1、胃癌术前分期的检查随着内镜超声检查(E[]S)、多层螺旋CT(141SCT)、磁共振成像(141RT)、正电子发射型断层成像(PET)和腹腔镜超声检查(LUS)等影像学技术的发展及其检查方法的改进，胃癌术前分期的准确率得到明显提高，从而基本满足了胃癌综合治疗方案实施的需要。

在胃癌术前评估的基础上，不同分期可选择相应的方案。

①超声内镜(EUS)EUS是在内镜直视下找肿瘤病灶，并可了解胃浸润深度和胃周淋巴结转移状况。肿瘤部位，各层次异常回声即反应肿瘤浸润的深度。运用低频率的超声探头，尚可发现胃周呈低回声的肿大淋巴结。

②螺旋CT:三维螺旋CT检查有时被称为“虚拟内镜”，甚至有些学者认为可以替代GIo但事实上CT对淋巴结转移的判断不能令人满意，灵敏度仅24一43%，对胰腺、结肠、腹膜等处转移的判断也仅60%一70%的准确性。但如根据造影剂分布的三相作延迟CT,有助于发现早期胃癌在动脉相和间质相显影最为清晰，而进展期胃癌则在平衡相显影最为清晰，对浸润深度判断的准确率达82%'0。对肝转移的判断更为准确。

③腹腔镜探查和腹腔镜超声2远端胃癌根治术(从)的手术远端胃癌根治术(b:)川的适应症是:凡属胃下部(})、中下部

3、进展期胃癌的化疗化疗药物在进展期胃癌中的疗效已初步显示，但随机比较新老方案、扩大样本、多中心临床研究，仍需很长时间，不断总结经验，目前很难在现有的治疗方案中确定一线和二线方案，临床上选择治疗方案，要依据患者的一般情况，药物的毒性耐受性以及肿瘤诊治专家的经验而定。

3.1、术中腹腔内温热化疗术中腹腔内温热化疗(intraoperativeperitonealhyperthermo一chemotherapy，IPHC)是十余年逐渐发展起来的一项化疗新技术，适用于预防、治疗胃癌术后腹膜转移或复发。

符合下列情况之一者，可列为行IPHC的治疗对象:

1.术中腹腔为游离癌细胞检测阳性;

②癌肿浸润至浆膜或浆膜外;

③腹膜已有散在性转移复发。在预防术后腹膜转移复发方面，Fujimoto等川将141例进展期胃癌随机分成两组，手术+IPHC组71例，单纯手术组70例。两组患者在年龄、性别、临床病理分期、淋巴结转移、肿瘤组织学类型、手术方式等差异均无显著性。治疗组在术毕关腹前即给予IPHC治疗(丝裂霉素30一40mg/3000一4000ml生理盐水，43一《℃，120min)，术后随访3一12年，结果发现术后IPHC组和单纯手术组患者的腹腔复发率分别为1甲4%(1171)和22甲9%(15170)(Y二0甲00008)，而术后2,4,8年的生存率，IPHC组分别为88%、76%,62%，单纯手术组则分别为77%,58%和49(Y二0甲00352)，提示IPHC能明显地降低胃癌患者术后腹膜的转移复发，提高逐年生存率。Fujimura等闹对58例进展期胃癌分别进行IPHC(丝裂霉素10mg/L,43℃50min)、腹腔内常温化疗(IPNC,丝裂霉素10mg/L,37℃50min)或单纯手术的不同处理，结果发现IPHC组术后腹膜转移明显低于IPNC组和单纯手术组，而术后1,2,3年生存率，IPHC组分别为95%189%和58%，IPNC组为81%、75%和51%，而单纯手术组则最低，分别为43%、23%和23%，组间存在显著差异(Y<0甲01)。故对于进展期胃癌患者，术中应尽可能切除肉眼所见的转移病灶，包括已种植于腹膜的癌性结节，以减少患者肿瘤的负荷，辅以IPHC治疗，可望进一步提高疗效。
3.新辅助化疗目前对于进展期胃癌的新辅助化疗已积累了丰富的经验，疗效也得到初步肯定。

3.1胃癌新辅助化疗的主要优点近年来，许多文献表明新辅助化疗可以增进进展期胃癌的手术切除率及改善预后，因而广受重视川。

胃癌新辅助化疗的主要优势在于:

①杀灭癌细胞，缩小肿瘤，降低临床分期(dvwnstaging)，增加手术切除的机会;

②杀灭手术区域以的亚临床转移灶，预防源性肿瘤播散;

③获得肿瘤的体内药敏资料，为术后选择辅助化疗方案提供依据;

④对肿瘤迅速进展者免于不必要的手术;

⑤肿瘤对化疗的反应可作为判断患者预后的指标之一。早中期胃癌手术根治率高，行新辅助化疗的意义不大，而肿瘤腹腔广泛播散或远处转移者预后太差，也不应纳入其范畴内，所以准确的术前分期对病例的选择至关重要阁。

3.2探讨新的给药途径是胃癌化疗的努力方向之一静脉化疗开展较早，目前仍是国内外最常用的化疗手段;近年来，随着介入放射学的发展，利用Seldinger技术经皮选择性或超选择性动脉内插管灌注大剂量化疗药物，己逐渐成为包括胃癌在内的许多中晚期恶性肿瘤的重要治疗手段。通过动脉内介入将药物直接注入肿瘤血管床，可提高肿瘤区域的化疗药物浓度10一30倍，细胞毒性作用大大增强，高浓度的化疗药物还刺激小血管，造成动脉炎、血管周围炎和血栓形成，可直接影响肿瘤血供，使之发生缺血性坏死刚，而且化疗药物进入体循环后，尚可杀灭存在于血液循环和转移灶中的癌细胞，因而也有部分全身治疗的作用。作者C1ol曾报道一组胃癌新辅助化疗患者，

分别应用

①静脉化疗:亚叶酸钙(LV)200mgt(扩·d)、5一FU500mg/<扩·d)(化疗泵持续给药)，DDP120mg/<2m·d)静脉滴注连续sd，毗柔比星<。比喃阿霉素THP)40一50mg/m2第1天静脉推注;

②介入化疗:以5一FU750mg/扩、DDP50mg/扩.THP40一50mgt扩，利用Seldinger技术经股动脉插管至胃左动脉或腹腔动脉介入给药。每4周重复，共2周期，结果显示，介入化疗的临床疗效虽优于静脉化疗，但差异无显著性(Y>4甲05)。Kelsen等[川报道对胃癌高危患者用5一FU.多柔比星(阿霉素)、氨甲嘿吟3术后辅助化疗国内目前将化疗作为胃癌患者术后的常规治疗，随着新药的不断开发，肯定的治疗方案、确切的效果尚待不断的探讨研究证实之中。3甲3甲1术后辅助化疗的目的主要是试图消灭术后存在的亚临床转移灶，其应用是属半盲目性，目的是以巩固手术疗效，减少术后复发，达到治疗。3甲3甲2进展期胃癌患者的化疗原则①病理类型恶性程度高;②脉管癌栓或伴淋巴结转移;③浅表广泛型癌灶，面积>5。扩;④多发性癌灶;⑤40岁以下的青年患者。所以如胃癌患者情况许可，均应行术后化疗。

3.3、术后的辅助化疗的给药途径目前主要还是以全身静脉化疗或口服给药的方法。

3.4、术后辅助化疗的效果判定治疗的效果，还将看化疗药物对肿瘤的敏感性。胃癌是对化疗相对敏感的肿瘤，虽然化疗药物进展很快，表现近期有效率提高，改善生存质量和延长生存期不故明显，不断有新的方案推出，但至今没有一个规范方案可循。在胃癌术后化疗效果的对照研究中，国内的化疗方案许多设计不尽完善，有待于大样本、高质量、多中心的R.CT研究。

进展期胃癌化疗的效果有明显提高，主要表现在下述几个方面:

①近期单药的客观有效率}20%，两药合用为30%一50%，三药合用为40%一70甲2%，三药以上合用未见更高;

②中位无病进展期约为5个月(3~8个月);

③中位生存期为9个月<515个月);

④生存质量改善者为印%[12]。紫衫醇联合环抱菌素A(CSA)作为一线方案治疗进展期胃癌，总体反应率为33%,SD46%,PD21%，无病进展期为15周[13」。Bvku等[141报道伊立替康(CPT一11)与DDP联合化疗方案行II期临床试验，其中CPT-1170mg/扩，iv，dl、15，DDP80mg/ml,dl，每4周重复，共治疗44例其中以往未用过化疗的占59%。总有效率48%<21/44)，其中CR1例，PR20例;全部病例中位生存期为309d(以往未用化疗的为321d)。金愁林等报道一组奥沙利铂联合亚叶酸钙和5一FU治疗晚期胃癌的研究,40例中，CR4例(10甲0%)PR13例(32甲5%)，CR+PR共17例，近期客观有效率(RR%)42甲5%，SD17例(42甲5%)，PD5例(15甲o%)。Kvmek等[’4」报道紫杉醇联合DDP治疗晚期胃癌的II期临庆研穷，缓解率(TM)为44%，其中CR11%(:5/45),PR33%(15145)，中位生存期>11甲2个月。

4、胃癌的放疗胃癌基本以腺癌为主，以往认为胃腺癌对放射线不敏感，肿瘤致死量需要很高，而胃周围的组织和器官，如肾脏、胰腺、脊髓、肝脏及肠道等，对放射线又较敏感，耐受性较低，易致放射性损伤。另外，给予高剂量照射时，正常胃组织易发生纤维化而固缩，丧失正常功能。因此，以前一直认为胃癌不适合放射治疗。

近20年来，随着放射物理学及放射生物学的不断发展与成熟，尤其是近几年来三维适形和调强的广泛应用，放射治疗对胃癌的价值有了新的评价。目前，术中II/Ill期胃癌放疗已被大家所接收，术后放疗在原发灶胃肿瘤已大部切除，有残留的亚临床病灶或残留于胰周或血管周围的残留病灶，此均由外科医师在术中用银夹作标志，仅用局限性小野针对残留区以多野适形放疗技术等中心旋转照射，可保护其周围正常组织与重要脏器如肾、胰、脊髓，且可总剂量提高到60卿/周。术后放疗疗效也较满意，单一手术组和术后放化疗组5年中位生存期分别为27个月和36个月,3年生存率分别41%和5D%。

5、结束语总之，进展期胃癌首选手术治疗，暂不能、不宜手术患者尽可能创造条件，在综合治疗的情况下，以延长生存期，提高生存质量为最终目的。