［受访专家］ 南方医科大学珠江医院 刘瑞林教授 王勇教授
 　　 
    吉西他滨对于非小细胞肺癌、乳腺癌、胰腺癌、卵巢癌等恶性肿瘤的疗效均已证实，美国FDA将其批准为非小细胞肺癌、胰腺癌以及乳腺癌的一线化疗药。在临床实际工作中，也有许多临床医生应用吉西他滨对鼻咽癌进行尝试性治疗。但到目前为止，不同研究者的结论各不相同，甚至相互矛盾。

    吉西他滨用于鼻咽癌的化疗是否具有科学根据？疗效较传统方案是否更好？南方医科大学珠江医院的刘瑞林、王勇教授采用循证医学方法，通过收集吉西他滨治疗鼻咽癌的随机对照试验对其进行了系统评价。

新疗法应运而生 
    鼻咽癌是头颈部肿瘤中最为常见的恶性肿瘤之一，在中国南方及东南亚发病率尤为高。据统计，90％的鼻咽癌患者为未分化或低分化的鳞癌，具有恶性程度高、容易复发和远处转移的特性；75％新诊断的病例已是Ⅲ～Ⅳ期。

    放疗是治疗鼻咽癌最为常见的方法，但复发和远处转移常使放疗失败。近年来，化疗在鼻咽癌的治疗中取得了十分重要的进展，放化疗结合模式在局部复发和转移的鼻咽癌患者治疗中具有重要的作用。“对于晚期鼻咽癌患者，联合化疗加放疗是目前的治疗方法，铂类＋氟尿嘧啶被认为是治疗鼻咽癌最基础及最传统的化疗方案，但是对于已经用过铂类为基础的化疗患者的二线方案，仍然存在争议。”王勇表示。

    吉西他滨是一种细胞周期特异性抗代谢类化疗药物，它在酶的作用下转化为吉西他滨一磷酸盐（dFdCMP）、吉西他滨二磷酸盐（dFdCDP）和吉西他滨三磷酸盐（dFdCTP）。dFdCTP与脱氧核苷酸竞争结合，插入DNA链中脱氧胞苷位点，与鸟苷配对，使DNA链合成停止，进而断裂，细胞死亡并清除肿瘤细胞，为此美国FDA批准非小细胞肺癌、胰腺癌以及乳腺癌为其适应症。目前在临床实际工作中，许多临床医生鉴于吉西他滨的作用机理，也正在尝试性地使用吉西他滨治疗鼻咽癌。

确定评判标准 
    尽管有不少临床医生应用吉西他滨对鼻咽癌进行尝试性治疗，但到目前为止，不同研究者的结论各不相同，甚至相互矛盾。那么，吉西他滨用于鼻咽癌的化疗是否具有科学根据？疗效比起传统方案是否更好？目前仍缺乏系统评价。为此，南方医科大学珠江医院副院长刘瑞林带领王勇课题组用循证的方法，通过收集2008年3月以前全世界已经发表的关于吉西他滨治疗鼻咽癌的随机对照试验进行系统评价。

    据王勇介绍，此次研究事先制定了完善的纳入标准。首先，要求原始资料为前瞻性随机对照临床研究（RCT）；研究设计方案一致，纳入患者要求在性别、年龄等基本信息方面有较好的均衡性；患者必须经病理诊断证实为晚期鼻咽癌（包括局部进展的和有远处转移的鼻咽癌），病情轻重程度、分期等相对一致，且无鼻咽癌以外的其他肿瘤；血象、肝、肾功能基本正常，能耐受化疗。此外，所有的研究均为在放疗的基础上联合化疗（同步放化疗）或者是放疗后的辅助化疗，治疗组是以吉西他滨为观察的靶药。“对同时患有两种以上的肿瘤、原始文献未设对照组、原始文献试验设计不严谨（如诊断及疗效判定标准不规范、样本资料)、重复发表的文献排除在此次研究之外。”王勇说。
通过数据库检索研究文献，筛选有79篇文献基本达到要求，最后通过严格的纳入标准、排除标准及质量评价后，共有10篇随机对照试验文献纳入分析，共纳入鼻咽癌患者482例。

不同化疗方案比较 
    据了解，此项研究根据世界卫生组织的标准，将疗效分为：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展(PD)。总缓解定义为CR+PR。研究以总缓解率、1年生存率和3年生存率作为疗效考察指标，毒副作用重点考查了中性粒细胞减少、血红蛋白减少和消化道反应。

    课题组首先对吉西他滨＋顺铂和临床上比较通用的氟尿嘧啶＋顺铂之间的疗效进行了评价。“由于所要合并的数据存在异质性，所以研究采用随机效应模型分析。结果发现，从1年生存率上看，吉西他滨＋顺铂组明显高于临床上比较通用的氟尿嘧啶＋顺铂组。从3年生存率分析，吉西他滨＋顺铂组有高于氟尿嘧啶＋顺铂组的趋势，但结果无统计学差异。从客观缓解率看，吉西他滨＋顺铂组总的缓解率是高于氟尿嘧啶＋顺铂组，且前者发生中性粒细胞减少和消化道反应的毒副作用比后者轻。”

    接下来，课题组观察了吉西他滨单用药组和吉西他滨联合顺铂方案。“结果发现，吉西他滨＋顺铂组方案的1年生存率高于吉西他滨单用药组，具有统计学差异；3年的生存率有增高的趋势，但无统计学差异。从不良反应上看，无论是中性粒细胞减少、血红蛋白减少还是消化道反应的发生，吉西他滨单用药组均比吉西他滨联合顺铂方案低。”王勇表示。

    王勇总结道：“通过研究分析可以看出，吉西他滨联合顺铂方案比氟尿嘧啶联合顺铂方案具有更好的客观缓解率和更低的毒副反应。吉西他滨单用药组比吉西他滨联合顺铂方案有效性差，但毒副反应低。医生在治疗晚期鼻咽癌时，可以根据此结论调整治疗方案。”王勇还强调，符合本次评价纳入标准的原始研究文献有限，评价有待深入，他们将随时关注此方面的研究进展，及时地进行再评价。