概述篇

    Gilbert教授介绍，全球原发脑肿瘤的年发病率为：男性3.7例/10万；女性2.6例/10万，发达国家发病率更高。美国每年约有5万例新发脑肿瘤，其中胶质母细胞瘤约1万例。虽然胶质瘤的病理分类和分期与临床TNM分期无关，但不同类型肿瘤生物学行为差别很大，组织学分级与患者中位生存期直接相关。多形性胶质母细胞瘤（GBM）在胶质瘤中恶性程度最高，具有高度侵袭性，治疗困难，中位生存期小于12个月。目前主要的治疗方案为通过外科切除瘤体，继而放疗和化疗控制肿瘤细胞局部侵润，缓解症状，延长患者生存时间。

    外科治疗仍然是主要手段

    Mikkelsen教授介绍，有研究显示，切除部分达肿瘤体积98%以上时，能明显延长患者中位生存期。但切除范围的扩大容易导致神经系统并发症，影响患者生活质量。

    复旦大学华山医院神经外科毛颖教授分享了最大范围安全切除瘤体的经验。包括术前通过虚拟成像技术详细计划，术中神经导航、功能性神经导航和核磁技术进行影像学指导，术中保持患者清醒，通过电生理学监测、皮层和皮层下刺激标测正常脑功能区和肿瘤范围，更精确地切除肿瘤组织。

    外科切除仍是脑部肿瘤主要的治疗手段，最大范围安全切除肿瘤、提高患者生活质量和生存时间都是我们追求的目标，因此，要达到切除范围和术后神经系统状态之间的平衡。

    替莫唑胺（TMZ）时代的放疗和化疗

    2002年《柳叶刀》（Lancet）发表的一篇荟萃分析显示，放疗联合传统的化疗药物给患者带来的益处有限。2005年，欧洲癌症研究治疗协作组、加拿大国立癌症研究院（EORTC/NCIC）发表了一项Ⅲ期临床研究，结果显示在新诊断GBM患者中，与仅接受放疗相比，放疗联合TMZ同步化疗加后续6个周期TMZ辅助治疗，患者中位无进展生存期（PFS）和中位总生存期（OS）均显著延长，2年生存率更是提高了1倍以上。2009年3月，EORTC/NCIC试验的5年分析结果公布，显示单独放疗与放疗联合TMZ同步化疗加后续辅助治疗的5年生存率为1.9%对9.8%，危险比为0.63（95%可信区间为0.5~0.7，P<0.0001）。因此，TMZ同步放疗并后续辅助治疗可显著提高新诊断GBM患者生存率，突破GBM患者生存极限。

    TMZ的出现显著改善GBM患者预后，身体状态好的患者中，40%以上能够生存3年以上。生存期的延长突显了提高放疗质量的需要，以便与TMZ更好地联合治疗，使患者从系统治疗中获益更多，并最小化放疗的迟发毒性。Back教授介绍了放疗中，数字成像技术、靶区域细分、放疗技术（3维确认、调强放疗）、疗效验证、随访管理等方面的进展。

    韩国延世大学Chang教授公布了一项CCRT（同步放化疗）试验。这项使用TMZ治疗新诊断GBM的多中心临床研究结果显示，放疗同步使用TMZ加TMZ后续辅助治疗显著延长韩国新诊断GBM患者的生存期，并且没有发生机会感染，胃肠道反应也可以耐受，骨髓抑制现象不常见。总的说来，使用TMZ化疗在韩国人群是安全有效的。

    低级别胶质瘤

    低级别胶质瘤的主要治疗手段依然是外科切除、放疗和化疗。研究显示更大范围切除瘤体有利于延长患者存活期，放疗联合PCV化疗方案能显著延长PFS，但OS无显著延长。2009年《临床癌症研究》（Clin Cancer Res）发表的Ⅱ期临床研究显示，长疗程TMZ治疗[75mg/m2/d， 7周/11周]可使低级别胶质瘤患者获益，O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）启动子甲基化和1p/19q染色体缺失者预后更好。单独TMZ治疗是否优于放疗以及放疗联合TMZ治疗方案等问题的答案，还有待多项正在进行的临床研究的结果。

    复发胶质瘤

    哈佛大学Dana-Farber癌症中心的Wen教授介绍了近期关于复发性胶质瘤治疗的新进展，包括间质热疗法、立体定向放射外科、贝伐单抗联合大分割放疗、聚苯丙生20和卡莫司汀植入物等。已有研究证实，对于放疗联合/未联合亚硝基脲初始治疗失败患者，TMZ治疗可改善预后，虽然MGMT基因可导致TMZ抵抗，但延长TMZ治疗时间也可抑制MGMT基因活性，克服MGMT基因的影响。其他方面的治疗进展还有改良药物运输通过血脑屏障、分子靶向治疗、抗肿瘤血管生成治疗、干细胞导向治疗等。

    低剂量连续治疗的节律化疗方案比传统化疗方案具有更好的疗效，已有研究证明低剂量TMZ连续治疗能够抑制胶质瘤血管生成和诱导肿瘤细胞凋亡。Wen教授等的研究和Perry等人的研究也证实TMZ节律化疗方案能够延长复发胶质瘤的PFS。韩国成均馆大学医学中心的Kong教授公布了一项前瞻性Ⅱ期临床研究结果，证实TMZ节律化疗可有效治疗复发性GBM。

    GBM治疗面临的挑战

    MGMT基因的表达情况与TMZ疗效直接相关，但一直缺少适合临床应用的方法来检测。MGMT启动子甲基化与患者生存期相关，但并不是一个完美的生存期预测因素，未甲基化的患者也可从TMZ治疗中获益。目前对调节MGMT基因表达状态，针对MGMT基因状态的TMZ治疗方案还存在争议，期待进一步的研究提供更好的解决方案。

    Back教授介绍，GBM患者放疗后出现的“假性进展”是一种急性炎症反应，在TMZ治疗的情况下发生率更高、出现更早，在MGMT启动子甲基化情况下反应更重。假性进展与胶质瘤预后的关系还不清楚，但对临床治疗提出了挑战，如鉴别假性进展和真正的进展、出现影像学的进展后如何选择治疗方案、临床试验中假性进展的定义、对放疗范围的影响等。

    《中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识》

    中华医学会神经外科学分会肿瘤学组，22位各学科专家组成的编委会，历时10个月于近期完成了我国自己的恶性胶质瘤诊疗共识。王任直教授对该共识内容做了简单的介绍。

    化疗部分简介

    新诊断恶性胶质瘤

    对于新诊断的GBM（WHO分类为Ⅳ级），强烈推荐放疗联合TMZ同步化疗[75 mg/(m2·d)，6周]继而TMZ辅助治疗（150~200 mg/m2，5/28 d）6个循环。新诊断的间变胶质瘤（WHO分类为Ⅲ级），推荐放疗联合TMZ或亚硝基脲类药物辅助治疗。

    复发恶性胶质瘤

    之前未经化疗的GBM，推荐放疗联合TMZ同步化疗[75 mg/(m2·d)，6周]继而TMZ辅助治疗（150~200 mg/m2，5/28 d）6个循环；未经化疗的间变胶质瘤，推荐放疗联合TMZ或亚硝基脲类药物辅助治疗。

    经亚硝基脲或TMZ化疗的患者，如MGMT表达阳性，推荐使用不含亚硝基脲类化疗方案或TMZ替代方案（如DDP+TMZ，或TMZ小剂量延长使用）；如MGMT表达阴性，推荐使用不含亚硝基脲类药物的新化疗药物，前期使用亚硝基脲类药物的患者，推荐使用TMZ 5/28方案治疗。

    经非亚硝基脲或非TMZ化疗的患者，如MGMT表达阳性，推荐使用不含亚硝基脲类药物的新化疗药物或TMZ替代方案；如MGMT表达阴性，推荐新化疗药物，包括亚硝基脲类或TMZ 5/28方案治疗。

    本次大会多位专家从各方面回顾了恶性胶质瘤的特点和最新治疗进展及理念，在肯定手术治疗和放疗这样的传统治疗手段同时，特别强调了TMZ在延长患者生存期方面的重要作用，提出要关注影响TMZ疗效的MGMT基因状态。分子生物学研究将为胶质瘤的发病机制、治疗和预后提供更多的线索。最新的中国胶质瘤患者诊治共识也将使我国胶质瘤治疗更加规范，提高治疗水平