恶性脑胶质瘤是中枢神经系统最常见的肿瘤，因肿瘤呈浸润性生长，难以手术切除干净，术后易复发。因此，术后及时进一步放疗及药物治疗显得尤为重要。我院2005年9月至2006年3月采用调强放射治疗(IMRT)同步口服替莫唑胺(TMZ)对16例，经病理确诊的间变性星形细胞瘤或胶质母细胞瘤手术残留及术后复发患者进行治疗，现将结果报道如下。
 
1  临床资料
 
1.1 一般资料：16例患者中术后残留者1l例，占69%；术后复发者5例，占31%，所有病人既往均未接受过脑部放射治疗，Karnofsky评分≥70分。其中男9例，女7例，年龄13～65岁，中位年龄34岁，肿瘤位于额叶4例，顶叶6例，颞叶4例，小脑2例。
 
1.2 治疗方法：
①所有患者采用热塑面罩固定，在治疗体位下，每层按3 mm层厚行CT断层扫描，采集解剖图像和数据，每个层面在影像诊断MRI指导下参照ICRU50号报告勾画肿瘤靶区(GTV)、临床靶区(CTV)、计划靶区(PTV)和重要器官。CTV为恶性脑胶质瘤GTV+2.5～3 cm。PTV为CTV+外放0.5～1 cm，DT 50 Gy后将PTV缩至GTV+1 cm。采用6MV-X线5～7个共面等中心照射，TPS系统采用瓦里安公司的Eclips放疗计划系统。

放疗PTV每次95 剂量曲线为2.0 Gy，总DT 60 Gy/30次共6周；
②替莫唑胺给药方法：放疗期间每天口服替莫唑胺，按75 mg/m2/d体表面积计算药量，放疗结束后休息3周再接受6个疗程常规替莫唑胺治疗。按150~200mg/m2体表面积；第1～5天全程口服替莫唑胺胶囊；28 d为1个治疗周期，每一周化验检查血常规及肝、肾功能，以判断患者能否耐受。16例患者化验血常规，中性粒细胞均≥2.0×109/L或者血小板数≥50×109/L，肝、肾功能未出现异常，因而无需调整剂量。
 
1.3 疗效判定：按WHO实体瘤近期疗效评价标准：CR：完全缓解；PR：病灶缩小50％以上；NC：病灶缩小少于50％或增大不超过25%。分别在治疗后每3个月复查CT或MRI扫描，观察肿瘤灶退缩情况，并记录患者的临床表现。
 
1.4 随访：随访时间自放疗之日起计算，截止到2008年3月，随访率100%。
 
2  结  果
 
2.1  近期疗效：调强放射治疗加替莫唑胺治疗16例病例全部完成治疗计划，治疗前12例患者有颅内高压增高表现，如头痛、恶心呕吐等症状，治疗后症状均有不同程度减轻(2/12)或消失(10/12)。根据治疗前和治疗后3个月的CT或MRI检查评价局部疗效：13例(13/16)近期有效率(CR+PR)13例，占81.25%。在中位随访23个月时中位生存时间为16.5个月，中位无进展生存期为8.2个月。生存期满1年9例，生存率为56.3%；生存期满2年4例，生存率25%。
 
2.2 不良反应：2例患者治疗中第2周出现头疼或恶心、呕吐，发生率12.5%，CT或MRI显示脑水肿1例，发生率6.25%。所有患者经地塞米松和甘露醇脱水治疗3～5d后症状逐渐缓解至消失。
 
3  讨  论
 
调强放射治疗 (IMRT)是现代最先进的放疗手段之一，较常规放疗具有精确、剂量分布均匀、正常器官保护更好的特点，从而改善了肿瘤的治疗增益比。因此，较常规放疗具有明显的放疗优势。
 
替莫唑胺(TMZ)目前治疗脑胶质瘤尤其间变性及胶质母细胞瘤已有较多临床报道，其疗效肯定，与放疗同时应用可起到增敏作用。主要不良反应是骨髓抑制，但发生率较低。
 
本研究特点为治疗方法中采用了调强放射治疗手段，关于常规放疗同步替莫唑胺治疗脑胶质瘤已有相关报道，但目前没有看到调强放射治疗同步替莫唑胺治疗的相关报道。
 
Stupp等的研究结果显示，替莫唑胺加常规放疗6个月无进展生存期为53.9％，中位无进展生存期为6.9个月，中位生存期为14.6个月，2年生存率为26.5%；瑞士]和意大利的2项研究显示中位生存期分别为16个月和15.7个月，1年生存率均为58%，且毒性反应轻。本组调强放射治疗同替莫唑胺治疗结果显示：中位生存时间为16.5个月，中位无进展生存期为8.2个月，1年生存率56.3％，2年生存率25％。与国外报道相近。Shan等报道脑胶质瘤调强放射治疗有效率(CR+PR)为73.3%。本组资料调强放射治疗+替莫唑胺的有效率(CR+PR)为81.25%，高于Shan的报道，尤其本组研究选择的病例均为术后残留或复发患者，仍然取得较好的临床疗效，说明调强放射治疗+替莫唑胺联合应用可能优于单纯放疗，但尚需更多病例及长期的研究与随访。
 
本研究在毒性反应方面结果显示：所有患者均能耐受治疗，未见3或4级血液毒性及肝、肾功能损害。Stupp等研究结果显示，放疗同步替莫唑胺治疗脑胶质瘤导致7%的患者出现3或4级血液毒性。是否需要提高口服替莫唑胺的剂量或增加放疗剂量以提高疗效，有待进一步研究。