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颞叶癫痫的治疗进展

2009-09-20 11:52:39 作者：新特药房来源：新特药网浏览次数：68 文字大小：【大】【中】【小】

简介： 颞叶癫痫由颞叶病灶所引起，其发病率占癫痫患者的1/4～1/2，其病变呈弥漫性和局限性两类。病因：儿童多为热病性惊厥及产伤造成颞叶病变。此外，脑疝、外伤性脑瘢痕、脑膜粘连、颅内感染、脑血管畸形、脑 ...

颞叶癫痫由颞叶病灶所引起，其发病率占癫痫患者的1/4～1/2，其病变呈弥漫性和局限性两类。病因：儿童多为热病性惊厥及产伤造成颞叶病变。此外，脑疝、外伤性脑瘢痕、脑膜粘连、颅内感染、脑血管畸形、脑肿瘤、颞叶的寄生虫病及脑萎缩也为本病的发病原因。临床表现：可分为两方面，即精神症状和运动症状，发作类型主要为精神运动性发作和大发作，其次为小发作，有时也可见混合性发作。在难治性癫痫中，颞叶癫痫是最常见的一种类型，约占所有难治性癫痫的50%左右。近些年来，颞叶癫痫的治疗取得了较多的进展，现将有关文献综述如下。
　1 药物治疗
　1.1 常用抗癫痫药物(AEDs)
　传统抗癫痫药主要包括苯妥英钠、巴比妥、丙戊酸钠、卡马西平、乙琥胺、扑米酮、地西泮、氯硝西泮等。新型抗癫痫药主要有加巴喷丁、拉莫三嗪、奥卡西平、托吡酯、左乙拉西坦、氨己烯酸、噻加宾、非尔氨酯、唑尼沙胺、普加巴林等。新一代抗癫痫药疗效与传统抗癫痫药相当，但它们具有较好的药代动力学特点，不良反应较少，特别是药物间相互影响少，因此在药物联合应用时限制也较少。新型的抗痫药对一部分难治性颞叶癫痫取得了较好的疗效。虽然，当前用于临床的抗痫药能使80%左右的患者病情得到控制，70%左右的患者病情得到完全缓解。但是，还有一部分颞叶癫痫患者利用当前抗痫药尚不能得到有效控制。
　1.2 中药治疗
　刘金民等对1994年3月～2005年3月之间，国内生物医学期刊公开发表的有关中医药治疗癫痫的临床研究文献进行了分析，对中医药治疗癫痫作出了系统的评价。认为中医药干预癫痫可能具有药物特异性疗效的前景。另外，中西结合还可能在减低单一AEDs 用药的毒副作用上获益，但由于中西药混用的作用机制尚不明确，我国现有的医药市场尚不规范，该结论不能用于支持中西药合剂的开发。中医药治疗癫痫可能具有特异性疗效，需要设计良好的多中心、随机、平行对照、双盲临床试验进一步验证，有必要成立中医癫痫中心。坚持辨证论治，制定一个新的、与时俱进的中医癫痫病证诊治标准成为必要。
　2 针灸治疗
   目前，针灸治疗癫痫的疗效已得到证实，并在临床得到广泛应用。常用的针灸治疗方法有：单纯针刺、针药结合、单纯穴位埋线、埋线与药物结合、耳针及灸法等。针灸治疗癫痫特别是难治性癫痫的辅助性治疗，均有较好改善症状、控制发作且几乎没有副作用的特色和疗效优势。相关文献报道很多，可都缺乏严格意义上的临床实验和分析，不能提供循证医学一级证据。从针灸治疗癫痫有效性的远景看，应深入探讨针灸治疗癫痫的作用机制，进一步阐明脑内递质、调质及其它活性因子参与的情况，为临床提供治疗癫痫的新思路和最佳治疗方案。在临床上，病例选择不规范，疗效标准不统一，辨证方案可重复性低，导致疗效报道的可靠性较差。在今后的研究中，注意采用大样本、随机对照观察，避免人为因素，减少临床和实验研究的误差，进一步提高针灸治疗癫痫的临床疗效，促进其在世界医学中的地位。
　3 伽马刀治疗
   袁树斌等应用旋转式伽玛刀治疗颞叶癫痫38例。随访1.5～8年，平均3.45年。满意(Engel Ⅰ)9例(23.68%)，显著改善(Engel Ⅱ) 12例(31.57%)，良好(Engel Ⅲ)7例(18.43%)，无效(Engel Ⅳ)10例(26.32%)，总有效率为73.68%。3例出现迟发性放射性水肿反应，经应用激素、甘露醇，2例水肿消退，另1例靶区坏死，而行开颅术切除坏死灶。无神经功能障碍，无死亡病例。认为伽玛刀治疗颞叶癫痫安全、有效。
   万衡等对74例颞叶癫痫患者伽玛刀术后进行长期随访，并依照Engel标准对患者术后效果进行分级；结果74例患者伽玛刀术后达到EngelⅠ～Ⅱ级预后的比例随时间延长有明显差异。1年和2年随访时预后到EngelⅠ～Ⅱ级的患者比例与术后3年和远期(3～10年，平均5.8年) 随访时有明显差异(P<0.05)。但术后1年与2年时以及3年与3年以上时，预后达到EngelⅠ～Ⅱ级的患者比例差异无显著性(P>0.05)，术后3～10年的总有效率为65.8%( 48/73)。认为伽玛刀治疗颞叶癫痫安全有效，且损伤轻，并发症少。术后两年期内的随访评判疗效不可靠，而3年期随访疗效高度预示术后长期效果。
   余军武等应用伽玛刀治疗颞叶癫痫89例并与手术治疗的69例颞叶癫痫进行对照。伽玛刀治疗组治疗后随访1～10.7年，89例中，满意61例，显著改善及良好各7例，无效13例，加重1例，有效率为84.3%。认为伽玛刀治疗颞叶癫痫具有明确的疗效，并发症少见，但限于靶区体积或剂量不能过大，疗效有所下降，且部分病例有复发的可能；手术治疗颞叶癫痫的效果比伽玛刀更好，但有死亡及出现并发症的危险；伽玛刀治疗失败的患者可补充手术治疗。
　4 手术治疗
   颞叶癫痫是一种难治性部分癫痫，虽然不断有新型抗癫痫药物出现，但是研究表明他们对颞叶内侧癫痫的完全缓解效果不佳，因此该病常常需要手术治疗。近几年颞叶癫痫的手术治疗有了一些进展。
　4.1 前颞叶切除术
　冯文等对66例颞叶癫痫患者采用术前综合评估，采用扩4额颞“问号”手术切口，皮层脑电监测引导下实施前颞叶切除术，66例患者术后随访(13±6)个月，Engel疗效分为：Ⅰ级53例(80.3%)，Ⅱ级7例(10.6%)，Ⅲ级、Ⅳ级6例(9.1%)。3例出现硬膜外血肿，12例出现短期并发症，无永久性并发症。认为长程视频脑电图和MRI是颞叶癫痫致痫灶定位可靠的无创性检查方法，颅内电极脑电图监测对设计切除方式有重要参考价值。手术常规采用扩大的额颞“问号”大切口开颅，骨瓣大小约12cm×12cm。暴露额颞区，这样有利于脑电监测，有利于区别异常放电来源和传导方向，确定相对合理的切除方式，同时可完成对额叶受累的痫灶切除。
　4.2 一侧混合性颞叶癫痫的联合微创手术
　杨卫东等对16例顽固性颞叶癫痫患者，经临床症状、长程视频脑电监测(V-EEG)、头颅CT、MRI、磁共振波谱(MRS)、正电子发射断层显像-计算机断层显像(PET-CT)、脑磁图(MEG)和术中皮层脑电( ECOG)以及深部脑电(DEEG) 检查，发现在一侧颞叶海马和颞叶新皮层中存在着各自独立的致痫灶，诊断为一侧混合性颞叶癫痫，分别给予立体定向杏仁核海马毁损( SAHT)和多处软膜下横切术(MST)联合治疗。随访6～32 个月，按照Engel的疗效判断标准：Ⅰ级7例，Ⅱ级4例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例。术后未发生永久性并发症。认为采用联合微创手术方法治疗一侧混合性颞叶癫痫，是安全有效的。
　4.3 神经导航下锁孔入路选择性海马杏仁核切除术
　朱丹等总结分析了18例神经导航下锁孔入路选择性海马杏仁核切除病例，所有病例均经过临床特征、影像检查、V-EEG、MEG检查确定为顽固性内侧颞叶癫痫。随访结果显示72.2%病例术后癫痫发作停止。Engel癫痫疗效分级：Ⅰ级72.2%，Ⅱ级22.2%，Ⅲ级5.6%。认为神经导航下锁孔入路选择性海马杏仁核切除术是一种安全可行的手术方法，疗效满意。
　4.4 海马电刺激
　Tellez-Zenteno J.F等对颞叶切除有记忆功能禁忌风险的4例难治性内侧颞叶癫痫患者，沿左侧海马轴植入慢性刺激深部电极。结果：海马刺激使癫痫发作次数中位减少15%。除1例患者外，其余患者的癫痫发作均得到改善，但结果未达到显著性标准。刺激效应似乎能延续到关闭期，且不能排除植入效应。其他预后指标之间差异无显著性，未出现不良反应。1例患者已接受该治疗4年，其癫痫发作已得到长期持续的较大改善。认为海马电刺激对内侧颞叶癫痫的有益趋势明显，具有一些长期疗效且无不良反应出现。建议将海马电刺激作为内侧颞叶癫痫的可能治疗方法。
　4.5 显微外科手术
　齐洪武等对颞叶顽固性癫痫24例采用改良翼点入路手术切口，运用良好的显微外科技术，将癫痫灶切除。术后随访半年至3年，16例癫痫发作完全消失，4例术后较术前显著改善，2例术后效果良好，手术总有效率为91.7%(22/26)。认为根据脑电监测范围显微切除痫灶治疗颞叶顽固性癫痫是安全、有效的手术方式，辅以综合治疗术后并发症少，疗效满意。
　5 干细胞移植治疗
   近年来，国内外在神经干细胞移植治疗癫痫方面作了大量的试验研究。神经干细胞移植入癫痫脑后可引起形态学、电生理、临床疗效的改变，并影响所涉及的神经递质和信号转导机制，为神经干细胞移植治疗癫痫的可行性提供了依据。但目前的研究主要在动物实验阶段，临床研究还较少。
1987年，Gensburger从胚胎鼠中培养出神经干细胞，揭开了神经干细胞移植治疗神经系统疾病的序幕。干细胞研究在过去的20年中取得了突飞猛进的发展，现已能够从成人侧脑室中分离出神经干细胞。神经干细胞由于具有自我更新和多向分化潜能、良好的迁移功能以及低免疫源性，有望替代胚胎细胞成为细胞移植治疗神经系统疾病的理想靶细胞。
   Dennis等通过实验研究发现，神经干细胞移植可引起宿主海马CA3区的形态学变化，有利于防止海马变性。Kim等研究发现，神经干细胞移植后，可记录到抑制性突触后电位，致海马CA1区的快兴奋性突触后电位幅度降低，达到抑制癫痫发作的目的，从电生理的角度提出了神经干细胞移植治疗癫痫的依据。
   高旭光等进行了人骨髓间充质干细胞冻存及复苏的研究，经过反复摸索，掌握了细胞冻存复苏技术，优化了实验条件，冻存第3代细胞，复苏后传1代即可使用，复苏成功率为90%。通过立体定向将干细胞注入大鼠海马区后，分别于第1～4周不同时点灌流取脑，可见骨髓间充质干细胞生长成活状态良好，1～2周细胞主要在局部生长，3～4周可见细胞发生迁移。通过免疫组织化学示踪细胞的位置，并且通过免疫组织化学和免疫荧光进行双标染色，可见少部分双标染色的阳性细胞。
   汪朝阳等报道了神经干细胞移植在癫痫外科治疗中的应用，采用人胚胎组织进行培养而获得足量的神经干细胞，对2例难治性癫痫患者在致痫灶切除的同时植入神经干细胞，术后予以常规治疗。术后随访1例无癫痫发作；1例偶有发作，经抗癫痫药治疗可以控制。2例患者均已能正常生活，未见明显的副作用；影像学及EEG等检查未见异常。
　目前，还没有确切的使用干细胞治疗颞叶癫痫的证明。这一领域的研究正处于初级阶段，存在着移植物的选择、宿主因素、免疫及宿主和移植物整合等问题，相信这一领域研究的前景是很可观的。
　6 基因治疗
   随着分子生物学技术的发展，人们开始探索基因在癫痫发生中的作用，并试图应用基因技术寻找治疗癫痫的新途径。近年来，癫痫基因和易感基因相继被发现。目前，对颞叶癫痫发病机制的基因研究主要包括ApoEξ-4基因、细胞因子相关基因、细胞凋亡调控基因、受体相关基因、朊蛋白基因、钠通道基因等。虽然取得了一些进展，但是现有的研究还未能确认某一基因与颞叶癫痫的形成有关。随着分子遗传学、疾病生物学及动物模型等研究策略的改进，相信不久的将来会获得突破性进展，实现对颞叶癫痫的基因治疗。
　7 结语
　总之，当前用于临床的抗痫药能使80%左右的患者病情得到控制，70%左右的患者病情得到完全缓解，但是往往仅是对痫性发作的抑制，而并不能防止癫痫灶的形成，不能影响癫痫的自然进程。在20%左右未能药物控制的癫痫患者中有约50%为颞叶癫痫。中药及针灸治疗癫痫，虽然据报道有效、毒副作用小，但尚缺乏多中心、随机、平行对照、双盲临床试验进一步验证，疗效评价的可靠性低。伽马刀治疗颞叶癫痫创伤较小，但费用昂贵，有效性还需进一步提高。目前，手术仍然是治疗颞叶癫痫（特别是难治性颞叶癫痫）的主要手段，但对患者损伤较大，危险性较高。神经干细胞移植及基因治疗颞叶癫痫处于初步阶段，尚未有确切的疗效证明，但有着光明的前景，随着科技的发展，不久的将来必有突破性的进展。