1PLC的早期切除
PLC的早期切除，原则上只要肝功能许可(Child-PughA或B级])，应为患者施行扩大范围的段或叶切除术，以求达到尽可能的根治[2]。临床上肝癌的切除指征有以下几点：(1)患者全身情况好，无严重心、肺、肾等重要脏器疾病；(2)肝功能基本正常，白蛋白>3g，总蛋白>6g，凝血酶原时间不低于正常5O，或较对照延长不超过5S，无黄疸、无腹水；(3)肿瘤局限于一段、一叶或半肝，未侵及下腔静脉；(4)无远处脏器广泛转移，经化(放)疗栓塞治疗后肿瘤明显缩小并具备以上条件者[3]，早期切除的远期疗效在临床上已得到公认，它是提高肝癌外科疗效的关键所在。早期切除主要是指小肝癌的切除。AriiS等回顾性分析一组外科方法(肝切除组8010例)和非外科方法(瘤内无水酒精注射组4037例，肝动脉栓塞组841例)治疗小肝癌的治疗结果显示，肝切除组有更高的生存率。吴孟超_5]总结3932例肝癌术后5年存率结果显示，<5cm的小肝癌术后5年产生存率达79．8，其中<3cm者达85．3。可见早期切除仍然是提高无瘤生存率的关键性因素。

2局部根治性切除
根据PLC患者的肝硬变或慢性肝炎的具体情况，对合并有肝硬化和慢性肝炎患者，早期行规则性、大范围的肝叶切除手术易造成肝脏代偿功能的严重不足，术后并发症多，死亡率高。而进行局部根治性切除，不仅能显著提高切除率，且能明显降低手术死亡率。其关键是在手术时保证肝癌根治的同时，合理掌握切肝量，缩短手术时间，减少术中出血量。

3大肝癌的手术切除
对巨大肝癌的治疗，传统方法是规则性肝切除，必要时术前作适当处理，等肿瘤缩小后再行切除[7]。目前对于巨大肝癌的手术治疗观念有所变化，认为已不再存在肝脏手术禁区，对一些原先认为不可切除的紧靠第一或第二肝门的肿瘤，只要肿瘤的边界清楚，或包膜完整，肝功能情况良好，术前通过正确评估和充分准备，可以考虑一期手术。而减少术中出血同时避免健侧的肝脏出现缺血再灌注损伤就成为手术成功的关键所在。对于大肝癌的手术切除，传统手术方法是选用阻断第一肝门，这样可以使肝动脉和门静脉的主干闭塞，但此法并不能完全阻止血流自下腔静脉经肝静脉回流入肝脏。因此，合理选择肝血流阻断是减少术中出血、降低术后肝功能衰竭发生率有效的措施之一[8]。间歇性第一肝门阻断法(pringlemaneuver，Pringle’S法)是目前常用的肝门阻断法，优点是操作简便，缺点是阻断全部入肝血流，对无瘤区的正常肝组织造成缺血损害。近年来采取区域性肝血流阻断技术逐渐增多[，尤其是肝静脉阻断技术应用在第二肝门区肿瘤手术中，显示出操作简便、安全性高的优点[1。ManK等[“报道正常肝组织常温下缺血可持续90min，间歇性缺血可达120min。但在合并有肝硬化或活动性肝炎的情况下，肝脏持续缺血时间超过15min，即可能发生术后肝功能衰竭。区域性肝血流阻断技术可在保证术中出血不增加的前提下，仅阻断肿瘤侧肝脏血供，而保持健侧血流通畅，因而对肝脏功能影响明显减轻，术后发生肝功能衰竭的机会减少。YangJM等报道86例巨大肝癌行肝切除的治疗结果，1、3、5年生存率分别为58．2、35．7、17．6，提示即使是巨大肝癌，只要患者肝功能条件许可，仍应该行手术治疗。刘宏等对32例巨大肝癌手术切除治疗情况总结显示，以切缘距肿瘤>2cm的局部切除或非规则性切肝的“保肝术”为宜，不应强调典型的肝叶切除术。32例患者术后3个月生存率为100，6个月生存率为81．3、26／32)，1、3、5年生存率分别为68．8、13．3、6．9。

4复发性肝癌的再切除
肝癌的根治性治疗包括肝部分切除术、肝移植和一些微创消融治疗都存在着高复发问题肝癌的复发是一个十分复杂的研究课题，涉及肿瘤本身的生物学特性、肿瘤的生长状况和部位、伴随的肝炎和肝硬变背景、患者个体的免疫功能、手术操作的手法、创伤的大小、围手术期的处理、术后治疗等诸多因素，国内外对这些因素都有程度不同的探讨和分析，但尚不十分透彻。肝癌切除术后5年复发率高达7O，其中有一部分为新生癌。

5二期切除(降期切除)
’近年来，有较多有关提高手术切除率及降低术后复发率的研究。对无法切除的大肝癌先采用肝动脉化疗(TACE)等方法使部分病例的癌灶明显缩小，再行肝切除治疗(即二期切除)。肝癌二期切除是指经手术探查或影像学证实肿瘤无法切除或肿瘤贴近大血管而难以根治，经综合治疗后使肿瘤体积缩小再切除的治疗方案。目前比较明确能使肿瘤缩小的方案有：经肝动脉栓塞化疗(TAcE)、射频消融(radio一{reqnencyablation，RFA)、冷冻治疗等。二期切除可以达到与小肝癌相似的效果，切除率为11～2O，术后5年生存率可达5O～65。王学浩等报道54例肝癌二期切除5年生存率为2O。同时，应注意避免这一方法的盲目性应用和范围的扩大化应用，应有一个准确的、精细的判断，即：(1)巨大肝癌，只要包膜完整，即使靠近肝门部，也应首选一期手术；(2)可切除性肝癌，应首选一期切除，不必待TA—CE后再手术；(3)术前判断确为无法切除的巨大肝癌，首选TACE；(4)TACE有效的病例，肿瘤缩小后应不失时机地作二期切除]。

6肝移植
肝癌的外科治疗中，肝移植术可与肝部分切除术互为补充。理论上，肝脏移植(全肝切除的肝脏移植术)具有根治性切除肝脏肿瘤的优点，同时能避免肝切除术的不利因素。肝脏移植还可以避免残余肝脏肿瘤复发的可能性，并能尽快恢复正常肝功能Dg]。近年来，我国临床肝移植发展较快，但在手术指征掌握的合理性方面有待更进一步的认识和提高。晚期肝癌肝移植效果相对较差，多数患者于移植术后6个月左右肿瘤复发，而以Milan标准(Milan标准：肿瘤单个直径<5em或3个以下肿瘤，每个肿瘤<3em，不伴血管及淋巴结侵犯，5年生存率可达6O～7O％)进行挑选，早期肝癌合并明显肝硬化患者施行肝移植术可获得和单纯肝硬化肝移植相似的疗效。但是肝移植是否适合肝癌的治疗一直存在争议。一方面，肝移植术后存在移植肝无功能、感染、供体的缺乏、长时间的供体等待、终身应用免疫抑制剂、治疗费用较高等缺点[6；另一方面，近年来的研究认为，肝移植同样是肝癌能得到根治的一种选择_2。
YooHY等对1987至2001年所进行的肝移植治疗肝癌的资料分成三个时间段进行Kaplan—Meier分析发现，5年生存率较前已有明显提高；终末期良性肝病患者行肝移植时发现的“偶然癌”行肝移植后5年生存率可达到7O～8O。鉴于以上因素，选择肝癌的肝移植术，既要着眼于开拓肝癌治疗的新途径，又必须对延长患者生存、减轻痛苦、减少经济负担三个因素合理全面的考虑。但目前乃至今后相当长时间内肝癌治疗的首选方法仍是肝部分切除术。肝移植是对肝功能失代偿的较早期肝癌及复发性肝癌外科治疗的一种重要补充。

7微创外科
随着医疗技术和设备的飞速发展，腹腔镜肝脏外科、经动脉栓塞化疗(TAcE)、射频毁损治疗(RFA)、经皮无水乙醇注射(PEI)、微波治疗(McT)、氢氦刀冷冻和激光热消融(LTA)等肝癌微创外科疗方法不断兴起，应用范围逐渐扩大，疗效不断提高，为不能切除的肝癌提供治疗和治愈的方法。近二十年来微创介入治疗迅速发展，影像引导介入治疗不仅适用于不能切除的肝癌，而且对可能切除的肝癌提供了姑息治疗和一步切除法的机会。微创外科可以多次重复应用，对复发率高的肝癌、原发癌和复发癌均可应用，对提高疗效和生存率有一定意义。

射频和微波都是有效安全的高温物理方法，对于小肝癌尤其是伴有重度肝硬化的、或位于肝门区靠近大血管的小肝癌，疗效好且损伤小。氢氦刀冷冻是一种只在刀尖冷冻，刀柄保持常温，唯一可用氦气解冻的微创靶向冷冻仪器。刀尖在60S内温度降至一140℃，借助氦气又可使温度急速升至20～45℃，这种冷热逆转疗法对肿瘤摧毁更为彻底，并可调控肿瘤抗原，激活机体抗肿瘤免疫反应。腹腔镜微创外科对周边型小肝癌切除是一种简便有效的方法，但因视野小，出血不易控制，临床上尚难常规应用m]。此外，用经皮无水酒精注射、高强度聚焦超声、放射性粒子组织间永久植入治疗肝癌等方法也有报道，但都因有其自身局限性而未能被广泛应用。

总之，肝癌外科在未来的PLC治疗方面仍将占据重要地位，但肝癌治疗的模式和重点将有所改变。PLC患者的治疗方案选择及其疗效与肿瘤分期、由于肿瘤本身或伴随的肝硬化等所致的肝功能异常程度及患者的全身情况等有关。外科手术切除是PLC根治性治疗手段，可明显延长生存期。由于外科技术及围手术期处理的进步，手术切除的安全性及疗效明显提高。肝移植为合并严重肝硬化、不能切除的小PLC提供了新的治疗途径，生存率与切除相似。TACE与局部消融疗法等治疗手段作为外科治疗的补充，切除或移植的术前或术后的辅助治疗。术后复发转移的防治是肝癌外科领域的今后重要任务之一。