恶性间皮瘤是罕见的高度侵袭性肿瘤，起源于胸膜、腹膜和心包腔的被覆间皮细胞。恶性胸膜间皮瘤为最常见类型，约占所有恶性间皮瘤70%。恶性间皮瘤在全世界范围内发病率逐渐升高，因为致病因素石棉仍在广泛应用。这是医学界和公众都在关注的问题。

    临床特点

    80%恶性胸膜间皮瘤患者为男性，超过60%的患者常常表现为气促、胸痛伴胸腔积液。当发生无法解释的胸腔积液和胸痛时，即便开始的细胞学检查阴性也应当怀疑恶性胸膜间皮瘤。有时常规胸片检查也偶然被发现。体重减轻和疲乏常出现于恶性胸膜间皮瘤晚期，只有不到30%的患者在早期出现。虽然恶性胸膜间皮瘤可以很快获得细胞学诊断，但往往是出现症状2～3个月以后。在不常见到该病的医疗机构尤其如此（Lee YC，Light RW，and Musk AW.2000）。在我国地区间医疗水平差异可能也有影响。因该病罕见，临床医生对于该病认识不足，国内误诊率约为2/3（曲宸绪，周珊珊，乔友林. 2004）。

    病因

    恶性胸膜间皮瘤主要危险因素是石棉。石棉广泛使用之前该病罕见。1960年来自南非的数据首次明确二者的关系（Lee YC，Light RW，and Musk AW. 2000）。70%～80%恶性胸膜间皮瘤患者有石棉接触史，国内也有关于石棉危害的长达30～40年的随访研究，但是从肿瘤发病肺癌居多，鲜有间皮瘤报道（Zhong F，Yano E，Wang ZM，et al. 2008）。猴病毒40（SV40）可能也起一定的作用。SV40是一种DNA病毒，主要阻断抑癌基因，在人和鼠均为强致癌病毒，它在恶性胸膜间皮瘤中的致癌作用尚存争议（MacLachlan DS.2002）。极少数恶性胸膜间皮瘤由放射线引起（Lee YC，Light RW，and Musk AW.2000）。

    流行病学特点

    世界范围内美国发病率15/10万、欧洲18/10万、日本7/10万、澳大利亚40/10万（Robinson BW，Lake RA. 2005）。我国大城市胸膜间皮瘤发病率约为0.3～0.5/10万，中小城市发病率约为0.1～0.2/10万，其中男女之比约为2∶1。主要原因是大城市工业发达居民更易暴露于致病因素（曲宸绪，周珊珊，乔友林.2004）。西方国家从上世纪80年代开始广泛禁止使用石棉，但是石棉暴露与间皮瘤发病之间的潜伏期长达15～60年，这意味着恶性胸膜内间皮瘤的发病率和死亡率在未来10～20年还会上升。随着发展中国家大量使用石棉，恶性间皮瘤的预期发病高峰会延迟出现，在未来几十年病例数会不断增加，有效的职业防护显得非常迫切。禁止石棉使用的国家恶性胸膜间皮瘤的发病和死亡率明显降低，因此有学者呼吁各国禁绝使用石棉（Lin RT，Takahashi K，Karjalainen A，et al.2007）。

    发病机理

    间皮细胞通常通过分泌起润滑作用的糖蛋白，便于胸膜在呼吸时自由活动，在收到损伤或生长因子作用下随时增殖。在石棉作用下，成人20亿个间皮细胞中许多可能会诱发突变。关于恶性胸膜间皮瘤的细胞遗传学研究还比较粗略。某些间皮细胞内可见异常染色体核型，常见非整倍体，22号染色体缺失；基因结构重排以1p、3p、9p和6q多见（Robinson BW，Lake RA.2005）。

    90%的恶性胸膜间皮瘤表达端粒酶活性，使细胞端粒不会缩短而持续分裂，细胞获得永生。两个主要的抑癌基因p53和Rb基因缺失在恶性胸膜间皮瘤中并不常见，但是p53和Rb通路中其他重要分子往往有异常，尤其是抑癌基因P16INK4A、P14ARF和NF2基因缺失（Robinson BW，Musk AW，Lake RA. 2005）。胸膜间皮瘤细胞中的抗凋亡分子Bcl-xL活性升高，细胞内死亡受体通路和化疗之间有协同作用。胸膜间皮瘤产生血管生成因子如VEGF。动物模型中VEGF阻断剂可以抑制胸膜间皮瘤的生长。间皮瘤活检组织中血管生成增加者比血管生成不增加者预后差（Broaddus VC，Dansen TB，Abayasiriwardana KS，et al.2005）。

    组织学特点

    恶性胸膜间皮瘤组织学构成包括纤维细胞和上皮细胞成分。根据组织形态恶性间皮瘤主要有3个亚型：上皮型、肉瘤型和双相型（或混合型），分别占60%、20%和20%。间皮瘤预后差，3种亚型的中位生存时间分别为18个月、8个月和11个月。其他更加罕见的特殊类型还包括印戒细胞样型、小细胞型、黏液样型、肌纤维母细胞型、淋巴组织细胞样型、促纤维增生型等（Inai K.2008）。

    恶性间皮瘤大体可以分为局限型和弥漫型，后者发病明显高于前者。局限型胸膜间皮瘤在过去诊断较多，但是目前该类型诊断为孤立性纤维瘤，因为不论是免疫组化还是形态结构上均不表现为向内皮细胞分化的特点，它的原始细胞标记物CD34阳性。其与间皮瘤是不同的类型，而且与石棉暴露无关。胸膜间皮瘤早期表现为壁层胸膜的小结节，其后沿着胸膜表面生长，壁层和脏层胸膜粘连，最终肿瘤包绕肺实质（Inai K.2008）。

    ■石棉是恶性胸膜间皮瘤的主要危险因素。

参考文献：

[1]  Lee YC, Light RW, and Musk AW. Management of malignant pleural mesothelioma: a critical review. Curr Opin Pulm Med, 2000, 6(4): 267-74.

[2]   曲宸绪, 周珊珊, 乔友林. 我国部分地区胸膜间皮瘤的描述流行病学分析. 肿瘤研究与临床, 2004, 16(2): 143-44.

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[6]  Zhong F, Yano E, Wang ZM, et al. Cancer mortality and asbestosis among workers in an asbestos plant in Chongqing, China. Biomed Environ Sci, 2008, 21(3): 205-11.

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