摘要：1975年Khler和Milstein首次报道了利用杂交瘤技术制备单克隆抗体的方法,不仅为免疫学研究展示了广阔的前景,而且推动了生物科学和医学领域内各学科基础和应用研究的进展。短暂10年间,杂交瘤技术得到迅速发展,针对不同抗原各种杂交瘤细胞株相继建立,单抗的种类日趋增多以及单克隆抗体人源化的研究与应用，其中以肿瘤领域的研究最为活跃.在肿瘤领域的研究中，肿瘤靶向治疗应运而生，而分子靶向治疗是专门针对在肿瘤发生中起关键作用的靶分子及其调控的信号转导通路 ，增强了抗癌治疗的特异性和选择性，避免了一般化疗药物的无选择性毒副作用和耐药性，是靶向治疗中特异性最高的层次.目前已有多种人源化单克隆抗体作为肿瘤分子靶向药物进入临床应用，临床试验证实许多靶向药物联合治疗及联合放化疗可以取得较单药治疗更为明显的疗效，而靶向药物的不良反应较轻，可以耐受.现就目前单克隆抗体在肿瘤分子靶向治疗的临床应用及其进展作一评述，并提出对这一问题的几点思考.

     关键字：肿瘤 生物化学 单克隆抗体

　　前言：单克隆抗体(monoclonal antih0dy)自发现以来，便成为人体细胞特异地识别和抗击外来病源入侵而产生的一种生物抗性物质，简称单抗.单抗目前主要用于诊断各类疾病，其药物制备技术也日益完善. 单克隆抗体制剂研究已取得理想的成果.目前，全球有 500余种 诊断和治疗用的单克隆抗体投放市场，100多种用于临床研究.【1】据资料统计，截止到 2004-02，美国 FDA已经批准了18种临床治疗的体内单克隆抗体药物;我国也成功的研制了300种单克隆抗体，并已用于肿瘤治疗.单抗具有灵敏度高、特异性强、高效、血清交叉反应少或无、制备成本低等优点，缺点是其鼠源性对人具有较强的免疫

　　原性，反复人体使用后可诱导产生人抗鼠的免疫应答，从而削弱了其

　　作用.因此，既保持单克隆抗体均一性，特异性强的特点，又能克服其中鼠源性的不足，是拓展Mab广泛应用的思路。随着DNA重组技术的发展，将部分或全部人源抗体的编码基因克隆到真核或原核表达系统中，体外表达人-鼠嵌合或人源化抗体;或转基因至剔除自身抗体编码基因的小鼠体内主动免疫，诱生人源抗体.因此，基因工程抗体的根本出发点是解决鼠源性问题，其优点是人源化或完全人源化抗体，均一性强，可工业化生产【2】.

　　1、肿瘤分子靶向治疗

　　分子靶向治疗是现代肿瘤治疗领域的突破性进展 ，代表了肿瘤生物治疗目前的最新发展方向.靶向治疗分为三个层次，即器官靶向、细胞靶向和分子靶向.分子靶向是靶向治疗中特异性最高的层次， 它是针对肿瘤细胞内某一蛋白质的分子，某一核酸的片段,或者某一基 因产物进行的治疗.肿瘤分子靶向治疗是指在肿瘤分子细胞生物学的基础上, 利用肿瘤组织或细胞所具有的特异性结构分子作为靶点,使用某些能与这些靶分子特异结合的抗体、配体等达到直接治疗或导向治疗目的的一类疗法.【3】

　　分子靶向治疗是以病变细胞为靶点的治疗相对于手术、放化疗等传统治疗手段更具有“治本”功效.分子靶向治疗具有较好的分子选择性,能高效并选择性地杀伤肿瘤细胞，减少对正常组织的损伤. 而这正是传统化疗药物难以实现的目标　

　　2、人源化单克隆抗体在肿瘤分子靶向治疗中的应用

　　自1 997年第 1个单克隆抗体rituximab通过食品与药物管理局(food and drug administration，FDA)批准应用于临床以来，目前已经上市的单克隆抗体有(表2),靶向药物的疗效令人瞩目.分子靶向治疗单克隆抗体药物一般包括非结合型单抗和结合型单抗结合型单抗，或称免疫偶联物(immunoconjugate)，由单抗与“弹头”药物两部分构成.可用作“弹头”的物质主要有3类，即放射性核素、药物和毒素，与单抗连接分别构成放射免疫偶联物、化学免疫偶联物和免疫毒素.

　　2.1 rituximab

　　rituximab/ Rituxan(利妥昔单抗)是一种针对CD20的鼠嵌合单抗，第一个应用于临床的单克隆抗体，通过与 B细胞及 B淋巴瘤细胞上表达的CD20抗原结合，经ADCC、CDC等途径发挥抗肿瘤作用.1997年 11月美国FDA批准rituximab用于某些复发、难治、CD20阳性的B细胞性NHL，侵袭性 NHL、弥漫性大 B细胞 NHL、联合短程化疗治疗可作为滤泡性NHL的一线治疗方案.rituximab在治疗各类NHL均显示出一定的疗效，与 CHOP、MCP等化疗方案联合应用时疗效更加显著.早期临床试验显rituximab单独应用的疗效(37例)， 完全缓解(CR)达 14%，部分缓解(PR)46%，平均进展时间及治疗缓解时间为 19.4个月和 13.4个月，不良反应主要是细胞因子释放综合征、短暂输液综合征 及过敏等.近年来rituximab联合化疗取得了更加明显的疗效，一项多中心、开放性、单组临床研究评估了rituximab与 CHOP方案(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)联合治疗30例初治弥漫大 B细胞NHL的疗效，总有效率为76%，其中CR 59%，2年无瘤生存率及总生存率为 65.5%和 68.5%.不良反应为Ⅲ～Ⅳ级中性粒细胞减少 (83%)和血小板减少 (3%)【10】 .

　　2、2 alemtuzumab

　　alemtuzumab /Campath,靶向CD52抗原的人源化抗体，I期临床应用于自身免疫性疾病、移植物抗宿主反应、实体器官移植、B淋巴细胞恶性肿瘤及 T淋巴细胞恶性肿瘤.Alemtuzumab的治疗活性在外周血及骨髓中最高，其次是脾脏，而对NHL常累及的淋巴结活性较低.FDA已批准将Alemtuzumab应用于难治性慢性淋巴性白血病(chronic lymphatic leukemia，CLL)的治疗，但必须注意不良反应.一项针对93例 Fludara bine耐药的 CLL的多中心I临床试验发现，应用Alemtuzumab总有效率为33%，CR 2%，PR 31%，中位进展时间4.7个月，中位生存时间 16个月，Alemtuzumab 治疗有效者治疗后中位进展时间为9.5个月，中位生 存时间为 32个月【11】.不良反应除早期输液反应外,由于治疗后CD4 和 CD8 T细胞、CD19 B细胞和 CD52 B细胞减少，持续约18个月，造成的免疫抑制常常引起机会感染.德国CLL研究组织报道Alemtuzumab联合环磷酰胺或氟达拉滨治疗21例 CLL的疗效及安全性，5例患者达到血液分子学的完全缓解，无进展时间达24.7个月.治疗中11例出现感染(7 例重度感染)，包括 1例肺曲霉病，4例巨细胞病毒感染，1例肺结核，1例带状疱疹【12】.

　　2、3 trastuzumab

　　trastuzumab/Herceptin(曲妥珠单抗)，由Genentech公司生产，是1998年9月被FDA批准上市的人源化IgG1单抗.是针对 Her2基因的重组人源化单克隆抗体，是第 1个针对癌基因 Her2阳性乳腺癌转移患者的靶向治疗药物【13】.用于转移性乳腺癌的治疗，其靶向抗原是人类表皮生长因子受体-2(HER-2).HER-2在多种上皮性肿瘤细胞高表达，包括25%-35%的乳腺癌.临床研究进一步证实，赫赛汀联合希罗达一线治疗HER2阳性转移性乳腺癌疗效好，且患者能很好耐受.2006年10月3日欧洲肿瘤医学会年会公布的最新研究显示，对HER2阳性晚期乳腺癌患者，在赫赛汀与多西紫杉醇联合疗法中添加希罗达，可大大延缓了疾病恶化的时间，恶化的平均时间从13.8个月延长到了18.2个月，延长时间近32%，无恶化生存期也表现出了积极的倾向.Colomer【7】等试验表明，HER-2在乳腺癌细胞表面的过表达与细胞的恶性转化相关，使其成为肿瘤治疗的靶点.另据Bucbler【14】等报道，Herceptin还可用于胰腺癌的治疗.体内外试验已证明，Herceptin对与高表达HER-2抗原的胰腺癌细胞有抑制生长作用.

　　Vogel等报道了一个多中心的trastuzumab单药治疗 114例转移性乳腺癌患者的 I临床研究结果，总有效率 26%，中位生存期为 24.4 个月 .同时，I临床试验显示，trastuzumab与卡铂、环 磷酰胺、依托 白甙、紫杉醇与多西紫杉醇联用可增加化疗疗效，可作为 Her2过度表达或不适合采取蒽环 类药物治疗的晚期乳腺癌的一线治疗方案.一项多中心试验评估了紫杉醇、卡铂联合trastuzumab与单纯应用紫杉醇、卡铂治疗 Her2过度表达的196例转移性乳腺癌的疗效显示，总有效率为52%和36%(P =0.04)，中位无进展期分别为 10.7个月、7.1个月 (P =0.03) 【15】.

　　2、4 cetuximab

　　cetuximab/Erbitux(西妥昔单抗)是抗表皮生长因子受体 (epidermgrowth factor receptor，EGFR) 的人/鼠嵌合 IgG单克隆抗体.和EGFR的细胞外配体直接结合 ，抑制肿瘤的生长，并与化疗、放疗有协同作用.单独或与依立针对表皮生长因子受体(EGFR)胞外区的嵌合型人鼠单抗，主要用于治疗晚期结直肠癌【16】.目前正在 开展用于非小细胞肺癌(NSCLC)及鼻咽癌的I临床试验.cetuximab用于依立替康、奥沙利铂、氟尿嘧啶耐受的346例转移性结直肠癌患者治疗的多中心临床试验显示【17】，总有效率为12.4%，中位无进展时间及总生存期为 1.4个月和 6.65个月.不良反应是痤疮 82.9%，3度皮疹 4.9%。目前联合治疗的临床试验正在进行中.一项对 20例直肠癌术前 cetuximab联合卡培他滨、放射治疗的 I期I临床试验结果显示，5 例达病理完全缓解，6例仅有微残留灶【18】.Bonner 等【19】报道了 cetuximab联合放疗治疗 21 1例头颈部鳞状细胞癌的疗效，中位局控期24.4个月(单纯放疗 为 14.9个月)，中位生存期 49个月(单纯放疗为 29.3个月)，说明cetuximab增强了放疗的敏感性 ，与单纯放疗组相比，除了皮疹、输液反应，其他不良反应 无显著性差异.

　　2、5 bevacizumab

　　bevacizumab /Avastin(贝伐单抗),是抗血管内皮生长因子 (endothelial growfactor，VEGF)的重组人源化单抗.为 2004年 2月美国FDA批准上市的首个血管生成抑制剂，用于一线治疗晚期结直肠癌.bevacizumab是一种基因工程单克隆抗体 ，通过抑制可刺激新血管形成的血管内皮生长因子(VEGF)起效，已进入临床试验.I期临床试验中,贝伐单抗可降低血浆中游离VEGF水平且内受性良好,一名曾接受治疗的转移性乳腺癌患者的2期临床试验也证实了贝伐单抗的活性(22周内,17%的患者出现病惰缓解或稳定期的延长,其毒副作用轻微,仅在少数病例中出现高血压和蛋白尿,更重要的是没有明显出血倾向【20】.bevacizumab可导致高血压，极少情况下引发结肠穿孔一种抗血管内皮生长因子的基因工程单抗.目前尚开展针对 NSCLC、胃、食管腺癌的I临床试验.bevacizumab与化疗联合显示出了明显的疗效，一项bevacizumab 联合依立替康、氟尿嘧啶、亚叶酸治疗92例晚期结直肠癌的多中心Ⅱ期临床试验结果显示，总有效率为49.4%，CR6.2%，中位生存期为 26.3个月，中位无进展生存期为 l0.7个月，37例患者出现轻微出血，9例出现血栓形成，13%患者出现高血压【21】.

　　2.6 mylotarg

　　是将抗生素 calicheamicin连接到 CD33Ig4抗体上的免疫结合药物.mylotarg是第一个于 2 000年获准上市的药物单抗耦联物，用于 CD33 、年龄大于60岁，已经不宜接受强烈化疗的首次复发急性髓细胞白血病(AML患者.van der Heiden等【22】评估了mylotarg治疗3例 AML患者的疗效，总有效率为47%，CR30%，稳定67%。目前正在进行 mylotarg联合化疗的Ⅲ期I临床试验.

　　3、 存在问题与发展方向

　　3、1 靶向治疗药物中的单克隆抗体的人源化的不断完善：在临床治疗中使用鼠派生单抗的主要障碍之一是产生人抗鼠抗体(HAMA)反应，通过基因工程技术制备嵌合抗体(chimeric antibody)的I-IPdVIA反应率较鼠源性单抗低，但完全的人源抗体才是单抗药物的发展目标.噬茵体抗体库技术和转基因小鼠技术是制备完全人源单抗的两种方法.因此，只有不断地完善单克隆抗体人源化的技术，才能更好地将完全人源化的单克隆抗体用于肿瘤分子靶向治疗中，从而使医学界迈向更高的台阶.

　　3.2 分子靶向治疗还有待完善：大多数实体瘤形成的机制很复杂，靶向治疗难度很大.肿瘤组织一开始可能源于单一基因突变，但随着肿瘤生长，可能带来新的基因突变.而单一靶向药物仅能阻止一小部分肿瘤细胞增殖，最有效的方法是同时去除多种关键的异常基因.目前，针对多基因突变开发不同的靶向药物是肿瘤治疗所面临的最大挑战，需要完全了解肿瘤靶点的特性、肿瘤相关基因及其蛋白产物的功能，因此分子靶向治疗还有很长的路要走.同时，分子靶向治疗只有与手术、放疗、化疗以及生物治疗等其他手段结合.取长补短，才可能在未来的肿瘤治疗领域大放异彩.