随着国民生活质量和生活方式的改变，2型糖尿病患病率呈逐年攀升趋势。2007年，中国糖尿病患病人数约为3980万，中国已成为仅次于印度的全球糖尿病患者数第二大国。更令人忧虑的是，据2007-2008年糖尿病普查数据，我国城镇人口中糖耐量异常患者队伍正在壮大，或许短短几年之后，我国糖尿病发病率将被改写至10%。对于亚洲2型糖尿病患者，胰岛β细胞功能缺陷可能是血糖升高的始发因素。加上中国人膳食结构以碳水化合物为主，使中国2型糖尿病患者有其自身特性。中国糖尿病防治协作组调查数据显示，餐后高血糖是中国成人糖代谢异常最常见的亚型，且随年龄增加，该亚型所占比例呈上升趋势。

    餐后血糖危害及控制餐后血糖重要性

    正常人在葡萄糖负荷后，β细胞呈双相式分泌胰岛素。第1时相为静脉注射葡萄糖后5~10分钟出现的高尖胰岛素分泌峰，20分钟后出现的平缓胰岛素分泌峰为第2时相。正常人进餐后呈现类似第1时相胰岛素分泌的早期胰岛素分泌，表现为餐后30分钟胰岛素分泌高峰，称为早相胰岛素分泌。第1时相（早相）胰岛素分泌虽短暂，但有重要生理意义，能抑制肝脏葡萄糖产生，减少肝糖输出，抑制餐后血糖过度升高及后期血浆胰岛素的持续升高。对于2型糖尿病患者，第1时相胰岛素分泌减低或消失，导致餐后血糖峰值延迟，并高于正常人餐后峰值。

    循证证据显示，餐后和负荷后高血糖是大血管病变的独立危险因素。前瞻性队列分析（DECODE和DECODA研究）显示，相对于空腹血糖，餐后2小时血糖是更好的心血管疾病和全因死亡预测因素，这可能与餐后高血糖对血管内皮细胞的长期急性损伤及增强氧化应激导致动脉功能受损等诸多因素有关。哈内费尔德（Hanefeld）的一项荟萃分析显示，控制餐后血糖有降低心肌梗死和其他心血管事件危险的趋势。萨索（Sasso）等的研究1显示，餐后血糖是与动脉粥样硬化相关性最强的因素；另一项研究（RIAD研究2）也显示餐后血糖独立于空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c），与颈动脉内膜中层厚度（IMT）最直接相关。因此，与空腹血糖和HbA1c相比，餐后血糖与心血管疾病的危险更为密切。尤其值得注意的是，餐后高血糖可刺激胰岛素持续分泌，有可能继而造成下餐前低血糖发生危险增加，由此引发的血糖波动与糖尿病预后及慢性并发症的发生密切相关。因此，在降糖治疗中，应同时使空腹和餐后血糖达到最佳水平。

    此外，一些间接证据表明，控制餐后血糖可降低心血管疾病危险中间指标（如硝基酪氨酸、内皮功能、甲基乙二醛和3-脱氧葡糖醛酮等），从而降低糖尿病危害，尤其是减少心血管事件，为此，2007年国际糖尿病联盟（IDF）颁布了《餐后血糖治疗指南》，强调控制餐后血糖的重要性。

    控制餐后血糖的方法

    低糖负荷饮食对于控制餐后血糖有益，同时，非磺脲类促泌剂如瑞格列奈、α糖苷酶抑制剂以及胰岛素都是控制餐后血糖的常用药。针对2型糖尿病患者餐后高血糖的主要病理基础——胰岛素早相分泌缺乏，与短效人胰岛素（HI）相比，具独特药代动力学特征（起效快、达峰早、作用持续时间较短）的速效胰岛素类似物可以更好地模拟胰岛素生理反应，有效控制餐后血糖。

    门冬胰岛素（诺和锐，IAsp）是由门冬氨酸替代HIB28的脯氨酸合成的速效胰岛素类似物，其分子中氨基酸的变化阻断了胰岛素链之间的相互作用，减弱了溶液中胰岛素分子间的结合能力，使得IAsp不易形成稳定的六聚体，多以二聚体或单体存在，注射后解离时间大大缩短，从而快速发挥胰岛素的活性作用。IAsp在10~20分钟起效，峰值时间为1~3小时，作用持续时间为3~5小时，而HI在30分钟起效，峰值时间为1.5~3.5小时，作用持续时间为7~8小时，同时IAsp的峰浓度（Cmax）也高于HI。IAsp药代动力学的独特优势，使其可以更好地模拟生理胰岛素分泌，有效控制餐后血糖，降低低血糖风险，并可在餐前即刻注射，使用灵活方便。

    门冬胰岛素的临床应用

    IAsp的疗效

     在欧洲和北美进行的大型多中心、平行对照研究评价了IAsp或HI用于1型糖尿病患者的疗效和安全性。随访6个月显示，IAsp组与HI组相比，餐后血糖增幅显著降低（欧洲研究0.54 mmol/L对1.69 mmol/L，P<0.0001；北美研究0.12 mmol/L对1.58 mmol/L，P<0.001）。同时，两项研究中IAsp组HbA1c降幅分别比HI组多0.12%（P<0.02）和0.15%（P<0.005）。

    在2型糖尿病患者中的研究也证实IAsp能有效控制餐后血糖漂移。一项在231例2型糖尿病患者中进行的为期3个月的大型随机、平行对照研究显示，与HI相比，IAsp对餐后血糖和HbA1c的降幅更大。在与HI剂量相似的情况下，IAsp对平均餐后血糖的降幅更大，两组HbA1c降幅分别为0.91%和0.73%。

    今年美国糖尿病学会（ADA）年会上发布的一项纳入12项研究，对IAsp或HI治疗1型糖尿病疗效和安全性的系统评价显示，IAsp比HI对HbA1c的降幅更大（-0.14%），使用胰岛素泵时疗效更显著（-0.31%）。对于三餐后血糖的控制，IAsp也优于HI：早餐后血糖（-1.46 mmol/L），午餐后血糖（-1.13 mmol/L），晚餐后血糖（-0.86 mmol/L）。同期发表的另一项荟萃分析也提示：在1型或2型糖尿病患者中，使用IAsp加中性鱼精蛋白锌（NPH）胰岛素与HI加NPH相比，无论是控制HbA1c还是三餐后血糖，IAsp均优于HI，并且两者在异质性方面无明显差异。辛格（Singh）等的荟萃分析3表明，在1型糖尿病患者中，IAsp较HI降低HbA1c更为显著（-0.13%）。在2型糖尿病患者中，与HI相比，IAsp降低HbA1c亦存在差异（-0.09%）。卡梅伦（Cameron）等的效价分析4显示，对于1型糖尿病患者，与HI相比，IAsp具有更好的治疗效果，治疗费用反而较低。因此，无论在1型还是2型糖尿病的治疗中，与HI相比，IAsp均表现出更好地降低HbA1c的能力，其降低餐后血糖方面的优势更加显著。

     IAsp的安全性

    重度低血糖风险是影响许多患者血糖达标的主要障碍。IAsp能够有效降低血糖，其作用时间短，并不增加低血糖的发生，而HI作用持续时间较长，餐后血糖高峰消失之后仍然发挥降糖作用。

    在155例血糖控制良好的1型糖尿病患者中进行的一项双盲、交叉研究中，受试者均采用基础－餐时胰岛素治疗方案，两组患者分别接受紧邻餐前注射IAsp或HI治疗，在每一阶段为期16周的两阶段治疗期间，IAsp组重度夜间低血糖发生风险降低72％（0.80次/患者-年对2.70次/患者-年，P=0.001，相对危险为0.28），轻度低血糖事件发生率也显著降低（P<0.05）。

    上述北美和欧洲研究也证实，IAsp可显著降低重度夜间低血糖风险，而日间重度低血糖风险并不显著增加，血糖控制水平也不受影响。在这两项研究中，IAsp组夜间重度低血糖风险分别较HI组低50％（P<0.02）和30％（P＝0.075）。

    马鲁夫（Marouf）等的研究5也显示，在老年糖尿病患者中，IAsp不但能有效控制餐后血糖，长期改善糖代谢，同时能大大减少夜间低血糖的发生。同年，Krones（暂译克罗内斯）通过葡萄糖钳夹试验从药代动力学和药效学方面证明了IAsp适用于老年糖尿病患者6。

    IAsp的心血管益处

    IAsp更好地改善餐后血糖，也能降低2型糖尿病患者心血管事件发生率。2008年ADA年会上发布了NICE研究的结果。374例2型糖尿病患者接受IAsp或HI治疗，平均随访4.5年显示，两组空腹血糖和HbA1c的差异虽无统计学意义，但IAsp组平均餐后血糖为（142 ± 58）mg/dl，明显低于HI组[（226 ± 48）mg/dl]，提示IAsp比HI能更好地改善餐后血糖。研究还显示，IAsp组心血管事件相对发生危险降低了43%，也是IAsp替代HI成为餐时胰岛素优选的重要依据。

    IAsp人群适应证广

    IAsp除作为餐时胰岛素应用于糖尿病常规治疗外，还可应用于胰岛素泵治疗，并于2008年11月和2009年5月经国家食品药品监督管理局（SFDA）获准用于2岁以上儿童糖尿病以及妊娠合并糖尿病的治疗，成为目前适应证最广泛的速效胰岛素类似物。

    总之，IAsp能更好地模拟生理性胰岛素分泌，使胰岛素峰浓度与餐后血糖高峰吻合，有效降低低血糖风险，是餐时胰岛素的优选。IAsp还可通过更好地控制餐后血糖，带来减少心血管事件的益处。IAsp在餐前、餐时、餐后注射均可，治疗方式灵活便捷，使有效、安全、便捷一体化，为更多的糖尿病患者提供优质的治疗保障。 （参考文献备索）