20世纪50年代初发现核苷类代谢抑制剂具有抑制细菌核酸合成的作用，此后又发现其具有较强的细胞毒作用，随着分子生物学的发展，核苷类抗代谢物，尤其是核苷类似物(nucleosideanalogues)在抗肿瘤和抗病毒中所发挥的作用显得越来越显著，有很多核苷类似物用于治疗各种血液恶性肿瘤，如白血病、淋巴瘤等。多发性骨髓瘤(mult~iplemyeloma，MM)是B淋巴细胞恶性增生性疾病，占血液系统恶性肿瘤的10％。目前传统的常规化疗虽然可使50％70％的MM患者能获得缓解，但完全缓解率低，且复发率高，最终都不可避免产生耐药。近年来研究发现，部分核苷类似物治疗MM有效，现对其作用机制、基础研究及临床应用等方面的研究进展作

一综述。
1核苷类似物的作用机制
核苷类似物是一类具有相似化学结构和作用机制的抗代谢药，包括嘌呤核苷类似物[氟达拉滨(fludarabine，Flu)、安妥明、克拉屈滨等]和嘧啶核苷类似物[吉西他滨(gemcitabine，dFdC，Gem)、阿糖胞苷(Ara-c)等]，其活性主要是以由5'-磷酸化产物表现。此类化合物为抗肿瘤前体药物，在脱氧胞苷激酶作用下磷酸化，形成5'-三磷酸的活性代谢物，与5'-三磷酸核苷竞争，从而抑制DNA多聚酶和逆转录酶的活性，并与核苷竞争性渗入DNA和RNA链，终止DNA和RNA链的延长，干扰或阻断核苷酸的合成代谢，阻止核酸及蛋白质的生物合成，使肿瘤细胞的分裂繁殖受到抑制而发挥抗肿瘤作用。核苷类似物可由细胞外通路和细胞内通路两种方式启动半胱氨酸天冬氨酸酶(caspase)级联反应。前者直接作用于死亡受体激活caspase-8；后者损伤线粒体完整性，释放相关的凋亡分子(细胞色素c等)，激活caspase-9。最终激活细胞凋亡的执行器caspase-3以及caspase活化，降解其作用底物产生终末效应事件，导致凋亡。白细胞介素．6(I6)和原癌基因Bcl-2的表达水平不影响其诱导凋亡作用。传统的化疗药物在用于治疗血液系统恶性肿瘤时，除了抑制癌细胞生长，常常还诱导骨髓基质细胞凋亡。但是有实验发现核苷类似物(Gem，Ara-c)在明显抑制MM细胞株NCI．-H929和白血病细胞株U937的生长的同时，只诱导少量的原代骨髓基质细胞以及骨髓问质细胞株HS-5凋亡。
研究显示[41：MM患者体内的MM细胞除了经典的恶性浆细胞，还包括一种克隆记忆性B淋巴细胞，这类处于睡眠状态的细胞可能是MM患者化疗后复发的根源。而核苷类似物不仅杀伤增殖期的肿瘤细胞，对处于休眠状态的肿瘤细胞也同样具有杀伤作用，因为它不仅可以整合入DNA，而且还可以整合入RNA，终止RNA合成，对于DNA合成减少的静止MM癌细胞，这一点可能更重要。Ghias等的研究发现，新的核苷类似物8．氨基．腺苷(8．~flnino．adenosine)除能干扰DNA和RNA的代谢、诱导细胞凋亡外，还可以直接调控细胞内信号蛋白的去磷酸化。8．氨基．腺苷能特异地诱导MM细胞株MM．1S细胞内p38促分裂原活化蛋白激酶(p38MAPK)途径、胞外信号调节激酶1和2(ERKI／2)途径以及Akt激酶途径的关键信号转导分子去磷酸化。这些激酶的磷酸化能调控细胞生长，诱导凋亡，影响II_．6和血管内皮生长因子(VEGF)的分泌，以及IL-6调节MM细胞生长的作用等，因此8．氨基．腺苷对信号蛋白的去磷酸化作用具有很重要的临床意义。

2嘌呤核苷类似物：Flu
nu的化学名9-D．阿拉伯酸．呋喃糖．2．氟腺嘌呤．5．单磷酸，是一种新型嘌呤核苷类似物，具有与Ara．C相似的抗肿瘤作用机制。Flu进入体内后迅速经去磷酸化生成2．氟阿糖腺苷(F-Ara．A)，后者在细胞内经磷酸化变成有抗肿瘤活性的F-Ara-ATP。F-Ara-ATP作用广泛，能抑制多种酶的活性，启动程序化细胞死亡，最终导致细胞凋亡。Krett等的实验证实，Flu能明显抑制MM细胞的增殖，Flu作用于糖皮质激素敏感细胞株MM．1S72h后的Ic，。约为0．1tanol／L，对耐药细胞株亦有抑制作用。Flu与某些抗肿瘤药物共同作用于MM细胞可产生协同效应，Flu与丁酸苯酯或乙酸苯酯共同作用于多发性骨髓瘤细胞株PRMI8226能使凋亡细胞增多J。现已证实Flu是信号转导和STAT信号途径抑制剂[8]。JAK／STAT信号途径是细胞因子信号转导的重要通路之一，参与了多种细胞因子的信号转导及调控。JAK／STAT信号途径由JAKs和STATs两级信号组分构成，STATs经JAKs活化后移位到细胞核内，调控基因表达。抑制此信号转导途径可影响IL-6表达的信号调控机制，而II--6是维持MM细胞长期生存的关键因素，II_．6水平的升高触发了骨髓瘤细胞增殖和抗凋亡的信号转导途径。Alas等的进一步研究观察到nu与苯亚甲基丙二腈脂类衍生物AG490(STAT抑制剂)同时作用于依赖IL-6生长的MM细胞株U226后可显著抑制细胞增殖，lOttmol／L的AC-490与2gmol／L的nu共同作用于U266细胞株24h后，PI染色流式细胞仪检测显示有35．10％的细胞凋亡，单用10gmol／L的AG490则仅有6．21％的细胞凋亡，Flu协同AG490可阻断下游的信号转导和转录活化因子的活化，进而影响IL-6的调控和表达。

Flu最早被证明对治疗慢性淋巴细胞白血病(CLL)有效，大量临床试验证实对其他自血病、淋巴瘤、实体瘤也有效。nu独特的作用机制及与其他抗肿瘤药物的协同作用促进了联合化疗方案的临床研究。其中一个主要原因就是nu能抑制DNA修复的关键酶，故理论上能增强其他直接破坏DNA抗肿瘤药的作用，从而产生协同效果“⋯。如Flu与环磷酰胺、米托蒽醌等合用可提高对CLL的治疗效果。Flu与Ara-C合用时，Flu在Ara．C的2位上加了氟增强了对腺苷脱氨酶(ADA)的脱氨基作用，而在糖的部位加了磷酸增加了其水溶性，基于此机制开始将Flu与Ara-C合用，可增强抗肿瘤作用。美国MDAnderson癌症中心Tsimbefidou等“报道，含Flu的FND方案(氟达拉滨+米托葸醌+地塞米松)治疗复发的进展缓慢淋巴瘤疗效好，其中米托葸醌直接破坏肿瘤细胞DNA，Flu则抑制DNA修复的关键酶，从而产生的协同作用可提高疗效。罗绍凯等采用VAD(长春新碱+阿霉素+地塞米松)方案作为对照与FND方案，治疗难治性、复发性MM，结果显示FND组的部分缓解率是45．5％(5／11)，高于VAD组的22．7％(5／22)，FND组达到部分缓解的中位时间为76d，长于VAD组的68d；M蛋白下降50％以上、血红蛋白上升2Og，L在FND组分别为45．5％(5／11)、54．5％(6／11)，均高于VAD组的22．7％(5／22)、18．2％(4／22)。FND组治疗后MM患者血清．微球蛋白为(1042．8±72．3)t,-dL，显著低于治疗前的(2350．2-t．184．O)t,g／L。Bjorkstrand等“观察到nu加VAD方案治疗MM亦优于VAD方案。他们将l9例MM患者随机分成两组，对照组9例患者接受四个疗程的VAD治疗，实验组lO例患者接受两个疗程的VAD治疗后，再接受两个疗程的VAD联合Flu(25me,／(m·d)，静脉点滴，每个疗程用5d)治疗。结果加Flu治疗的实验组有9例患者有效，其中2例完全缓解，7例部分缓解，患者外周血中CD；B淋巴细胞较治疗前增加。而对照组只有5例有效，均为部分缓解。

3嘧啶核苷类似物：Gem
Gem的化学名为2．脱氧2，2'-二氟胞苷盐酸盐，是一种2O世纪8o年代末设计合成的脱氧胞苷类似物，它以氟原子取代脱氧胞苷的2c上的氢，其抗癌活性强，抗瘤谱广。已证实对多种实体瘤如非小细胞肺癌、晚期胰腺癌等都有良好的抗肿瘤活性。

Gem在细胞内首先被去氧胞苷激酶(dCK)所催化，变成单磷酸化合物二氟单磷酸脱氧核苷(dFdCMP)，继而变成具有活性的二氟二磷酸脱氧核苷(dFdCDP)及二氟三磷酸脱氧核苷(dFdcTP)。Gem磷酸化激活的效率比Ara-C强6倍。Gem还具有独特的自我增强机制，可能包括代谢活化的产物对核苷激酶有更高的亲和力、穿透靶细胞膜能力的增加、药物排泄的减缓，从而使活化的核苷在细胞内持续高水平积聚，这一特点对于抗肿瘤效应的提高也很有意义。已有许多报道证实，Gem具有抗MM细胞增殖、诱导MM细胞凋亡的作用。Grubera等发现，Gem能诱导对糖皮质激素耐药的MM细胞株出现明显的凋亡，10Vanol／LGem分别与MM细胞株OPM2和IY266共培养48h后，分别有45％和79％的细胞凋亡，而且此药物浓度不影响正常粒细胞巨噬细胞集落形成单位CFU-GM祖细胞的生长。Nabhan等发现，Gem能以浓度依赖的形式诱导MM细胞凋亡，其机制是通过损伤线粒体进而激活caspase级联反应，此作用不受外源性IL-6的影响。Krett等研究用核苷类似物作用于MM细胞株，结果发现Flu、安妥明(clofarabine)、Gem均能显著抑制MM细胞株的生长，并呈剂量和时间依赖性。对于糖皮质激素敏感细胞株MM．15的抑制作用，Gem作用72h后的Ic约为0．02ttmol／L，在纳摩尔范围内对耐药细胞株均有抑制作用，且Gem对细胞的抑制作用与其在细胞内产生的主要毒性代谢产物(吉西他滨三磷酸盐)浓度一致，在MM．1S细胞株中蓄积的吉西他滨三磷酸盐超过100ttmol／L。

Gem单药用于治疗难治性、复发性MM已进入临床Ⅱ期研究，初步报告已显示了较好的治疗前景。美国西南肿瘤研究组单用Gem1000mg／m~，分别于第1、8、15日使用，28d一个疗程，治疗29例难治性、复发性MM，一个疗程后，无一例有效，但16例(57％)病情稳定，中位存活时间为8个月，其中9例出现中性粒细胞减少症，l5例出现血小板减少症，但可以耐受。意大利Umberto医院Ofl3dani等将剂量增到1250mg]m2，每个疗程的周期和用药时间相同，治疗16例难治性、复发性MM，三个疗程后其中1例完全缓解，1例部分缓解，3例改善，总的反应率为31％，8例(5O％)病情稳定，只有3例(19％)病情进展；无一例发生4级血液学毒性，3级中性粒细胞和血小板发生率为21％和13％；另外1O例MM患者用Gem与顺铂联合治疗3个疗程后，4例有效，4例病情稳定，2例进展，毒副作用发生相对轻微，可以耐受。核苷类似物还具有免疫抑制作用，尤其是Flu，可有效抑制T、B淋巴细胞的数量和功能，具有很强的骨髓抑制能力，用于非清髓性预处理方案后异基因移植。这种方法极大地减少了基因抑制的急性毒性，促进了过继免疫治疗恶性疾病的研究。因此Flu不仅可以用于非清髓性造血干细胞移植的预处理方案治疗MM，其免疫调节作用亦可以用于MM的免疫治疗。

4结语
尽管传统的治疗方法治疗MM取得了一定疗效，却不能治愈MM。随着核苷类似物抗肿瘤制剂的细胞毒性及抗肿瘤机理研究的不断深入，核苷类似物单独以及和化疗药物联合应用可以作为治疗MM的方案，给MM的治疗带来新的希望，应进一步观察与研究它们抑制MM细胞增殖作用的机制，促进其在临床的广泛应用。