【摘要】 
目的：观察肥胖T2DM病人的胰岛素联合治疗方案。 方法：口服降糖药联合晚睡前注射诺和灵N，观察治疗后1周、1个月、3个月和6个月FPG及HbA1c。 结果： 在胰岛素剂量不变的情况下，血糖持续下降，治疗后6个月与治疗后1个月血糖下降值比较，仍有临床意义。 结论：补充胰岛素与增加胰岛素的敏感性同时治疗，可以使血糖平稳、持续的降低，与拜糖平联合有更好的作用。

【关键词】  联合 肥胖 型糖尿病

我科对18例饮食控制及口服药物治疗，血糖控制不良的肥胖T2DM病人，采用拜糖平加罗格列酮联合晚睡前注射一次NPH的治疗方案，效果较好，现报告如下。

资料与方法

对象：所选择18例T2DM病例均符合1999年WHO糖尿病诊断标准，并已采取饮食、运动控制及口服降糖药物治疗，血糖控制不理想。其中男10例，女8例，年龄38~72岁，病程6个月~17年，BMI25.3~28.9kg/m2，平均27.1 kg/m2。排除严重肝肾功能不全及充血性心衰患者。

方法：所有18例病人于晚睡前注射诺和灵N治疗（8~6U），分别于1周后复查FPG，1个月、3个月和6个月后复查FPG及HbA1c。3个月时查肝功、肾功。血糖测定用美国强生公司稳步血糖仪，糖化血红蛋白测定用德国拜耳公司生产的糖化血红蛋白测定仪。统计处理：所有结果用均值X±S标准差表示，并采用t检验做显著性检验。

结果

联合治疗前后FPG、HbA1c变化情况见表。联合治疗1个月、3个月、6个月血糖水平均有明显下降，差异有统计学意义。随着用药时间的延长，血糖逐渐下降，且血糖下降缓和平稳无明显波动，到治疗6个月时血糖控制达标。所有病例中仅有1例出现轻微“低血糖反应”，经过进食含糖食物后，症状很快缓解。未见肝肾功能异常。

讨论

1999年亚太地区糖尿病防治指南中已明确指出：T2DM患者在坚持合理治疗后，血糖仍不达标者，即使肥胖，以胰岛素抵抗为主也应联合胰岛素治疗。对肥胖的T2DM来说体内存在胰岛素抵抗，在血糖控制不好的情况下，高血糖导致的葡萄糖毒性作用可抑制β细胞的胰岛素分泌，体内可出现严重的胰岛素缺乏［１］。根据胰岛休息理论，外源性补充胰岛素治疗可降低高血糖对β细胞的毒性作用，恢复内源性胰岛素分泌。睡前注射NPH可补充基础胰岛素的分泌不足，减少夜间及清晨肝糖的输出，由于其达峰时间在注射后5~8小时（恰在黎明时血糖水平最高时间段），从而可理想降低夜间及晨间空腹血糖水平。当空腹血糖下降满意后，大部分病人白天的血糖也可得到明显改善［2］。拜糖平可以竞争抑制小肠上段的а-糖苷酶，使碳水化合物到达小肠的中下段，并在这些部位的а-糖苷酶作用下分解、吸收，延缓了碳水化合物在小肠的吸收，单糖吸收入血的速度减慢。因此，拜糖平的主要作用是对餐后高血糖的控制。所以更适合降低白天的血糖及中国人的饮食习惯。另外，对肥胖的T2DM病人来说，应用胰岛素后，产生的高胰岛素血症会导致病人体重增加，同时这类病人常伴脂代谢紊乱，应用拜糖平后，可以避免体重增加，对TG、VLDL有降低作用［3］。罗格列酮是一种强效胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药物），与过氧化物酶体增殖活化受体Y结合，可增强胰岛素在外周组织中的作用，他通过提高脂肪和肌肉对胰岛素的敏感性，增强内源性和外源性胰岛素的作用，逆转胰岛素抵抗，改善胰岛素介导的葡萄糖分解能力，减少胰岛素用量，间接起到保护β细胞的作用。本例研究观察到，在联合治疗的1个月内血糖既有明显的下降，但未达治疗标准，继续用药观察，在胰岛素剂量不变的情况下，治疗后3个月血糖仍有下降，说明此类药物起效时间慢，3个月后仍有降糖效果，与国内报道情况相似［4，5］。

此类药物也具有改善血脂代谢的作用。

拜糖平加罗格列酮具有协同作用，更加适合肥胖的病人。对T2DM来说，只要病人仍有部分内生胰岛功能，口服降糖药物联合NPH治疗较单纯胰岛素替代治疗在长期血糖控制中更好，体重上升少，低血糖发生也较少。通过本观察我们的体会，睡前联合NPH方案的优点:①无需住院，睡前注射一次方便日常生活，患者易接受；②低血糖发生少；③FPG下降后有利于白天降糖药对餐后血糖的控制；④拜糖平更适合中国人应用；⑤对肥胖的T2DM联合用药应首选噻唑烷二酮类药物，在增加胰岛素敏感性的同时，具有改善脂代谢、调节炎症因子及保护血管作用［5］。