疾病可单独影响一支神经(单一周围神经病变),或不同区域内的2支或多支神经(多发的单一周围神经病变),或同时影响许多支神经(多发性周围神经病变).主要受到损害的可能是轴索(例如,见于糖尿病,莱姆病,尿毒症或各种中毒),或是髓鞘或施万细胞(例如,见于急性或慢性炎症性多发性神经病变,脑白质营养不良症或吉兰-巴雷综合征).小的无髓鞘或有髓鞘纤维受到损害时主要引起温度觉和痛觉丧失；大的有髓鞘纤维受到损害时则造成运动或本体觉的障碍.有些神经病变(例如,铅中毒,氨苯砜中毒,蜱传播病,卟啉病,吉兰-巴雷综合征)主要累及运动纤维；另一些(例如,癌肿引起的后根神经炎,麻风,艾滋病,糖尿病或慢性维生素B6 中毒)则主要影响后根神经节或感觉纤维,产生感觉症状.偶尔,颅神经也可一起被累及(例如,吉兰-巴雷综合征,莱姆病,糖尿病,白喉).掌握周围神经受损的具体方式能帮助临床医生判断其病因.
病因学
单一神经局限的损害最常见的原因是外伤.剧烈的肌肉活动或关节用力的过度牵伸可引起局灶性神经病变,反复的小的损伤(例如,经常紧握一些小的工具,或空气锤过度的振动冲击)同样也能产生局灶性神经病变.压迫性或卡陷(entrapment)性瘫痪通常影响浅表的神经(如尺神经,桡神经,腓骨神经),发生在骨质隆突处(例如,在瘦弱或恶液质的人以及往往在酗酒者熟睡时或在麻醉过程中),或发生在狭窄的管道内(例如腕管综合征).压迫性瘫痪也可以由肿瘤,骨质增生,石膏固定,拐杖或长时间处于拘谨的姿势中(例如从事园艺劳动)等等因素所引起.神经内出血,受寒或受放射线照射都能引起神经病变.直接的肿瘤侵犯也可产生单一周围神经病变.
多发的单一神经病变通常都是继发于胶原-血管性疾病(例如结节性多动脉炎,系统性红斑狼疮,干燥综合征,类风湿性关节炎),肉样瘤病,代谢性疾病(如糖尿病,淀粉样蛋白变性病),或感染性疾病(如莱姆病,艾滋病).微生物可直接侵入神经引起多发的单一神经病变(如麻风).
急性发热性疾病引起的多发性神经病变可能是由毒素所造成(例如白喉),或由自体免疫反应引起(例如吉兰-巴雷综合征)；有时候发生在免疫接种后的多发性神经病变也可能是自体免疫性的
有毒物质一般引起多发性神经病变,但有时也可引起单一神经病变.它们包括吐根碱,环己巴比妥,巴比妥,三氯叔丁醇(chlorobutanol),磺胺类,苯妥英钠,呋喃妥因,长春碱类,重金属类,一氧化碳,磷酸三邻甲苯酯,磷二硝基酚,许多溶剂,其他工业有毒物质以及某些治疗艾滋病的药物(如扎西他宾,地达诺新).
营养缺乏与代谢性疾病可引起多发性神经病变.B族维生素缺乏是常见的病因(例如见于酒精中毒,脚气病,恶性贫血,异烟肼引起的维生素B6 缺乏,吸收不良综合征以及妊娠呕吐).多发性神经病变也可见于甲状腺功能减退,卟啉病,肉样瘤病,淀粉样变性与尿毒症.糖尿病可以引起感觉运动性远端型多发性神经病变(最为常见),多发的单一神经病变以及局灶性单一神经病变(例如累及动眼神经或外展神经).
恶性肿瘤引起的多发性神经病变可能是继发于单克隆γ球蛋白病(多发性骨髓瘤,淋巴瘤),或淀粉样蛋白侵入神经,或营养缺乏,或是作为副癌综合征的表现.
特殊的单一神经病变 单独的或多发的单一神经病变其特征是受损神经支配区域内的疼痛,无力与感觉异常.多发的单一神经病变是不对称的,各神经的损害可以同时出现,或相继陆续发生.如果许多神经被广泛累及,可拟似多发性神经病变.
尺神经瘫痪往往是由肘部尺神经沟内的尺神经受到外伤所引起,例如反复用肘部作支撑,或儿童时代肘部骨折以后出现不对称的骨质生长(迟发性尺神经麻痹).尺神经也可以在肘管内受到压迫.小指与无名指的尺侧有感觉异常和感觉缺失；拇指内收肌,小指外展肌以及骨间肌群出现无力与肌萎缩.严重的,慢性的尺神经瘫痪可产生爪形手畸形.神经传导速度的测定可帮助病变部位的确定.在考虑手术修补之前应先采取保守治疗.
腕管综合征是由于正中神经在腕部掌侧遭受压迫所致,在该处正中神经是处于腕浅横韧带与前臂一些屈腕肌的纵行肌腱之间.可为一侧性或双侧性.正中神经在这个部位的受压产生手的桡侧掌面感觉异常,以及腕部与手掌的疼痛；有时候疼痛可向受压部位的近端扩展,出现在前臂与肩部.疼痛在晚间更为剧烈.继而可以出现拇指,食指与中指掌面的感觉缺失；拇指外展肌与对掌肌出现无力与肌肉萎缩.本综合征必须与颈神经根病变中颈-6神经根受压作出鉴别.
腓神经瘫痪通常是由于神经被压向腓骨颈的外侧所造成.最常见于消瘦的卧床不起的病人,以及习惯性喜欢交叉搁腿的瘦型者.出现足部背屈与外翻的无力(足下垂).偶尔,在小腿前外侧以及足背,或第1与第2趾骨间足蹼背侧有感觉缺失.对压迫性神经病变的治疗是保守治疗(例如避免交叉搁腿).对不完全的神经病变可进行临床随访,通常都会有自发的改善.如无恢复,有适应证进行手术探查.
桡神经瘫痪("周六晚间的瘫痪")是由于桡神经被压向肱骨所造成,例如在(周末)酒醉后或熟睡中,上臂搭在椅背上或床架上所引起.症状包括手腕与手指伸肌的无力(腕下垂),以及偶见的第1背侧骨间肌背面的感觉缺失.治疗与压迫性腓神经瘫痪相似.
特殊的多发性神经病变 多发性神经病变相对比较对称,往往同时影响到感觉,运动与血管运动纤维.它们可以影响轴索或髓鞘,可为急性(如吉兰-巴雷综合征)或为慢性(如见于尿毒症).
代谢性疾病(如糖尿病)或肾功能衰竭引起的多发性神经病变发展缓慢,往往经时数月或数年.时常以下肢的感觉障碍作为发病症状,往往肢体远端的症状比近端更为严重.末梢部位的刺痛,麻木,烧灼痛或关节本体觉与振动觉的缺失往往很显著.疼痛常在晚间最为剧烈,触摸受损区域皮肤或温度的变化都能使疼痛加重.在病情严重的病例中,可查到客观的感觉缺失,典型的型式是手套-袜子形的分布.跟腱反射及其他腱反射减弱或消失.当感觉丧失达到严重的程度时,可发生足趾无痛性溃疡或Charcot关节.感觉或本体觉的障碍可导致步态异常.运动神经被累及时可发生远端肌肉的无力与萎缩.在感觉与运动障碍之外还可附加有自主神经系统的损害,后者也可选择性地受到损害,导致晚间的腹泻,大小便失禁,阳痿或直立性低血压.血管运动症状变动不定.皮肤可较正常苍白且干燥,有时呈黝黑变色；可有过度的出汗.在严重与持久的病例中,常见营养性变化(皮肤平滑发亮,指(趾)甲有凹痕或嵴突,骨质疏松).
营养不良性多发性神经病变常见于酗酒者与营养不足的病例.原发的轴索病变可导致继发的脱髓鞘变化与轴索破坏,发生在最长与最粗大的神经中.病因究竟是硫胺缺乏或是其他维生素(如维生素B6 ,泛酸或叶酸)缺乏,目前还不清楚.维生素B6 的缺乏通常只发生在因结核病而服用异烟肼的病例中；缺乏维生素B6 或对B6 有依赖性的婴儿可出现惊厥发作.肢体远端的肌肉萎缩与对称性无力通常发展隐袭,但也可有快速的进展,有时伴有感觉丧失,感觉异常与疼痛.小腿或足部钝痛,痉挛痛,寒冷感,烧灼感以及麻木症状可以为外界的触碰所加重.在病因学不明的情况下可以给予多种维生素,但无确实的疗效.
少见地,有一种纯粹是感觉性的多发性神经病变,以周围末梢部位的疼痛与感觉异常作为开始症状,逐步向近端与躯干扩展,最后是所有各种感觉都丧失.这种多发性神经病变可见于癌肿(特别是支气管癌)的远隔作用,过量服用维生素B6 (＞0.5g/d),淀粉样变性,甲状腺功能不足,骨髓瘤与尿毒症.维生素B6 诱发的神经病变在停用维生素B6 后能有缓解.
诊断
在采集病史或进行体格检查的过程中有可能发现一些全身性疾病的线索,包括皮疹,皮肤溃疡,雷诺现象,体重减轻,发热,淋巴结肿大与肿块.
全血计数可能发现恶性贫血的巨幼红细胞或铅中毒的点彩红细胞.肝功能异常与碱性磷酸酶异常提示可能存在恶性病变.血肌酐测定可能提示肾功能衰竭；血糖测定可揭露糖尿病.应检查尿中有无卟啉原,卟吩胆色素原和重金属.异常的血清蛋白与免疫电泳结果有助于支持多发性骨髓瘤或单克隆γ球蛋白病引起的周围神经病变的诊断.在适当的情况下,应作冷球蛋白与各种补体结合试验.应作甲状腺功能测定,特别对腕管综合征病例.
肌电图与神经传导速度测定有助于证实周围神经病变,确定具体受损的神经,判断受损纤维的主要类型(感觉或运动),以及病理性质是属于轴索病变或脱髓鞘变化.脱髓鞘变化引起神经传导速度的减慢,远端潜伏期的延长,与F波；有可能记录到局灶性脱髓鞘性传导阻滞.轴索病变则引起肌电图上的自发活动,诱发电位幅度的降低,而神经传导速度相对保持正常.在腕管综合征中,可发现正中神经在经过腕横韧带的部位上神经传导速度减慢,至拇指外展短肌的潜伏期延长或传导被完全阻滞.远端的感觉潜伏期也有相似的延长.肌肉活检有时可提供特异性诊断(例如,旋毛虫病,肉样瘤病,多动脉炎).在罕见情况下有进行腓肠神经活检的指征.
预后和治疗
对全身性疾病(例如糖尿病,肾功能衰竭,多发性骨髓瘤,肿瘤)进行对因治疗可能阻止周围神经病变的进展并改善其症状,但恢复缓慢.外伤性病变导致神经完全切断者须进行手术重接.卡陷性神经病变可能需要肾上腺皮质激素局部注射或手术减压.理疗与夹板的应用可防止或减轻肌肉挛缩.
吉兰-巴雷综合征
(Landry上升性瘫痪；急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病变)
一种急性的,通常呈快速进展形式的炎症性多发性神经病变,其特征是肌肉无力与轻度的远端部位感觉缺失,约2/3病例是在普通的感染性疾病,外科手术或免疫接种后5天至3周之内发病.
吉兰-巴雷综合征(GBS)是最为常见的获得性脱髓鞘性周围神经病变.病因不明,但可能是自体免疫性.沿着周围神经,神经根与颅神经可发现散在的局灶性节段性脱髓鞘区域,伴血管周围与神经内膜的淋巴细胞与单核细胞的浸润.在严重的病变中,也可发生轴索的变性,而且在少数病例中主要的异常是早期发生的急性轴索变性而不是脱髓鞘变化.
症状和体征
通常开始时先有两下肢相当对称的肌肉无力伴感觉异常,然后症状向上肢扩展.90%的病例在3周之内肌肉无力程度达到最高峰.肌肉无力症状总是比感觉症状或体征更为显著,而且可能在肢体近端症状最为严重.腱反射消失.括约肌功能通常保存.在病情比较严重的病例中50%以上病人有面肌与口咽部肌肉的无力,有5%~10%的病例因呼吸衰竭需要气管插管.在严重的病例中,可发生自主神经系统功能障碍(包括血压的波动),抗利尿激素分泌不当,心律失常及瞳孔的改变.呼吸瘫痪和自主神经功能障碍可以危及生命.约5%病例发生死亡.
在本综合征的一种少见变型(即Fisher综合征)中,只发生眼肌瘫痪,共济失调和腱反射消失.必须与重症肌无力,急性硫胺缺乏症以及罕见地与肉毒中毒作出鉴别.
诊断
诊断主要根据综合征的临床表现.脑脊液蛋白定量增高,但细胞数不增高.电生理检查异常支持临床诊断,但通常无此必要.2/3病例在发病时显示出神经传导速度的减慢与节段性脱髓鞘变化的征象.提示近端脱髓鞘变化的F波潜伏期有延长倾向.
鉴别诊断 某些有毒物质(例如有机磷)作用于神经肌肉接头点.急性脊髓灰质炎有特殊的血清学检查试验,是一种流行性疾病,可引起发热,全身不适以及脑脊液细胞增多症.头虱滋生可引起急性上升性运动性周围神经病变,主要发生在儿童中,伴腱反射消失,但感觉功能正常.驱除头虱后所有症状都缓解.
预后和治疗
大多数病例经过数月以后可有相当大的改善；约30%成人病例在发病后3年仍有残余的肌肉无力,在儿童病例中这个比例还要高些.残留的运动障碍可能需要重新训练,矫形器械或外科治疗.
约有10%的病人在开始阶段好转后,发展为慢性复发性多发性神经病变.病理学和实验室检查发现都与急性综合征相似,但肌肉无力可能较为不对称,而且病程进展也较缓慢.由于反复发作的节段性脱髓鞘变化与重新髓鞘化,病变的周围神经最后变得粗大而可被扪及.
GBS属于神经内科的急症,需要对病人进行持续的监护,并支持其生命功能.必须保持呼吸道通畅,频繁地测试病人的肺活量,以便在需要时可及时施行辅助呼吸.保持充分的液体摄入,使每天小便量至少达到1~1.5L.应保护瘫痪的肢体不受到外伤和不受到被头过重的压迫.保暖有助于减轻疼痛,并使理疗得以及早施行.肢体固定不动可以引起关节强直,应尽量避免.应立即开始被动的关节活动,活动范围要充分；当急性症状消退后应开始主动的活动锻炼.卧床不起的病人,应用肝素5000u皮下注射,每日2次,可能有助.
在GBS中,肾上腺皮质激素的应用可使结局恶化,因此不应使用.血浆交换疗法如能在疾病早期就施行对病人有益,是急性GBS病例的首选治疗措施.血浆交换疗法相对安全,能缩短疾病病程与住院天数,降低死亡率,并降低永久性瘫痪的发生率.在疾病的开始2周内,每天给以γ球蛋白静脉滴注400mg/(kg.d)能起到与血浆交换疗法相同的效果,而且可能还更为安全.因此,如果病人应用血浆交换疗法未见效,或无血浆交换疗法的设施,或因静脉注射困难或由于血液动力学不稳定而无法进行血浆交换疗法,应该采用γ球蛋白治疗.
在慢性复发性多发性神经病变中,肾上腺皮质激素能改善肌肉无力症状,可能需要长时期应用.免疫抑制药物(硫唑嘌呤)与血浆交换疗法对某些病例可能有益.
遗传性神经病变
遗传性神经病变可分类为遗传性感觉-运动性神经病变(HSMN),或遗传性感觉性神经病变(HSN).(遗传性运动性神经病变见上文上,下运动神经元疾病).Charcot-Marie-Tooth病是最为常见的HSMN(见下文).其他一些比较少见的HSMN大都从出生后即开始发病,病人的功能致残更为严重.HSN属于罕见,肢体远端痛觉与温度觉的丧失比振动觉与位置觉的丧失更为显著.主要的问题是由于对伤害性刺激无痛觉感受造成的足部的毁损,并频繁发生感染与骨髓炎.
Ⅰ型与Ⅱ型HSMN(Charcot-Marie-Tooth病,腓骨肌萎缩症)是相当常见的,通常是常染色体显性遗传的疾病,其特征是肌肉无力与萎缩主要表现在腓骨肌与下肢远端的肌肉.病人可能还有其他变性疾病(如Friedreich共济失调),或家族中有这些变性疾病的病史.Ⅰ型病例在儿童中期发病,表现为足下垂与缓慢进展的远端肌肉萎缩,产生典型的"鹤腿".手部小肌肉的萎缩开始较迟.可有手套-袜子型分布区域内振动觉,痛觉与温度觉的减退.腱反射消失.在携带有遗传特性但病情较轻的家族成员中,唯一的体征可能是高足弓与锤状趾.神经传导速度有减慢,远端的潜伏期延长.发生节段性脱髓鞘变化与重新髓鞘化.可能扪及粗大的周围神经.疾病进展缓慢,不影响病人的寿命.Ⅱ型病例的病情演进更为缓慢,肌肉无力通常在中年或以后发病.神经传导速度相对正常,但诱发电位的幅度有所降低.神经活检显示华勒型变性.
Ⅲ型HSMN(增生性间质性神经病变,Dejerine-Sottas病)是一种罕见的常染色体隐性遗传疾病,在儿童期发病,表现为进行性肌肉无力与感染丧失,伴腱反射消失.开始时可能与Charcot-Marie-Tooth病相似,但肌肉无力进展速度较快.也有脱髓鞘变化与重新髓鞘化的发生,周围神经变粗,神经活检显示洋葱球样病变.
肌肉无力的特征性分布,足部畸形,家族病史以及电生理异常可证实诊断.已有针对性的遗传分析方法,但无特殊治疗.在年轻病人中,让病人对疾病的进展有所认识,展开职业教育性辅导可能有用.应用支架纠正足下垂或进行矫形手术稳定足部可能有帮助.
神经纤维瘤病
属于常染色体显性遗传疾病,有两种类型.1型即周围型神经纤维瘤病,亦称Von Reckling-hausen病；2型较为罕见,为中枢型神经纤维瘤病,其特征为双侧性听神经瘤.
1型的病理基因位于第17号染色体,2型的病理基因位于第22号染色体.在1型病例中,神经纤维蛋白(neurofibromin)的肿瘤抑制作用出现障碍或丧失.
症状,体征和诊断
1型病例中,有1/3无临床症状而是在常规体检时被发现；1/3病例的主诉是美容的问题；1/3病例具有神经科问题.
特征性的皮肤病变是咖啡牛奶色素斑,(cafe-au-laitmacules),最常分布在躯干,骨盆带以及肘与膝的屈肌皱褶处,在90%以上的病例中在出生时或婴儿期已明显可见.在儿童后期,可出现多发的皮肤肿瘤,呈肉色,大小不一,形状各异；少的只有几个,多的可以有上千个.罕见地,可有皮下结节或皮下组织无定形的过度生长(造成不规则,增厚的,变形的结构---丛状神经瘤),或其下面的骨质的无定形过度生长,产生怪样的畸形.骨骼的畸形包括骨纤维结构不良症,骨膜下的骨囊肿,扇形脊椎,脊柱侧凸,假关节形成以及蝶骨大翼(即眼眶的后壁)的缺失伴继发的搏动性突眼.
沿着皮下周围神经的通路,可以摸到多个神经纤维瘤,后者是由施万细胞与神经的成纤维细胞组成,很少在青春期前出现.神经纤维瘤可长在神经根上,可通过椎间孔在椎管内与椎管外都有生长,形成典型的"哑铃状"肿瘤.椎管内的肿瘤生长可压迫脊髓.丛状神经瘤可累及周围神经,引起病变远端的功能障碍.颅神经的肿瘤包括可以引起进行性失明的视神经胶质瘤,以及可以引起眩晕,共济失调,耳聋与耳鸣的听神经瘤(前庭施万细胞瘤).疾病通常进展加重.
在2型病例中,发生双侧性听神经瘤,大约在病人20岁左右时出现临床症状.家族成员中可有胶质瘤或脑膜瘤病史,某些成员有青少年型白内障.
治疗
引起严重症状的神经纤维瘤可作外科切除或放射治疗.外科手术会使受累的神经功能完全丧失.无全面性治疗.有遗传咨询的需要.
Proteus综合征
一种显性遗传的疾病,其特征为巨头症,脂肪瘤,血管瘤,上肢或下肢的不对称以及大的平底足(moccasin feet).
本综合征是以希腊神话中变幻不定的海神普罗狄斯来命名.其病因不明.其他的征象包括低血钙症,抽搐发作与肌肉萎缩.治疗限于对症.