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CLEXANE Subcutaneous Injection Kit(依诺肝素注射溶液/注射器)

2016-04-13 08:35:35  作者:新特药房  来源:互联网  浏览次数:78  文字大小:【】【】【
简介: 部份中文依诺肝素处方资料(仅供参考)药品英文名 Enoxaparin Sodium 药品别名 瑞肝素钠、帕肝素钠、那屈肝素钙、克赛、依诺肝素、Clexane、Lovenox 药物剂型 注射剂(均含有亚硫酸氢钠):20mg(0.2ml) ...

部份中文依诺肝素处方资料(仅供参考)
药品英文名
Enoxaparin Sodium
药品别名
瑞肝素钠、帕肝素钠、那屈肝素钙、克赛、依诺肝素、Clexane、Lovenox
药物剂型
注射剂(均含有亚硫酸氢钠):20mg(0.2ml),40mg(0.4ml),200mg(2ml),500mg(5ml)。
药理作用
本药为低分子量肝素制剂,可使抗凝血因子Ⅹa与Ⅱa活力的比值大于4,从而发挥很强的抗血栓形成功能和一定的溶血栓作用。推荐剂量下总的凝血指标无明显变化,血小板聚集时间及与纤维蛋白原的结合也无变化。尽管低分子量肝素(LMWH)适用于所有分子量小于8000 Da的肝素片段,但每一片段的效应仍取决于分子量。体外将本药(分子量为4000~6000 Da)和未分离肝素进行对比的研究显示,根据各自的分子量,与未分离肝素的作用相比较,本药对凝血酶的抑制作用降低约5倍。体内研究也显示皮下应用肝素,激活的部分凝血活酶时间(APTT)显著长于皮下应用本药。
药动学
本药皮下注射的最大效应时间为3~5h,持续时间为24h,生物利用度为92%,这取决于抗凝血因子Ⅹa的活性。动物研究显示本药在肾、肝和脾选择性聚集,分布容积(Vd)为6~7L/kg。其半衰期平均为4.5h(3~6h),老年人为6~7h,肾衰患者平均延长1.7倍。肾脏是本药排泄的基本途径,主要通过肾小球滤过。
适应证
1.主要用于预防整形外科和一般外科手术后静脉血栓的形成和血液透析时体外循环发生的凝血。
2.预防血栓性静脉炎(深静脉血栓形成)及肺栓塞,治疗已经形成的血栓性静脉炎(深静脉血栓)。
禁忌证
1.对本药过敏者。
2.急性细菌性心内膜炎患者。
3.凝血功能严重不正常者。
4.血小板缺乏症和体外血小板聚集试验阳性者。
5.对肝素或肉类制品过敏者。
6.活动性胃、十二指肠溃疡及脑血管意外(伴全身性血栓者除外)患者。
7.妊娠前3个月内。
注意事项
1.慎用:
(1)肝功能不全者;
(2)尚未控制的高血压患者;
(3)有消化道溃疡史者。
(4)哺乳期妇女。
2.本药不可与其他注射剂或静脉输注液混合。
3.注射的理想部位是患者卧床时前侧或背侧腹壁中央的皮下组织,注射应左右两侧交替进行。注射前不可推或拉注射活塞,以免剂量不准或注射部位出现血肿。
4.过量注射可引起出血.可用鱼精蛋白中和。鱼精蛋白1mg可中和本药1mg抗凝血因子Ⅱa的作用。高剂量的鱼精蛋白不能全部中和抗凝血因子Ⅹa(最多60%),但仍可保持其抗血栓形成的作用。
5.本药不宜肌内注射。鞘内/硬膜外麻醉时使用本药,可引起长时间或永久性麻痹的脊柱内出血,发生的危险会因术后置留硬膜外导管而增加。仔细监护患者以防发生脊柱和硬膜外出血,发现有神经系统功能障碍,应立即停药。
6.鉴于不同的低分子肝素并不等效,在同一疗程中不使用不同的产品。
7.本药开瓶后使用时间不宜超过24h。
不良反应
1.本药可能引起血小板减少,偶见氨基转移酶及碱性磷酸酶异常,罕见注射局部淤斑、肝功能异常。
2.有报道使用鞘内硬膜外麻醉或术后留置硬膜外导管的同时注射本药,可发生脊柱内出血,后者会引起不同程度的神经损伤,包括长期或永久性的麻痹。
用法用量
1.皮下注射:每次1mg/kg,每天2次。静脉注射:必要时可予负荷剂量30mg静脉注射。
2.动脉注射:按体重1mg/kg给药,于动脉导管中注入,可防止体外循环凝血。如患者有严重出血危险(特别是在手术前后透析)或有进行性出血症状时,每次透析可按0.5mg/kg或0.75mg/kg给药。
药物相应作用
与维生素K、抗血小板聚集药,非甾体抗炎药及右旋糖酐等并用,易发生相互作用。
专家点评
本品作用与低分子肝素大致相同,但应注意各种LMWH的疗效不尽相同。目前多中心试验只肯定依诺肝素对急性冠状动脉综合征的疗效高于普通肝素,而速避凝、达肝素的疗效与普通肝素并无差异。LMWH特剂是依诺肝素价格十分昂贵,限制了它在临床广泛使用。本品为低分子量肝素,其分子量在3500~5500之间,可使抗凝血第Ⅹa因子活力/抗凝血第Ⅱa因子活力比值大于4。动物实验显示,本品抗血栓形成作用很强,但引起出血倾向极小。本品尚能溶血栓,对人体具有持久性抗血栓形成作用。
适用于整形外科和一般外科术后预防性治疗静脉血栓形成。血液透析时防止体外循环过程发生凝血。
Clexane (enoxaparin sodium)
Fachinformationen
Zusammensetzung
Wirkstoff: Enoxaparin natrium.
Hilfsstoffe: Clexane multi, Mehrdosenbehälter: Conserv.: Alcohol benzylicus 45 mg, Aqua q.s. ad solutionem.
Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

20 mg 2000 I.E. anti-Xa Fertigspritze zu 0,2 ml Enoxaparin natrium
40 mg 4000 I.E. anti-Xa Fertigspritze zu 0,4 ml Enoxaparin natrium
60 mg 6000 I.E. anti-Xa Fertigspritze zu 0,6 ml Enoxaparin natrium
80 mg 8000 I.E. anti-Xa Fertigspritze zu 0,8 ml Enoxaparin natrium
100 mg 10'000 I.E. anti-Xa Fertigspritze zu 1,0 ml Enoxaparin natrium
120 mg 12'000 I.E. anti-Xa Fertigspritze zu 0,8 ml Enoxaparin natrium
150 mg 15'000 I.E. anti-Xa Fertigspritze zu 1,0 ml Enoxaparin natrium

Clexane Multi

300 mg 30'000 I.E. anti-Xa Mehrdosenbehälter zu 3 ml Enoxaparin natrium
Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten
Prophylaxe thromboembolischer Erkrankungen venösen Ursprungs, speziell in der orthopädischen oder allgemeinen Chirurgie.
Prophylaxe von thromboembolischen Erkrankungen venösen Ursprungs bei bettlägerigen medizinischen Patienten mit einer akuten Erkrankung, wie:
•Herzinsuffizienz (NYHA Klasse III oder IV).
•Akute respiratorische Insuffizienz.
•Akute infektiöse oder rheumatische Erkrankungen verbunden mit einem/anderen thromboembolischen Risikofaktor/en.
Behandlung der instabilen Angina pectoris und des Nicht-Q-Wellen Myokardinfarktes als Kombinationsbehandlung mit Acetylsalicylsäure.
Therapie des akuten ST-Hebungs-Myokardinfarktes (STEMI).
Behandlung der tiefen Venenthrombose mit oder ohne Lungenembolie. Bei Patienten mit Lungenembolie ohne klinische Diagnose einer tiefen Venenthrombose ist die Wirksamkeit von Enoxaparin zur Prävention der rekurrenten Thrombose nicht belegt und solche Patienten sollten mit unfraktioniertem Heparin behandelt werden.
Patienten mit Lungenembolie, bei denen eine chirurgische Thrombektomie oder eine fibrinolytische Therapie geplant ist, sowie Risikopatienten mit instabiler Kreislaufsituation sollten von einer Behandlung mit Enoxaparin ausgeschlossen werden.
Bei Beckenvenenthrombosen, bei Patienten mit wiederholten Lungenembolien in der Anamnese sowie bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko soll bis zum Vorliegen weiterer Daten die Behandlung mit unfraktioniertem intravenösem Heparin erfolgen.
Thromboseprophylaxe im extrakorporalen Kreislauf bei der Hämodialyse.
Dosierung/Anwendung
Prophylaxe von venösen Thrombosen in der Chirurgie
Bei Patienten mit geringem Thromboembolie-Risiko wird eine wirksame Thromboembolie-Prophylaxe mit einer täglichen Injektion von 20 mg (0,2 ml = 2000 I.E. anti-Xa) subkutan (SK) erreicht. In der allgemeinen chirurgischen Praxis wird die erste Injektion etwa 2 Stunden vor dem operativen Eingriff verabreicht.
Bei Patienten mit einem hohen Thromboembolie-Risiko, vor allem bei Eingriffen in der orthopädischen Chirurgie, wird eine tägliche Injektion von 40 mg SK (0,4 ml = 4000 I.E. anti-Xa) Enoxaparin empfohlen. Bei der orthopädischen Chirurgie wird die erste Injektion 12 Stunden vor dem Eingriff verabreicht.
Die Dauer der Behandlung sollte solange fortgeführt werden, solange ein Thromboembolie-Risiko besteht und erstreckt sich im Allgemeinen auf die gesamte Immobilisierungsphase (durchschnittlich 7-10 Tage nach dem chirurgischen Eingriff). In der orthopädischen Chirurgie hat sich eine Fortsetzung der Prophylaxe mit 40 mg SK 1×/Tag während 3 weiteren Wochen nach der Initialbehandlung als wirksam erwiesen. Bei länger vorgesehener Antikoagulation sollte rechtzeitig auf orale Antikoagulanzien umgestellt werden.
Spezielle Empfehlungen zum Dosierungsintervall gelten bei spinaler/epiduraler Anästhesie und bei perkutaner koronarer Revaskularisation (siehe «Vorsichtsmassnahmen»).
Prophylaxe von venösen Thrombosen in der allgemeinen Medizin
Die empfohlene Dosierung von Enoxaparin beträgt 40 mg SK einmal pro Tag verabreicht als subkutane Injektion. Die Dauer der Behandlung beträgt mindestens 6 Tage und sollte fortgesetzt werden bis zum Erlangen der vollständigen Beweglichkeit, maximal 14 Tage.
Unter normalen Anwendungsbedingungen führt Enoxaparin zu keinen Veränderungen der Koagulationsparameter. Daher ist die Überwachung der Behandlung mit Hilfe solcher Tests überflüssig und nicht möglich (siehe «Vorsichtsmassnahmen»).
Behandlung der instabilen Angina pectoris und des Nicht-Q-Wellen Myokardinfarktes
Die empfohlene Dosierung für Enoxaparin beträgt 1 mg/kg SK alle 12 Stunden in Kombination mit oraler Gabe von Acetylsalicylsäure (100 bis 325 mg einmal täglich).
Die Behandlung dieser Patienten mit Enoxaparin sollte mindestens für 2 Tage verschrieben und bis zur klinischen Stabilisierung fortgesetzt werden. Die übliche Behandlungsdauer beträgt 2 bis 8 Tage.
Therapie des akuten ST-Hebungs-Myokardinfarktes (STEMI)
Die empfohlene Dosis beträgt 30 mg Enoxaparin als einmaliger Bolus intravenös (IV) und eine Dosis von 1 mg/kg subkutan, danach eine Injektion von 1 mg/kg subkutan alle 12 Stunden (maximal 100 mg für jede der ersten beiden SK Dosen, danach 1 mg/kg für die folgenden SK Dosen). Für Patienten ab 75 Jahren siehe «Spezielle Dosierungsanweisungen», Ältere Patienten.
Bei kombinierter Anwendung von Enoxaparin mit einem Thrombolytikum (fibrinspezifisch oder nicht fibrinspezifisch) sollte Enoxaparin ab 15 Minuten vor bis 30 Minuten nach Beginn der fibrinolytischen Behandlung verabreicht werden. Sobald die Diagnose STEMI gestellt ist, sollten die Patienten Acetylsalicylsäure erhalten. Wenn keine Kontraindikationen bestehen, muss diese Behandlung mit einer Dosis zwischen 75 und 325 mg einmal täglich fortgeführt werden.
Es wird empfohlen, Enoxaparin bis zur Entlassung aus dem Spital oder für maximal 8 Tage zu verabreichen.
Patienten mit perkutaner Koronarintervention (PCI): Wenn die letzte subkutane Enoxaparin-Gabe weniger als 8 Stunden vor dem Aufblasen des Ballons erfolgt ist, ist eine zusätzliche Verabreichung nicht erforderlich. Wenn die letzte subkutane Enoxaparin-Gabe mehr als 8 Stunden vor Aufblasen des Ballons erfolgt ist, sollte eine Dosis von 0,3 mg/kg Enoxaparin als Bolus IV verabreicht werden.
Behandlung der tiefen Venenthrombose mit oder ohne Lungenembolie
Die Verabreichung von Enoxaparin erfolgt subkutan als zwei Injektionen täglich von 1 mg/kg Körpergewicht. Alternativ ist nur bei Patienten ohne komplizierte thromboembolische Probleme eine einzige Injektion täglich von 1,5 mg/kg Körpergewicht möglich. Für Patienten mit komplizierten thromboembolischen Problemen wird die Injektion von 1 mg/kg Körpergewicht zweimal täglich empfohlen.
Bei adipösen Patienten und bei Krebsleiden zeigte sich eine verringerte Wirksamkeit mit Injektion einer einzigen Enoxaparin-Dosis täglich von 1,5 mg/kg Körpergewicht. Deshalb wird für diese Patienten die Applikation von Enoxaparin als zwei Injektionen täglich von 1 mg/kg Körpergewicht empfohlen.
Die initiale Therapie mit Enoxaparin dauert durchschnittlich etwa 10 Tage. Die Einleitung einer oralen Antikoagulantientherapie (Vitamin K-Antagonisten) erfolgt überlappend, d.h. Enoxaparin wird solange fortgesetzt, bis die Thromboplastinzeit im angestrebten therapeutischen Bereich liegt.
Thromboseprophylaxe im extrakorporalen Kreislauf bei der Hämodialyse
Die empfohlene Dosis beträgt 1 mg/kg Enoxaparin. Als allgemeine Regel gilt, dass die intravenöse Verabreichung aufgrund der hohen Bioverfügbarkeit von Enoxaparin nicht erforderlich ist.
Bei Patienten mit wiederholter Hämodialyse kann eine Koagulationsprophylaxe im extrakorporalen Kreislauf mittels Injektion von 1 mg (= 100 I.E. anti-Xa)/kg Enoxaparin in den arteriellen Teil des Dialysekreislaufs zu Beginn der Dialyse erzielt werden. Gewöhnlich reicht diese Dosis für eine 4stündige Hämodialysesitzung. Sollten sich Fibrinablagerungen bilden (z.B. bei einer längeren Session als üblich), ist die Verabreichung einer weiteren Injektion von 0,5-1 mg (= 50-100 I.E. anti-Xa)/kg angebracht, je nach Zeitdauer bis zum Ende der Dialyse.
Bei Hämodialyse-Patienten mit einem hohen Blutungsrisiko (insbesondere bei prä- oder postoperativer Dialyse) oder mit einem aktiven hämorrhagischen Syndrom kann eine Dialyse mit einer Dosis von 0,5 mg (= 50 I.E. anti-Xa)/kg (bei zweifachem vaskulärem Zugang) oder 0,75 mg (= 75 I.E. anti-Xa)/kg (bei einem vaskulären Zugang) durchgeführt werden.
Spezielle Dosierungsanweisung
Ältere Patienten
• Für die Therapie des akuten ST-Hebungs-Myokardinfarktes (STEMI):
Patienten ab 75 Jahren erhalten keinen initialen IV Bolus. Verabreicht werden 0,75 mg/kg subkutan alle 12 Stunden (maximal 75 mg für jede der beiden ersten SK Dosen, danach 0,75 mg/kg für die restlichen SK Dosen).
• Sonstige Indikationen:
Sofern keine Niereninsuffizienz vorliegt, ist keine Dosisanpassung notwendig. (siehe «Vorsichtsmassnahmen» und «Pharmakokinetik»).
Kinder
Die Wirksamkeit und Sicherheit von Enoxaparin bei Kindern ist nicht genügend untersucht.
Niereninsuffizienz
Siehe auch «Vorsichtsmassnahmen» und «Pharmakokinetik».
Bei geringer bis mässiger Niereninsuffizienz (Kreatininclearance 30-80 ml/Min) ist eine sorgfältige Überwachung angezeigt. Bei schwerer Nierenfunktionseinschränkung (Kreatininclearance <30 ml/Min) ist aufgrund der signifikant erhöhten Enoxaparinexposition eine Dosisanpassung erforderlich:
Therapeutische Dosen

Standarddosis Schwere Niereninsuffizienz
1 mg/kg SK 2× täglich, alternativ 1,5 mg/kg 1× täglich (siehe oben) 1 mg/kg SK 1× täglich

Zur Behandlung des akuten STEMI bei unter 75-jährigen Patienten:

30 mg als einmaliger Bolus IV + 1 mg/kg SK, danach 1 mg/kg SK zweimal täglich(maximal 100 mg für jede der ersten beiden SK Dosen) 30 mg als einmaliger Bolus IV + 1 mg/kg SK, danach 1 mg/kg SK einmal täglich(maximal 100 mg nur für die erste SK Dosis)

Zur Behandlung des akuten STEMI bei über 75-jährigen Patienten:

0,75 mg/kg SK zweimal täglich, ohne initiale IV Bolusgabe(maximal 100 mg für jede der ersten beiden SK Dosen) 1 mg/kg SK einmal täglich, ohne initiale IV Bolusgabe(maximal 100 mg nur für die erste SK Dosis)
Prophylaktische Dosen

Standarddosis Schwere Niereninsuffizienz
40 mg SK 1× täglich 20 mg SK 1× täglich
20 mg SK 1× täglich 20 mg SK 1× täglich
Diese empfohlenen Dosisanpassungen sind nicht für die Thromboseprophylaxe bei Hämodialyse anwendbar.
Leberinsuffizienz
Da entsprechende klinische Studien fehlen, ist Enoxaparin bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion mit Vorsicht anzuwenden (siehe «Vorsichtsmassnahmen»).
Spinale/epidurale Anästhesie
Bei spinaler oder epiduraler Anästhesie bitte den Abschnitt «Vorsichtsmassnahmen» beachten.
Verabreichung
Subkutane Injektion
Enoxaparin wird subkutan injiziert und ist in folgenden Fällen indiziert: Prophylaxe thromboembolischer Erkrankungen venösen Ursprungs, Behandlung tiefer Venenthrombosen, Behandlung der instabilen Angina pectoris und des Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarktes, Behandlung des akuten ST-Hebungs-Myokardinfarktes.
Injektion als Bolusgabe IV
Beim akuten ST-Hebungs-Myokardinfarkt muss die Initialbehandlung mit einer einmaligen Injektion als Bolusgabe IV mit unmittelbar anschliessender subkutaner Injektion erfolgen.
Patienten ab 75 Jahren erhalten keine initiale IV Bolusgabe (siehe «Spezielle Dosierungsanweisungen»).
Injektion in den arteriellen Teil des Dialysekreislaufs
Zur Gerinnungsprophylaxe im extrakorporalen Kreislauf bei der Hämodialyse wird Enoxaparin in den arteriellen Teil des Dialysekreislaufs verabreicht.
Enoxaparin darf nicht intramuskulär verabreicht werden.
Die vorgefüllte Fertigspritze ist gebrauchsbereit. Bei Mehrdosenbehältern wird die Verwendung einer Tuberkulinspritze oder einer vergleichbaren Spritze empfohlen, um die adäquate Menge Enoxaparin entnehmen zu können.
Subkutane Injektionstechnik
Zur Vermeidung versehentlicher Nadelstiche nach der Injektion sind die Fertigspritzen mit einem automatischen Sicherheitssystem ausgestattet.
Das Sicherheitssystem aktiviert sich während der Injektion, wenn der Spritzenkolben den Anschlag erreicht und schützt auf diese Weise die verunreinigte Nadel, ohne den Patienten zu stören.
Um das Sicherheitssystem auszulösen, ist es notwendig, den Spitzenkolben voll durchzudrücken.
Hinweis: das Sicherheitssystem kann erst aktiviert werden, wenn die Spritze vollkommen entleert ist.
Enoxaparin sollte bevorzugt am liegenden Patienten subkutan ins anterolaterale oder posterolaterale Gewebe der Gürtelzone verabreicht werden, wobei nachfolgende Injektionen abwechslungsweise links und rechts durchgeführt werden sollten.
Die vorgefüllten Fertigspritzen sind gebrauchsbereit; eventuell vorhandene Luft sollte vor der Applikation nicht herausgestossen werden.
Die Injektion selbst erfolgt vertikal durch Einführung der gesamten Nadellänge in eine mittels Daumen und Zeigefinger gefasste Hautfalte. Die Hautfalte muss während der ganzen Injektionsdauer gehalten werden. Die Injektionsstelle soll nach der Applikation nicht gerieben/massiert werden.
Injektionstechnik bei der intravenösen Bolusgabe (nur bei STEMI-Indikation)
Der Mehrdosenbehälter sollte zur intravenösen Injektion verwendet werden. Enoxaparin sollte weder mit anderen Medikamenten gemixt noch mit diesen gemeinsam verabreicht werden. Um eine mögliche Vermischung von Enoxaparin mit anderen Medikamenten zu vermeiden, sollte der gewählte venöse Zugang vor und nach der Verabreichung von Enoxaparin als Bolus IV mit einer ausreichenden Menge Kochsalz- oder Glukoselösung gespült werden. Enoxaparin kann mit 0,9%iger Kochsalzlösung oder 5%iger Glukoselösung sicher verabreicht werden.
Kontraindikationen
Clexane ist kontraindiziert bei einer Überempfindlichkeit auf Enoxaparin, Heparin und Derivate und andere niedermolekulare Heparine, Benzylalkohol (bei Verwendung von Clexane multi), akuter bakterieller Endokarditis und Thrombozytopenie mit positivem in-vitro-Aggregationstest in Gegenwart von Enoxaparin.
Clexane ist kontraindiziert bei aktiven, grösseren Blutungen und bei Zuständen mit erhöhtem Risiko unkontrollierter Blutungen einschliesslich kurz zurückliegendem hämorrhagischen Schlaganfalls.
Bei erhöhtem Blutungsrisiko ist intravenöses Standardheparin vorzuziehen (Vorteil wegen kurzer Halbwertszeit und Möglichkeit der raschen Neutralisierung durch Protamin).
Nachfolgende Zustände sind grundsätzlich ebenfalls als Kontraindikationen zu bezeichnen: aktives peptisches Ulkus, zerebrovaskuläre Anfälle (ausser bei systemischer Embolie).
Beckenvenenthrombosen.
Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen
Relative Kontraindikationen
Die verschiedenen niedermolekularen Heparine sind nicht austauschbar und es sollte während einer Therapie nicht von einem Präparat auf ein anderes gewechselt werden, denn sie unterscheiden sich in Herstellungsprozess, Molekulargewicht, spezifischer anti-Xa Aktivität, Einheit und Dosierung.
Enoxaparin soll nicht intramuskulär verabreicht werden.
Es ist mit Vorsicht anzuwenden bei Patienten mit Leberinsuffizienz, Hypertonie oder gastrointestinalem Ulkus in der Anamnese, bei gestörter Hämostasis, diabetischer Retinopathie, nach kürzlich erfolgtem ischämischem Schlaganfall oder nach kürzlich erfolgtem neurologischem oder ophthalmologischem chirurgischem Eingriff.
Vorsichtsmassnahmen
Blutungen
Wie bei anderen Antikoagulanzien können Blutungen auftreten. Bei Auftreten von Blutungen müssen entsprechende therapeutische Massnahmen eingeleitet werden. Clexane ist wie andere Antikoagulanzien in Situationen mit erhöhtem Blutungsrisiko mit Vorsicht zu verabreichen.
Die Verabreichung von Clexane 1,5 mg/kg einmal täglich ist bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko zu vermeiden, da das Blutungsrisiko möglicherweise grösser ist als bei Applikation von 1 mg/kg zweimal täglich.
Spinale/Epidurale Anästhesie/Lumbalpunktion
Bei Verwendung von Enoxaparin im Zusammenhang mit spinaler/epiduraler Anästhesie ist über Fälle von spinalen bzw. epiduralen Hämatomen berichtet worden.
Solche Hämatome können zu langdauernden oder bleibenden Lähmungen führen. Das Risiko für solche Ereignisse ist bei Verwendung eines postoperativen epiduralen Dauerkatheters oder bei gleichzeitiger Gabe anderer Medikamente, welche die Hämostase beeinflussen wie nicht-steroidale Entzündungshemmer (siehe «Interaktionen») erhöht. Das Risiko scheint nach traumatischer oder wiederholter Punktion des Liquors sowie bei Patienten, die sich bereits einer Wirbelsäulenoperation unterzogen haben oder eine Wirbelsäulendeformation aufweisen, ebenfalls erhöht zu sein.
Um das potentielle Risiko von Blutungen bei Patienten, welche mit Enoxaparin bei epiduraler/spinaler Anästhesie oder Analgesie behandelt werden, zu vermindern, sollte das Anlegen und Entfernen des Epiduralkatheters zum Zeitpunkt des niedrigsten Plasmaspiegels von Enoxaparin (siehe «Pharmakokinetik») erfolgen; jedoch ist der genaue Zeitpunkt, ab dem beim einzelnen Patienten eine ausreichend geringe koagulationshemmende Wirkung erreicht wird, nicht bekannt.
Das Anlegen bzw. das Entfernen eines Katheters sollte frühestens 12 h nach Verabreichung der geringsten Enoxaparindosis (20 mg 1× täglich, 30 mg 1- bis 2× täglich oder 40 mg 1× täglich) und frühestens 24 h nach Verabreichung höherer Enoxaparindosen (0,75 mg/kg 2× täglich, 1 mg/kg 2× täglich oder 1,5 mg/kg 1× täglich) erfolgen.
Zu diesem Zeitpunkt ist ein Anti-Xa-Spiegel noch nachweisbar, und die vorgesehenen Fristen stellen keine Garantie dafür dar, dass rückenmarksnahe Hämatome vermieden werden können. Patienten, die eine Dosis von 0,75 mg/kg 2× täglich oder 1 mg/kg 2× täglich erhalten, darf die zweite Enoxaparindosis nicht verabreicht werden, um die Karenzfrist vor dem Anlegen oder Entfernen des Katheters zu verlängern. Auch wenn keine spezifische Empfehlung für die Verabreichung der nächsten Enoxaparindosis nach dem Entfernen des Katheters gegeben werden kann, sollte ebenso die Gabe der nächsten Dosis frühestens vier Stunden nach Entfernen des Katheters erfolgen, basierend auf der Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses und unter Berücksichtigung der Thrombosegefahr auf der einen und der Blutungsgefahr auf der anderen Seite im Kontext des Verfahrens und der patientenspezifischen Risikofaktoren. Bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von <30 ml/Minute muss zusätzlich die verzögerte Enoxaparin-Ausscheidung beachtet werden. Zu erwägen ist hier die Verdopplung der Frist bis zum Entfernen des Katheters auf mindestens 24 Stunden für die geringste vorgeschriebene Enoxaparindosis (30 mg 1× täglich) und auf mindestens 48 Stunden für die stärkste Dosis (1 mg/kg/Tag).
Falls der Arzt sich entschliesst, eine spinale/epidurale Anästhesie oder eine Lumbalpunktion bei Antikoagulation vorzunehmen, ist grösste Aufmerksamkeit und engmaschige Überwachung erforderlich, um allfällige Befunde und Symptome einer neurologischen Störung wie Rückenschmerzen in der Mittellinie, sensorische und motorische Ausfälle (Taubheitsgefühl oder Schwäche in den Beinen) sowie Funktionsstörungen des Darms und/oder der Harnblase festzustellen. Die Patienten sind anzuweisen, ihren Arzt sofort zu informieren, wenn einer der oben genannten Befunde oder Symptome auftritt. Der Verdacht auf ein Spinal- bzw. Epiduralhämatom erfordert eine vordringliche Diagnose und Behandlung einschliesslich Dekompression des Rückenmarks.
Vorgehen bei perkutaner koronarer Revaskularisation (PCI)
Um das Risiko von Blutungen nach einer vaskulären Intervention während der Behandlung einer instabilen Angina pectoris, eines Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarktes oder eines akuten ST-Hebungs-Myokardinfarktes zu herabmindern, sind die empfohlenen Abstände für die Enoxaparin-Injektionen genau einzuhalten. Nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) ist es wichtig, an der Einstichstelle die Hämostasis herbeizuführen. Wird ein Verschlusssystem benutzt, kann der vaskuläre Zugang sofort entfernt werden. Wird eine manuelle Kompressionsmethode angewandt, sollte der vaskuläre Zugang 6 Stunden nach der letzten intravenösen oder subkutanen Injektion von Enoxaparin entfernt werden. Muss die Behandlung mit Enoxaparin weitergeführt werden, darf die nachfolgende Dosis frühestens 6 bis 8 Stunden nach Entfernung des vaskulären Zugangs verabreicht werden. Die Einstichstelle sollte auf Zeichen einer Blutung bzw. der Bildung von Hämatomen überwacht werden.
Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)
Enoxaparin sollte mit grosser Vorsicht an Patienten mit einer Vorgeschichte von heparininduzierter Thrombozytopenie mit oder ohne Thrombose (HIT) verabreicht werden.
Bei Patienten, die unter Heparin klinisch relevante Thrombozytopenien mit eventuell zusätzlicher paradoxer Neigung zu arteriellen Thrombosen entwickeln (bzw. entwickelten), besteht das Risiko einer antikörpervermittelten, späten Form von Thrombozytopenien oder Thrombosen; sie treten meist zwischen dem 5. und 21. Behandlungstag auf. Das Risiko kann mehrere Jahre bestehen bleiben. Bei diesen Patienten muss vor Verabreichung von Heparin oder heparinähnlichen Stoffen ein in vitro Thrombozytenaggregationstest durchgeführt werden. Bei positivem Ergebnis ist Clexane kontraindiziert. Da jedoch auch bei negativem Test das Auftreten einer Thrombozytopenie nicht ganz ausgeschlossen werden kann, ist bei Verdacht oder anamnestischen Hinweisen darauf eine Überwachung der Thrombozytenzahl indiziert.
Die Plättchenzahl ist vor Behandlungsbeginn und anschliessend während den ersten drei Wochen zweimal wöchentlich zu bestimmen. Falls ein signifikanter Abfall der Plättchenzahl vorliegt (30 bis 50% unter dem Ausgangswert), muss die Behandlung mit Enoxaparin unverzüglich abgebrochen und der Patient auf eine andere Therapie umgestellt werden.
Einige Fälle von allergischen Reaktionen (lokal und generalisiert) wurden beobachtet.
Gegebenenfalls ist eine Thrombolyse in Betracht zu ziehen.
Ältere Patienten
Es besteht keine erhöhte Blutungstendenz bei der Verwendung von Enoxaparin zur Prophylaxe von thromboembolischen Ereignissen. Im therapeutischen Dosisbereich kann es bei älteren Patienten (insbesondere im Alter von über 70 Jahren) zu einem erhöhten Risiko von Blutungskomplikationen kommen (siehe «Dosierung» und «Pharmakokinetik»). Entsprechende kardiovaskuläre Überwachung ist angezeigt.
Niereninsuffizienz
Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion nehmen die Enoxaparinexposition und das Blutungsrisiko zu. Bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatininclearance <30 ml/Min) ist die Enoxaparinexposition signifikant erhöht und eine Dosisanpassung für therapeutische und prophylaktische Verabreichung angezeigt (siehe «Pharmakokinetik»). Bei leichter bis mässiger Niereninsuffizienz (30-80 ml/Min) ist keine Dosisanpassung erforderlich, jedoch muss die Verabreichung sorgfältig überwacht werden (siehe «Pharmakokinetik» und «Dosierung»).
Untergewicht
Eine Erhöhung der Enoxaparinexposition wurde bei untergewichtigen Frauen (<45 kg) und Männern (<57 kg) in prophylaktischen Dosen beobachtet. Dies kann zu erhöhtem Blutungsrisiko führen. Bei diesen Patienten wird eine sorgfältige Überwachung und ev. Dosisreduktion empfohlen.
Übergewicht
Das Risiko für thromboembolische Ereignisse ist bei übergewichtigen Patienten erhöht. Die Sicherheit und Wirksamkeit prophylaktischer Dosen bei übergewichtigen Patienten (IBMI >30 kg/m2) sind nicht vollständig geklärt und es gibt aktuell keinen Konsens hinsichtlich der Dosisanpassung. Anzeichen und Symptome der thromboembolischen Erkrankung müssen bei dieser Patientengruppe sorgfältig überwacht werden.
Labortests
Bei Dosierungen für die Prophylaxe von Venenthrombosen beeinflusst Enoxaparin die Blutungszeit und die globalen Blutkoagulationstests nicht bedeutend, noch stört es die Plättchenaggregation oder die Bindung von Fibrinogen an die Plättchen.
Bei höheren Dosierungen kann ein Anstieg der aPTT (aktivierte partielle Thromboplastinzeit) und der ACT (activated coagulation time) vorkommen. Anstieg von aPTT und ACT korrelieren nicht linear mit der zunehmenden antithrombotischen Aktivität von Enoxaparin und sind deshalb ungeeignet und unzuverlässig für die Überwachung der Aktivität von Enoxaparin.
Herzklappenprothesen
Der Einsatz von Clexane zur Thromboembolieprophylaxe wurde bei Patienten mit Herzklappenprothese ungenügend untersucht. Es liegen vereinzelte Berichte von Thrombosen der Herzklappenprothesen nach Verabreichung von Enoxaparin zur Thromboembolieprophylaxe vor. Diverse Umstände (Grunderkrankung und unvollständige Fallberichte) lassen keine eindeutige Bewertung zu (siehe «Schwangerschaft/Stillzeit»).
In einer klinischen Studie bei 8 schwangeren Frauen mit Herzklappenprothese entwickelten sich bei 2 von 8 Frauen nach Verabreichung von 1 mg/kg Enoxaparin 2× täglich zur Thromboembolieprophylaxe Blutgerinnsel, die zu einer Blockierung der Herzklappen und zum Tod der Mutter und des Fötus führten. Zudem liegen vereinzelte analoge Spontanmeldungen bei schwangeren Frauen vor. Schwangere Frauen mit Herzklappenprothesen unterliegen bekanntlich einem erhöhten Risiko einer Thromboembolie (siehe «Schwangerschaft/Stillzeit»).
Kinder
Clexane multi enthält Benzylalkohol als Konservierungsmittel und sollte bei Neugeborenen nicht angewendet werden. Die Verabreichung von Benzylalkohol enthaltenden Arzneimitteln führte bei Frühgeborenen zu einem Atemnotsyndrom mit tödlichem Ausgang.
Interaktionen
Es wird empfohlen, Substanzen, welche die Hämostase (Blutgerinnung) beeinflussen, vor einer Therapie mit Enoxaparin abzusetzen, ausser bei strikter Indikation. Diese Substanzen umfassen Medikamente wie systemisch verabreichte Salicylate, Acetylsalicylsäure und nicht-steroidale Entzündungshemmer inkl. Ketorolac, Dextran, Ticlopidin und Clopidogrel, systemisch verabreichte Glukokortikoide, Thrombolytika und Antikoagulanzien, andere Inhibitoren der Plättchenaggregation inkl. Glykoprotein IIb/IIIa Antagonisten. Falls eine Kombination indiziert ist, sollte Enoxaparin vorsichtig angewendet werden d.h. entsprechende klinische Überwachung und Laborkontrollen.
Schwangerschaft/Stillzeit
Enoxaparin zeigte sich im Tierversuch weder embryotoxisch noch teratogen. Untersuchungen anhand von fötalem Blut bei schwangeren Frauen haben gezeigt, dass Enoxaparin die Plazentarschranke während des 2. und 3. Trimesters nicht passiert. Über die Anwendung von Enoxaparin während der Schwangerschaft bei Menschen ist in mehr als 200 Publikation berichtet worden. Zu diesen Studien gehören prospektive und retrospektive Studien, Fallserien und Fallberichte. Diese Studien befassen sich mit der Anwendung von Enoxaparin bei über 4000 schwangeren Frauen weltweit.
In einer grossen retrospektiven Studie wurden 624 Schwangerschaften bei 604 Frauen, die zu 693 Geburten geführt haben, analysiert. Im Rahmen dieser Studie wurde Enoxaparin zur Behandlung akuter VTE in einer Dosis von 1 mg/kg 2× täglich und zur Thromboembolieprophylaxe in einer täglichen Dosis von 20 mg oder 40 mg verabreicht. Zudem sind fünf prospektive Studien zur Behandlung der TEV und vier prospektive Studien VTE-Prophylaxe während der Schwangerschaft, die es ermöglich haben, Daten zu 285 Schwangerschaften zu sammeln, publiziert worden. Die verwendeten Dosen sind vergleichbar mit denjenigen, die in der retrospektiven Studie berichtet wurden.
Insgesamt legen die Studien nahe, dass bei schwangeren Frauen im Vergleich zu nicht schwangeren Frauen keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für Blutungen, Thrombopenie oder Osteoporose besteht. Dies verhält sich anders bei schwangeren Frauen mit Herzklappenprothesen (siehe unten). Zudem kann die Schlussfolgerung gezogen werden, dass es keinen Beleg dafür gibt, dass die Anwendung von Enoxaparin in der Schwangerschaft mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für das Auftreten kongenitaler fötaler Anomalien assoziiert ist. Da bei allen Patienten, die Antikoagulanzien erhalten, einschliesslich schwangerer Frauen, ein Blutungsrisiko besteht, sollte Enoxaparin nur bei ärztlich festgestellter klinischer Notwendigkeit während der Schwangerschaft eingesetzt werden.
Unter der Geburt ist die peridurale Anästhesie bei Schwangeren, die mit Antikoagulanzien behandelt werden, kontraindiziert. Unter der Geburt sollte die peridurale Anästhesie frühestens 24 Stunden nach der letzten an das Körpergewicht angepassten verabreichten Dosis des niedermolekularen Heparins angewendet werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Eine Substitution des niedermolekularen Heparins durch unfraktioniertes Heparin ist zu erwägen. Im Falle der Verabreichung von niedermolekularem Heparin und sogar nach vorzeitiger Einstellung der Verabreichung von niedermolekularem Heparin wird die Kontrolle der Anti-Xa-Aktivität vor der Platzierung eines Katheters für die peridurale Anästhesie empfohlen. Eine Konsultation bei einem Spezialisten für Blutgerinnung sollte in Betracht gezogen werden.
Die gerinnungshemmende Therapie ist bei Blutungsneigung, wie z.B. bei Abortus imminens (bevorstehende Fehlgeburt), kontraindiziert.
Umstritten ist in der Schwangerschaft die akute Behandlung mit Heparin bei disseminierter intravasaler Gerinnung mit Verbrauchskoagulopathie, wie z.B. bei vorzeitiger Plazentalösung. Hier werden heute synthetische Antifibrinolytika eingesetzt.
In einer klinischen Studie bei 8 schwangeren Frauen mit Herzklappenprothese, entwickelten sich bei 2 von 8 Frauen nach Verabreichung von 1 mg/kg Enoxaparin 2× täglich zur Thromboembolieprophylaxe Blutgerinnsel, die zu einer Blockierung der Herzklappen und zum Tod der Mutter und des Fötus führten. Zudem liegen vereinzelte analoge Spontanmeldungen bei schwangeren Frauen vor. Schwangere Frauen mit Herzklappenprothesen unterliegen bekanntlich einem erhöhten Risiko einer Thromboembolie (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen – Vorsichtsmassnahmen»).
Es liegen bisher nur begrenzte Erfahrungen zur Anwendung von Enoxaparin in der Stillzeit vor. In einer prospektiven Studie, in der 12 stillende Frauen prophylaktische Dosen Enoxaparin erhielten, war keine Anti-Xa-Aktivität feststellbar. Die orale Absorption von Enoxaparin durch das Neugeborene ist unwahrscheinlich. Da jedoch viele Arzneimittel in die Muttermilch übergehen, wird aus Vorsicht vom Stillen abgeraten.
Der Mehrdosenbehälter enthält Benzylalkohol. Da Benzylalkohol die Plazenta passieren kann, sollte Clexane multi während der Schwangerschaft mit Vorsicht angewendet werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen
Nicht zutreffend.
Unerwünschte Wirkungen
Enoxaparin wurde in klinischen Studien an über 15'000 Patienten evaluiert.
Davon wurden 1'776 mit erhöhtem Risiko für thromboembolische Komplikationen nach einem orthopädischen oder abdominalchirurgischen Eingriff prophylaktisch gegen tiefe Venenthrombose (TVT) behandelt. Weitere 1'169 Patienten, bei denen ebenfalls eine TVT-Prophylaxe durchgeführt wurde, waren aufgrund akuter Erkrankungen in ihrer Mobilität stark eingeschränkt. 559 Patienten wurden für tiefe Venenthrombose mit oder ohne Lungenembolie behandelt, 1'578 für instabile Angina pectoris und Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarkt, und 10'176 für akuten Myokardinfarkt mit ST-Hebung.
Als häufigste Reaktion wurden im Rahmen dieser klinischen Studien Blutungen gemeldet. Dabei handelte es sich im Falle von höchstens 4,2% der Patienten um schwere Blutungen, von denen einige einen tödlichen Ausgang nahmen. (Bei chirurgischen Patienten wurden hämorrhagische Komplikationen unter folgenden Voraussetzungen als schwer eingestuft: Wenn die Blutung (1) ein klinisch signifikantes Ereignis auslöste oder (2) mit einem Hämoglobinverlust von ≥2 g/dl einherging oder die Transfusion von mindestens 2 Einheiten eines Blutprodukts erforderte. Retroperitoneale und intrakranielle Blutungen wurden ausnahmslos als schwer eingestuft.
Wie bei anderen Antikoagulanzien kann auch bei Enoxaparin in Gegenwart assoziierter Risikofaktoren wie etwa blutungsanfällige Organläsionen, invasive Verfahren oder gleichzeitige Anwendung von Arzneimitteln mit Einfluss auf die Hämostase eine Blutung auftreten (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Interaktionen»).
Die im Laufe von klinischen Studien beobachteten oder durch Pharmakovigilanz gemeldeten unerwünschten Wirkungen werden nachstehend aufgeführt.
Dabei gelten folgende Häufigkeitsdefinitionen: sehr häufig (≥1/10), häufig (≥1/100 bis <1/10), gelegentlich (≥1/1'000 bis <1/100), selten (≥1/10'000 bis <1/1'000), sehr selten (<1/10'000).
Die durch Pharmakovigilanz gemeldeten unerwünschten Wirkungen befinden sich unter «selten».
Störungen des Blut- und Lymphsystems
Sehr häufig: Thrombozytose (erhöhte Plättchenzahl, >400 G/l).
Häufig: Thrombozytopenie.
Häufig: Blutungsanämie.
Selten:
•Fälle von immunallergischer Thrombozytopenie mit Thrombose; in einigen dieser Fälle wurde die Thrombose durch Infarkt eines Organs oder Ischämie einer Gliedmasse kompliziert (siehe «Vorsichtsmassnahmen», Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)).
•Eosinophilie.
Störungen des Immunsystems
Häufig: Allergische Reaktion.
Selten: Anaphylaktische bzw. anaphylaktoide Reaktion, Anaphylaktischer Schock.
Störungen des Nervensystems
Häufig: Kopfschmerzen
Funktionsstörungen der Gefässe
Sehr häufig: Blutung.
Gelegentlich: Retroperitoneale Blutung, intrakranielle Blutung.
Selten: Fälle von spinalem oder epiduralem Hämatom während einer Anästhesie oder einer Spinal- bzw. Epiduralpunktion (einhergehend mit neurologischen Läsionen verschiedenen Grades, einschliesslich einer anhaltenden bzw. bleibenden Lähmung).
Funktionsstörungen der Leber und der Galle
Sehr häufig: Erhöhte Leberenzyme (vor allem Transaminasen: Transaminasenspiegel >3-facher oberer Normwert).
Selten:
•Hepatozelluläre Leberschädigung.
•Cholestatische Leberschäden.
Störungen der Skelettmuskulatur
Selten: Osteoporose nach Langzeitbehandlung bei länger als 3 Monate.​
Funktionsstörungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Häufig: Urtikaria, Juckreiz, Erythem.
Gelegentlich: Bullöse Dermatose.
Weitere Meldungen aus der Pharmakovigilanz
Selten:
•Hautvaskulitis, Hautnekrose, gewöhnlich an der Einstichstelle auftretend. (Im Allgemeinen gehen diesen Erscheinungen eine Purpura oder schmerzhafte infiltrierte erythematöse Plaques voraus.) Es empfiehlt sich, die Behandlung mit Enoxaparin-Natrium abzubrechen.
•Knötchen an der Einstichstelle (entzündliche Knötchen und nicht zystische Enoxaparin-Einschlüsse). Sie verschwinden nach einigen Tagen und sollten nicht zu einem Behandlungsabbruch führen.
•Alopezie.​
Allgemeine Störungen und Reaktionen an der Applikationsstelle
Häufig: Hämatom an der Einstichstelle, Schmerzen an der Einstichstelle, andere Reaktionen an der Einstichstelle (wie etwa Ödem, Blutung, Überempfindlichkeit, Entzündung, Knötchen, nicht-allergische Schmerzen oder Reaktionen an der Einstichstelle).
Gelegentlich: Lokale Reizung, Hautnekrose an der Einstichstelle.
Untersuchungen
Selten: Hyperkaliämie.
Überdosierung
Eine massive orale Einnahme von Enoxaparin (keine Fälle bekannt) sollte aufgrund der äusserst geringen gastrointestinalen Resorption theoretisch ohne ernste Folgen sein. Doch sollte dies durch Messung der plasmatischen anti-FXa- und anti-FIIa-Aktivität bestätigt werden.
Eine intravenöse oder subkutane Überdosierung kann zu leichteren oder schwereren hämorrhagischen Komplikationen führen. Eine Neutralisierung durch vorsichtige, langsame i.v.-Gabe von Protamin ist bei Überdosierung angezeigt.
Innerhalb der ersten 8 h nach Gabe von Enoxaparin beträgt die zu verabreichende Dosis 1 mg Protamin pro 1 mg verabreichte Dosis Enoxaparin. Bleibt die aktivierte partielle Thromboplastinzeit, gemessen 2 bis 4 h nach der Infusion von Protamin deutlich erhöht/verlängert, soll eine zweite Infusion mit einer Dosierung von 0,5 mg Protamin pro 1 mg Enoxaparin verabreicht werden.
Ab der Zeitdauer von >8 und <12 h seit der Enoxaparin-Gabe wird zur Neutralisierung eine Dosis von 0,5 mg Protamin pro mg Enoxaparin verabreicht, sind mehr als 12 h verstrichen, ist eine Protamingabe nicht mehr angezeigt.
Eine vollständige Neutralisierung der anti-Xa Aktivität wird auch durch die Gabe von Protamin niemals erreicht (max. 60%).
Eine Überdosierung mit Protamin ist zu vermeiden, da dies zu hypotensiven und anaphylaktischen Reaktionen und einer überschiessenden Koagulabilität führen kann.
Eigenschaften/Wirkungen
ATC-Code: B01AB05
Wirkungsmechanismus/Pharmakodynamik
Enoxaparin ist ein niedermolekulares Heparin mit einem mittleren Molekulargewicht von ca. 4'500 Daltons (<2'000 Daltons ≤20%, 2'000 bis 8'000 Daltons ≥68%, >8'000 Daltons ≤18%).
Enoxaparin-Natrium wird durch alkalische Depolymerisation des Benzylesters von Heparin biologischen Ursprungs gewonnen. Seine Struktur ist gekennzeichnet durch eine 2-O-sulfo-4-Enepyranosuronsäure-Gruppe am nichtreduzierenden Ende und ein 2-N,6-O-disulfo-D-Glukosamin am reduzierenden Ende der Kette. Rund 20% (15-25%) der Struktur von Enoxaparin enthalten ein 1,6-Anhydroderivat am nichtreduzierenden Ende der Polysaccharidkette.
Enoxaparin zeigt eine starke Anti-Xa-Wirkung (ca. 100 IE/mg) und eine schwache Anti-IIa- bzw. Antithrombin-Wirkung (ca. 28 IE/mg). Das Verhältnis von Anti-Faktor-Xa-Wirkung zu Anti-Faktor-IIa-Wirkung liegt zwischen 3,3 und 5,3. Diese gerinnungshemmenden Wirkungen werden durch Antithrombin III (ATIII) geregelt, das die Blutgerinnung beim Menschen hemmt.
Zusätzlich zu seiner Anti-Xa/IIa-Wirkung besitzt Enoxaparin noch weitere antithrombotische Eigenschaften, darunter die (ATIII-abhängige) Hemmung anderer Gerinnungsfaktoren wie Faktor VIIa, die Induktion des Tissue Factor Pathway Inhibitors (TFPI) sowie die verminderte Freisetzung des von-Willebrand-Faktors (vWF) aus dem Gefässendothel in die Blutbahn. Man weiss, dass diese Faktoren zur antithrombotischen Gesamtwirkung von Enoxaparin beitragen.
Im Tierversuch zeigte Enoxaparin eine ausgeprägte antithrombotische Wirkung bei sehr geringer Auswirkung auf die Blutung. Zusätzlich besitzt Enoxaparin thrombolytische Eigenschaften.
Klinische Wirksamkeit
Beim Menschen wurde bestätigt, dass Enoxaparin eine verlängerte antithrombotische Aktivität besitzt, wobei es, in üblicher Dosierung, keine signifikante Wirkung auf die Koagulationsparameter aufweist. Es hat weder einen Einfluss auf die Thrombozytenaggregation noch auf die Bindung von Fibrinogen an die Thrombozyten.
Klinische Daten bei der Behandlung der instabilen Angina pectoris und des Nicht-Q-Wellen Myokardinfarktes
In einer grossen Multizenterstudie wurden 3171 Patienten mit instabiler Angina Pectoris oder Nicht-Q-Wellen Myokardinfarkt eingeschlossen. Die stationäre Behandlung mit Enoxaparin oder unfraktioniertem Heparin erfolgte während mindestens 2 und maximal 8 Tagen. In der mit Enoxaparin behandelten Gruppe traten innerhalb der ersten 14 Tage wiederkehrende Angina pectoris-Anfälle, Myokardinfarkte oder Todesfälle (kombinierter Tripelendpunkt) verglichen mit der Placebogruppe signifikant weniger häufig auf.
Es liegen keine klinischen Studien mit Enoxaparin gezielt auf die Lungenembolie vor. Es wurde lediglich eine Metaanalyse durchgeführt, welche die in therapeutische Studien eingeschlossenen Patienten mit tiefer Venenthrombose und damit einhergehender Lungenembolie umfasste. Diese Metaanalyse ergab für die Patienten-Untergruppen mit tiefer Venenthrombose und zusätzlicher Lungenembolie eine vergleichbare Inzidenz im Hinblick auf die Rekurrenz der Thrombose wie für die Gesamtheit der in diese therapeutischen Studien eingeschlossenen Patienten mit tiefer Venenthrombose.
Klinische Daten zur Behandlung der tiefen Venenthrombose (TVT)
900 Patienten mit symptomatischer TVT der unteren Extremitäten mit oder ohne Lungenembolie (LE) wurden im Spital in eine multizentrische randomisierte Studie mit parallelen Gruppen aufgenommen: 1) Clexane 1,5 mg/kg s.c. einmal täglich, oder 2) Clexane 1 mg/kg s.c. alle 12 Stunden, oder 3) Standardheparin i.v. als Bolus (5'000 I.E.), gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion (so dosiert, dass eine aPTT von 55-85 Sekunden erreicht wurde). Alle Patienten erhielten auch innerhalb von 72 Stunden nach Einleitung der Behandlung mit Clexane oder Standardheparin und während 90 Tagen einen Vitamin-K-Antagonisten mit Dosisanpassung in Abhängigkeit von der Prothrombinzeit, so dass ein INR von 2,0 bis 3,0 erreicht wurde. Die Behandlung mit Clexane oder Standardheparin erfolgte während mindestens 5 Tagen bis zum Erreichen des INR-Zielwerts mit dem Vitamin-K-Antagonisten. Beide Dosierungen von Clexane verminderten das Rezidivrisiko der venösen Thromboembolie (TVT mit oder ohne LE) ähnlich wie die Behandlung mit Standardheparin. Die Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit sind nachfolgend in Tabelle 1 dargestellt.
Tabelle 1: Wirksamkeit und Sicherheit von Clexane zur Behandlung der TVT mit oder ohne LE

Indikation Dosierung Dosierung
Clexane Clexane Heparin
1,5 mg/kg 1× d s.c.n (%) 1 mg/kg 2× d s.c.n (%) i.v. (aPTT adaptiert)n (%)
Anzahl der behandelten Patienten 298 (100) 312 (100) 290 (100)
Gesamtanzahl der venösen thromboembolischen Ereignisse 13 (4,4)* 9 (2,9)* 12 (4,1)*
Schwere Blutungen während der Behandlungsperiode 5 (1,7) 4 (1,3) 6 (2,1)

* 95%-Vertrauensintervall der Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen in Bezug auf die Gesamtanzahl der venösen thromboembolischen Ereignisse:
Clexane 1× täglich im Vergleich zu Heparin: -3,0% bis +3,5%
Clexane 2× täglich im Vergleich zu Heparin: -4,2% bis +1,7%
Clexane 1× täglich im Vergleich zu Clexane 2× täglich: -1,5% bis +4,5%
TVT = tiefe Venenthrombose, LE = Lungenembolie, s.c. = subkutan, aPTT = aktivierte partielle Thromboplastinzeit, PT = Prothrombinzeit, INR = International Normalized Ratio
Klinische Daten zur Behandlung des akuten ST-Hebungs-Myokardinfarktes (STEMI)
In einer grossen Multizenterstudie (EXTRACT) wurden 20'479 Patienten mit akutem ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI), die für eine fibrinolytische Therapie geeignet waren, randomisiert und erhielten entweder Enoxaparin (einmalig einen 30 mg IV Bolus und eine Dosis von 1 mg/kg SK, gefolgt von subkutanen Injektionen von 1,0 mg/kg alle 12 Stunden) oder unfraktioniertes Heparin IV (adjustierte Dosis auf Basis der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) über 48 Stunden). Alle Patienten wurden zudem mindestens 30 Tage lang mit Aspirin behandelt. Die Enoxaparin-Dosis wurde für Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz und für Patienten ab 75 Jahren adjustiert. Die subkutanen Enoxaparin-Injektionen wurden bis zur Entlassung aus dem Spital oder für maximum 8 Tage verabreicht.
Bei 4'716 der 20'479 Patienten wurde eine perkutane Koronarintervention (PCI) unter antithrombotischer Behandlung durchgeführt, die mit dem gleichen Wirkstoff wie nach der Randomisierung erfolgte. Demnach musste die perkutane Koronarintervention (PCI) bei den mit Enoxaparin behandelten Patienten gemäss der in den vorangegangenen Studien festgesetzten Dosierung unter Enoxaparin-Behandlung erfolgen (keine Änderung): Keine zusätzliche Dosis, wenn die letzte subkutane Injektion weniger als 8 Stunden vor Aufblasen des Ballons verabreicht worden war, oder Injektion von 0,3 mg/kg Enoxaparin als IV Bolus, wenn die letzte subkutane Injektion mehr als 8 Stunden vor Aufblasen des Ballons erfolgt war.
Enoxaparin hat die Inzidenz des primären Evaluationskriteriums – eine kombinierte Rate von Todesfällen (alle Ursachen) und Myokardinfarktrezidiven in den ersten 30 Tagen nach der Randomisierung – im Vergleich zum unfraktionierten Heparin signifikant gesenkt [9,9% in der Enoxaparin-Gruppe versus 12,0% in der Gruppe mit unfraktioniertem Heparin], wobei das Risiko im Vergleich zum unfraktionierten Heparin um 17% gesenkt wurde (P <0,001).
Eine Untergruppenanalyse zum gleichen kombinierten Wirksamkeitskriterium «Tod/Myokardinfarktrezidive» hat zwischen den Patienten mit PCI-Intervention und den Patienten mit konservativer Therapie innerhalb der Enoxaparin-Gruppe bzw. innerhalb der UFH-Gruppe keine statistisch signifikanten Unterschiede ergeben. Die Patienten mit PCI-Intervention zeigten unter Enoxaparin kein höheres Risiko für schwere Blutungen als unter UFH.
Die Vorteile der Enoxaparin-Behandlung sind für eine Reihe von Wirksamkeitsergebnissen offensichtlich. Nach 48 Stunden beträgt die Risikoreduktion für eine Myokardinfarktrezidive im Vergleich zur Behandlung mit unfraktioniertem Heparin 35% (P <0,001).
Die positive Auswirkung von Enoxaparin auf das primäre Endpunkt war in den wichtigsten Untergruppen (Einteilung nach Alter, Geschlecht, Lokalisierung des Infarktes, Diabetes, vorangegangenen Myokardinfarkten, Art des verabreichten Fibrinolytikums sowie Zeitabstand zwischen den ersten klinischen Anzeichen und dem Beginn der Behandlung) konsistent.
Die Inzidenz der kombinierten Raten von Todesfällen, Myokardinfarktrezidiven und intrazerebralen Blutungen (ein Kriterium für den netto klinischen Nutzen) war in der Enoxaparin-Gruppe (10,1%) signifikant geringer (P <0,0001) als in der Gruppe mit unfraktioniertem Heparin (12,2%), was eine Reduktion des relativen Risikos um 17% zugunsten der Clexane-Behandlung darstellt.
Pharmakokinetik
Die pharmakokinetischen Parameter von Enoxaparin wurden aufgrund der Veränderungen der plasmatischen anti-FXa-Aktivität abgeleitet.
Nach subkutaner Injektion ist die Resorption rasch und vollständig. Die Absorption ist direkt proportional zur verabreichten Dosis und somit linear, im Gegensatz zu unfraktioniertem Heparin.
Die Bioverfügbarkeit beträgt basierend auf anti-Xa-Aktivität nahezu 100%.
Absorption
Die mittlere maximale Plasma anti-Xa-Aktivität ist nach 3 bis 5 Stunden erreicht; sie beträgt nach einer Dosis von 20 mg (= 2'000 I.E. anti-Xa) im Mittel 0,2 anti-Xa I.E./ml und nach 40 mg (= 4'000 I.E. anti-Xa) 0,4 anti-Xa I.E./ml.
Die mittlere maximale anti-IIa-Aktivität wird nach subkutaner Verabreichung von 40 mg ungefähr nach 4 Stunden erreicht; bei einer Dosis von 20 mg ist sie mit der konventionellen Methode (amidolytic method) nicht messbar. Nach Gabe von 1 mg/kg beträgt das mittlere Maximum der anti-IIa-Aktivität im Plasma ungefähr 0,1 anti-IIa I.E./ml.
Das mittlere Maximum der anti-IIa-Aktivität im Plasma beträgt nach wiederholter Gabe von 1 mg/kg zweimal täglich ungefähr 0,13 I.E. anti-IIa/ml und nach wiederholter Gabe von 1,5 mg/kg einmal täglich ungefähr 0,19 I.E. anti-IIa/ml.
Ein IV Bolus von 30 mg, unmittelbar gefolgt von 1 mg/kg subkutan alle 12 Stunden führte zu einem initialen Maximalwert des Anti-Faktor-Xa-Spiegels von 1,16 I.E./ml (n= 16) und entspricht im Durchschnitt einer Exposition von 88% des Spiegels im Steady-State. Der Steady-State wurde am zweiten Behandlungstag erreicht.
Distribution
Das scheinbare Verteilungsvolumen der Enoxaparin anti-Xa-Aktivität entspricht ungefähr dem Blutvolumen. Die anti-FXa-Aktivität von Enoxaparin ist im intravaskulären Raum lokalisiert.
Metabolismus/Elimination
Enoxaparin ist eine Substanz mit geringer Clearance der anti-Xa-Aktivität. Sie beträgt etwa 0,7-1 l/h nach s.c. Verabreichung. Die Elimination verläuft monophasisch mit einer Halbwertszeit von etwa 4 h nach s.c. Einfachdosis und etwa 7 h nach Mehrfachdosen.
Enoxaparin wird hauptsächlich in der Leber über Desulfatisierung und/oder Depolymerisation in Heparin-Untereinheiten mit niedrigeren Molekulargewichten und mit stark reduzierter biologischer Aktivität abgebaut. Die renale Clearance der aktiven Fragmente macht etwa 10% der verabreichten Dosis aus.
Die renale Ausscheidung der aktiven und inaktiven Fragmente beträgt etwa 40% der verabreichten Dosis.
Kinetik in besonderen klinischen Situationen
Niereninsuffizienz: Es wurde eine lineare Beziehung zwischen der anti-Xa-Aktivität Plasmaclearance und der Kreatininclearance im Fliessgleichgewicht beobachtet. Dies bedeutet eine verringerte Ausscheidung von Enoxaparin bei reduzierter Nierenfunktion. Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (Kreatininclearance <30 ml/min) steigt die AUC in Fliessgleichgewicht nach wiederholter täglicher Verabreichung von 40 mg s.c. um durchschnittlich 65% an (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Dosierung/Anwendung», Spezielle Dosierungsanweisungen, Niereninsuffizienz).
Leberinsuffizienz: Keine Angaben.
Ältere Patienten: eine Dosisanpassung ist nicht notwendig (siehe «Dosierung/Anwendung», Spezielle Dosierungsanweisungen, Ältere Patienten und «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Hämodialyse: Die Eliminationsrate ist unverändert bei Patienten unter Dialyse.
Pharmakokinetische Interaktionen
Bei gleichzeitiger Verabreichung von Enoxaparin und Thrombolytika wurden keine pharmakokinetischen Interaktionen beobachtet.
Präklinische Daten
Es sind keine für die Anwendung von Clexane/Clexane multi relevanten präklinischen Daten bekannt.
Sonstige Hinweise
Inkompatibilitäten
SK Injektion: nicht mischen mit anderen Medikamenten.
Intravenöse Injektion (Bolus): nur bei STEMI-Indikation. Enoxaparin kann mit 0,9%iger Kochsalzlösung oder 5%iger Glukoselösung sicher verabreicht werden, darf aber nicht mit anderen Medikamenten gemixt oder zusammen mit diesen verabreicht werden.
Haltbarkeit
Verfalldatum «EXP» auf der Packung beachten.
Die Durchstechflasche Clexane multi soll nach Anbruch nicht länger als 28 Tage aufbewahrt werden.
Besondere Lagerungshinweise
Bei Raumtemperatur (15-25 °C) aufbewahren. Nicht einfrieren!
Zulassungsnummer
49456, 54297 (Swissmedic).
Zulassungsinhaberin
sanofi-aventis (schweiz) ag, 1214 Vernier/GE.
Stand der Information
Juli 2015.
Was ist in Clexane enthalten?
1 Fertigspritze Clexane 20 mg/0,2 ml enthält 20 mg Enoxaparin.
1 Fertigspritze Clexane 40 mg/0,4 ml enthält 40 mg Enoxaparin.
1 Fertigspritze Clexane 60 mg/0,6 ml enthält 60 mg Enoxaparin.
1 Fertigspritze Clexane 80 mg/0,8 ml enthält 80 mg Enoxaparin.
1 Fertigspritze Clexane 100 mg/1,0 ml enthält 100 mg Enoxaparin.
1 Fertigspritze Clexane 120 mg/0,8 ml enthält 120 mg Enoxaparin.
1 Fertigspritze Clexane 150 mg/1,0 ml enthält 150 mg Enoxaparin.
Zulassungsnummer
49456 (Swissmedic).
Wo erhalten Sie Clexane? Welche Packungen sind erhältlich?
In Apotheken nur gegen ärztliche Verschreibung.
Clexane 40, 60, 80, 100, 120 und 150 mg: Packungen mit 2 Fertigspritzen.
Clexane 20, 40, 60, 80, 100, 120 und 150 mg: Packungen mit 10 Fertigspritzen.
Zulassungsinhaberin
sanofi-aventis (schweiz) ag, 1214 Vernier/GE.
注:本品瑞士上市包装,以下产品不同规格和不同价格,采购以咨询为准!
Clexane 100 Mg/ml 10 Fertigspr 1 Ml
Clexane 120 Mg/0.8ml 10 Fertigspr 0.8 Ml
Clexane 150 Mg/ml 10 Fertigspr 1 Ml
Clexane 40 Mg/0.4ml 2 Fertigspr 0.4 Ml
Clexane 60 Mg/0.6ml 10 Fertigspr 0.6 Ml
Clexane 80 Mg/0.8ml 10 Fertigspr 0.8 Ml
Clexane 20 Mg/0.2ml 10 Fertigspr 0.2 Ml
Clexane 40 Mg/0.4ml 10 Fertigspr 0.4 Ml
Clexane Multi Inj Loes 300 Mg/3ml Durchstf 3 Ml

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