疗5例,方法：腹腔干动脉灌注化疗（cai）和（或）肠系膜上动脉灌注化疗（smai），用药包括:pddd、醛氢叶酸（cf）、5fu、丝裂霉素（mmc）、表阿霉素（eadm）等的组合，治疗2～6次；放疗2例；全身化疗+区域性灌注化疗和放疗+ 区域性灌注化疗各1例；全身化疗1例；化疗+放疗1例。

1.2.2 观察指标及方法: 近期疗效根据who抗癌药物疗效评价标准,按治疗前后肿瘤大小变化,分为完全缓解(cr)、部分缓解(pr)、稳定(sd)和进展(pd)，以（cr+pr）/总例数计算缓解率。观察患者的生存时间及无疾病进展生存时间。比较2组近期疗效、生存情况和疾病进展时间。观察2组的不良反应发生率。

2 结果

2.1 2组并发症、死亡率及病情控制情况手术组:并发症发生率为17.3%(14/81)，其中:消化道梗阻4例、消化道出血2例、住院期间再次出现黄疸3例、肠瘘、多器官功能不全、顽固性腹水各1例，腹腔感染、伤口感染各1例。病死率(术后1年内死亡):4.9%(4/81)，包括:消化道出血2例、肿瘤晚期2例。非手术组未发现并发症和治疗期间1年内死亡病例。3组治疗后病情控制情况见表1。

表1 3组病情控制情况（略）

2.2 手术组及非手术组生存情况生存期:手术组:1～5年，平均（2.9±2.3）年；其中辅助治疗组为1～5年,平均（2.9±3.7）年；非辅助治疗组为1～5年,平均（2.8±3.1）年。非手术组:1～5年，平均（2.7±2.1）年。

3 讨论

自whipple于1935年首次开展胰十二指肠切除术以来,经过几十年的改良,whipple术已成为胰腺癌切除术规范化的术式。特别是近十年来随着围手术期治疗和监护技术的进步,手术操作技巧的提高,胰腺癌切除术手术死亡率及并发症发生率均有显著下降[34]。尽管手术切除是治疗胰腺癌的最有效方法, 但由于胰腺癌具有发现晚、转移早的特点,临床工作中,这种手术切除的机会只有5%～25%[5],大多数患者失去了手术根治的机会。

姑息型手术主要是指用手术方法解决患者的阻塞性黄疸、十二指肠梗阻以及顽固性疼痛,缓解病人的临床症状,改善其生活质量。对于有潜在肿瘤切除可能的病人,剖腹探查术中同时施行胆肠吻合+胃肠吻合被认为是比较合理的选择,且并不增加手术病死率[6]。近年来,进行了大量基于选择性联合化疗方案的研究,其中选择联合奥沙利铂在有效率及中位无进展生存期优于选择单药化疗[7],选择联合顺铂在有效率及疾病进展时间上优于选择单药化疗[8]。目前,奥沙利铂及顺铂方案已被推荐应用于临床。然而,迄今为止,所有的联合化疗方案与选择单药化疗相比并没有显著延长胰腺癌患者的生存期与全身化疗相比,区域性化疗有其自身的优点。cantore等[9]对96例不能手术切除的胰腺癌病人进行动脉灌注化疗,联合使用5fu 1000 mg/m2、亚叶酸100 mg/m2、卡铂300 mg/m2、表阿霉素60 mg/m2，结果显示中位生存期9.9月,疼痛缓解率为42%,体质量增加超过7%的患者占8%,3～4级不良反应25%,认为这种动脉灌注化疗是可行且有效的。takamori等[10]对24例不能手术切除的胰腺癌患者进行5fu动脉灌注联合静脉注射健择,中位生存期14月,1年生存率50.9%。区域性化疗在理论上有诸多优势,但大样本的随机临床试验不多,还需要大量的临床证实。

本文临床研究表明：手术组探查不可切除的原因依次是:肠系膜上静脉和(或)门静脉受侵、肝脏转移、腹腔广泛转移、周围脏器受侵、中量以上腹水、空肠起始段受侵、腔静脉受侵等。非手术组影像学提示不可切除的原因依次是:肠系膜上静脉和(或)门静脉受侵、淋巴结转移、周围脏器受侵、腹腔动脉受侵、中量以上腹水、腹主动脉受侵等。由此可见对胰腺癌不可切除的原因主要是血管的侵犯。治疗效果:手术组总的生存期平均为（2.9±2.3）年，加或不加辅助治疗的生存期分别平均为（2.9±3.7）年和（2.8±3.1）年，并发症率17.3%(14/81)；术后1年内病死率4.9%(4/81)；非手术组的生存期平均为（2.7±2.1）年；因非手术组以胰体尾癌居多，且临床分期较晚，故2组无可比性。通过对老年进展期胰腺癌98例临床研究观察，对于失去切除机会的晚期胰腺癌病人,全身化疗可以改善病人生活质量,起到姑息治疗的作用,但很难显著提高病人的长期生存率。总之,胰腺癌是一种严重威胁人类健康的疾病,任何一种单一的治疗手段都没有很好的疗效。只有建立以手术切除为主,联合放疗、化疗、物理及生物治疗的综合治疗体系,才有可能根本改变目前的治疗状况,显著地提高病人的长期生存率,改善病人的生活质量。