MS是一种缓慢进展的中枢神经系统疾病,其特征为大脑与脊髓内播散的脱髓鞘性斑块,造成多发的,多样的神经症状和体征,常有反复的缓解和复发.

病因学和发病率

病因不明,怀疑为免疫学异常.一种假设认为病因是由潜伏性病毒(可能是人疱疹病毒或逆转录病毒)的感染所引起,病毒性感染与表达激发了一种继发的免疫反应.病人家属中本病发病率的增高,以及与某些HLA异型的相关性提示遗传学方面的易感性.环境因素也有一定的影响.温带地区多发性硬化(MS)的发病率(1/2000)较热带地区(1/10000)高出.MS的发病危险性与病人15岁以前所居住的地区有联系；在15岁后移居至他处不能改变其发病倾向.发病年龄一般为20~40岁,女性病例多于男性病例.

病理学

在中枢神经系统内有播散的脱髓鞘斑块,伴少突胶质细胞的破坏和血管周围的炎症,病理变化主要发生在白质内,好发部位有脊髓的侧柱与后柱(特别在颈段与胸段),视神经与脑室旁区域.中脑,桥脑,与小脑内的传导束也可被累及,大脑与脊髓的灰质也有可能受到影响.神经元的细胞体与轴索通常完好,特别在新发生的病变中.在后期,轴索也可能破坏,特别在长传导束中,继发的纤维性胶质增生使传导束呈现硬化的表现.新的与旧的病变可以同时共存.在脱髓鞘斑块内与斑块周围,可发现髓磷脂的脂质与蛋白质成分都有化学性改变.

症状和体征

本病的特征是中枢神经系统功能障碍的症状和体征的多样化,配合反复的缓解与复发.最常见的发病症状为感觉异常,出现在一个或几个肢体,躯干或一侧的面部；腿或手的无力或笨拙；或视觉障碍,例如单眼的部分性失明与眼球活动时的疼痛(球后视神经炎),视物模糊或暗点.其他常见的早期症状包括眼肌瘫痪造成的复视,一个或多个肢体的短暂无力,轻微的步态障碍,一个肢体的轻度僵硬与异常的易疲乏,膀胱控制困难,眩晕,以及轻度的情绪障碍；所有这些症状反映中枢神经系统内播散病变,而且往往可以发生在疾病被确诊之前数月或数年之久.身体温度的升高(例如炎热的气候,洗热水浴,发热)可使症状和体征加重.

精神状态　可出现精神淡漠,判断力缺失及注意力不集中.情绪易波动很常见,容易使人一开始误认为是癔病.某些病人有欣快表现,另一些则有反应性抑郁症.突然的哭泣或发笑(假性延髓瘫痪的症状)指出控制情绪的皮层延髓通路已受累及.抽搐性癫痫发作少见.严重的精神障碍(例如躁狂,痴呆)可发生在疾病后期.吟诗状言语(发音缓慢,在一字一句开始时在顿挫倾向)在晚期病例中属常见.失语症罕见.

颅神经　除视神经炎以外,通常在病程中还能看到以下一个或多个眼部体征：视神经部分性萎缩伴视盘颞侧苍白,视野改变(中心暗点或视野全面性缩小),或短暂的眼肌瘫痪伴复视(由于脑干内联接第3,4,6颅神经核的传导束被累及).当发生视神经炎时,可发生视乳头水肿伴视力障碍,瞳孔的直接对光反应也减弱；不过其他的瞳孔变化,Argyll　Robertson瞳孔与完全性失明罕见.眼球震颤是一个常见体征,可能是由于小脑或前庭核受损所引起.其他颅神经受损的表现比较少见,如有发生通常是由于脑干内相应颅神经核区域遭到损害.耳聋罕见,但眩晕并不少见.偶尔可有单侧的面部麻木或疼痛(类似三叉神经痛),以及半侧面肌瘫痪或痉挛.

运动　腱反射(如膝反射,踝反射)一般都亢进；常出现巴宾斯基征与膝,踝阵挛.浅反射,特别是上,下腹壁反射,减退或消失.往往病人只诉述单侧的症状,但体检可揭露出双侧的锥体束征.小脑病变引起的意向性震颤常见,持续的有目的性用力使其加剧.动作出现共济失调的表现：摇晃,不规则,颤抖而无效.可出现静止性震颤,当头部未经支持时尤其明显.肌肉无力与强直可由锥体束的损害造成,产生僵硬,不稳的步态；再后,强直加上小脑性共济失调可使病人寸步难行.大脑的病变可引起偏瘫,有时作为发病症状.在疾病后期可以出现感觉刺激(例如床被的接触)引起的痛性屈肌痉挛反应.

本病有一种亚型即视神经脊髓炎,可发生视神经炎,有时为双侧性,伴颈段或胸段脊髓内的脱髓鞘病变,临床表现为失明与两下肢截瘫.Charcot三联征(眼球震颤,意向性震颤与吟诗状言语)是晚期病例中常见的小脑体征.轻度的呐吃可由小脑损害,皮层控制的障碍或延髓神经核损害所致.

感觉　任何一种表皮感觉的完全丧失是罕见的,但可发生感觉异常,麻木与感觉迟钝(例如痛觉和温度觉的减退,振动觉和位置觉的障碍),往往局限于手部或腿部.客观的感觉变化都是一过性的,往往只有在通过仔细检查才能引出.可以发生各种痛性感觉障碍(例如烧灼,电击或阵发性疼痛),特别在脊髓脱髓鞘病变病例中.

自主神经　当脊髓受累及时,常见尿急,排尿不畅,部分性尿潴留或轻度尿失禁与便秘,在男性中可引起阳痿,在女性中可出现生殖器官感觉消失.在晚期病例中可发生大小便失禁.

病程

病程可有很大差异,无法预料,在大多数病例中会出现缓解与复发.除了最为严重的病例,大多数病人的寿命并不缩短.起先,复发与复发之间可有数月或数年的缓解期,特别是以球后视神经炎起病者.缓解期可超过10年.不过,有些病例可出现频繁复发,迅速进入病残状态；更有少数病例,尤其是中年发病的男性,病程可迅速进展加重.发热引起的体温增高与环境温度的增高有时可使症状恶化.

诊断

根据临床表现与实验室检查结果间接推论作出诊断.典型的病例通常根据临床征象就能有把握确定诊断.在首次发作后只能怀疑为MS.到后来,病史中有反复的缓解与复发,再加上中枢神经系统内散在于多个区域的多发病变的临床证据,则高度提示为MS.但也必须考虑其他的一些可能性(表180-1).

MRI是诊断MS最为敏感的脑成像技术,可显示多发的脱髓鞘斑块.它也可以显示延髓与脊髓交界处一些可以治疗的非脱髓鞘性病变(例如,蛛网膜囊肿,枕骨大孔肿瘤),这些病变可偶尔引起不定的而且波动的运动和感觉症状谱,从而拟似MS.钆增强的MRI可区分急性炎症区域和陈旧的脑部斑块.造影剂增强的CT扫描也能显示MS病变；加倍碘剂的用量并延迟扫描的时间("加倍剂量延迟性CT扫描")可提高病灶的发现率.

在大部分病例中脑脊液都有异常.IgG可＞13%,淋巴细胞计数与蛋白含量可稍有增高,但这些变化都非疾病特征性.在高达90%的MS病例中,脑脊液琼脂凝胶电泳显示出少克隆带,提示在脑内有IgG的合成,但是少克隆带不出现也不能排除MS.IgG的水平与疾病的严重程度有联系.在急性脱髓鞘过程中,脑脊液中髓磷脂碱性蛋白可有增高.

诱发电位(参见第165节神经科辅助诊断措施)是感觉系统受到刺激后在脑部的电位反应记录.在疾病早期,模式转换视觉诱发电位,脑干听觉诱发电位,与体感诱发电位均有异常的延迟,因为脱髓鞘能使这些感觉通路中的电冲动传导减慢.

治疗

自发的缓解和波动的症状使治疗效果的评估发生困难.肾上腺皮质激素(口服强的松60~100mg/d,在2~3周减药至停药,或静脉注射甲基强的松龙500~1000mg/d,连用3~5天)为目前主要的治疗方案.它们可以在急性发作时缩短症状持续的时间,虽然它们不可能影响最后的长期的功能障碍.以急性严重的视神经炎作为发病的病例,应用静脉注射大剂量肾上腺皮质激素有可能延迟MS的发病.长期应用肾上腺皮质激素治疗很少有此必要,而且会产生许多内科并发症,例如骨质疏松,溃疡病与糖尿病.ACTH40~80u/d肌内注射,连用5天,在2~3周内减药至停用,有时候也可供选用.

应用干扰素-β的免疫调节治疗可降低MS的复发频率,并可能有助于延迟最后的功能障碍.共聚物I(glatiramer)对早期,轻度的MS可能起相似的效益.静脉注射γ-球蛋白,每月1次,可能有助于控制一些对常规治疗不起效应的复发型MS.对比较严重的进展型MS,应用免疫抑制药物(甲氨蝶呤,硫唑嘌呤,环磷酰胺,(ladribine)并无一致的效果,而且具有严重的毒性危险性.

对症治疗可帮助减轻强直,疲乏,膀胱功能障碍以及一些不适的感觉症状.正规的锻炼(例如,固定的脚踏车健身,踩踏转轮,游泳,牵伸锻炼)都是有益的,即便在比较晚期的病列中,也能调节心脏和肌肉功能,减轻强直,改善心理因素.治疗强直的药物(巴氯芬10~20mg口服,每日3~4次,tizanidine4~8mg口服,每日3次)开始宜用低剂量,谨慎地增加剂量直至出现效应.进行步态训练的物理治疗,对无力,强直的肢体进行提高动作辐度的锻炼都有帮助.对痛性感觉症状可能需要多种药物,包括阿米替林25~75mg临睡时口服,卡马西平200mg口服每日3次,以及麻醉性镇痛剂.病人应尽可能保持正常的生活活动,但应避免过度操劳,疲乏与接触高温环境.对疫苗接种的危险性尚无良好资料.

对卧床不起的病人,要注意预防褥疮与尿路感染,须仔细评估病人在家自行间歇导尿的需要.鼓励与安慰十分重要；临床抑郁征象须加以疏导并应用抗抑郁剂治疗.