流行病学

　　甲型肝炎病毒主要经粪-口传染,也可通过血液和分泌物传染.在潜伏期粪便中有病毒排出,而且常在临床症状出现后几日,大便中即停止排出病毒.因此当临床确诊时,传染期已过.这种病毒通常通过水和食物传播而流行,特别是在不发达国家更常见.食用污染水中的贝壳类动物也可导致该病流行.散在发生的病例常常是由于人与人的接触性传染所致.大多数受染者无明显的临床症状.人群抗HA调查表明,该病毒感染很广泛,而且随着年龄,经济状况,地理条件及其他因素而异.在某些国家,75%以上的成年人几乎都感染过甲肝病毒.

　　乙型肝炎病毒通常是经过肠道外途径传播,其典型的传播途径是输入污染的血及血制品.对献血者作HBsAg的常规检查已使输血后HBV感染大大降低,吸毒者共用针头的传播仍是一个重要问题.肾透析和肿瘤治疗单位的患者感染此病毒的风险增加,而且医务工作者接触血液时也易受感染.另外,这种病毒也可在异性恋和同性恋者以及被囚禁者(如精神病患者和罪犯)中扩散,但传染性远低于甲型肝炎病毒,而且感染的方式也不清楚.昆虫叮咬在传播中的作用仍不清楚.许多散在发生的急性乙型肝炎病例没有明确的传染源.抗乙肝病毒表面抗原的调查表明,尽管乙肝病毒不像甲肝病毒那样广泛传播,但未发现的乙肝病毒的感染也很常见.

　　慢性乙肝病毒携带者是世界范围的乙肝病毒传播源,其流行性随地理环境和其他因素不同而有很大的差异,北美和北欧＜0.5%,而在远东地区则＞10%.母婴垂直传播也是扩散的部分原因,这种情况尤见于高发区

　　HBV与很多肝脏疾病有关,从亚临床型的携带者到急性肝炎,慢性肝炎,肝硬化,甚至肝细胞肝癌.它还和许多原发的非肝脏疾病,如多结节性动脉炎,其他胶原血管疾病,膜性肾小球肾炎,混合性冷球蛋白血症,幼年型丘疹样肢皮病有关,但病毒所起的作用还不清楚,但在部分患者体内发现含有病毒抗原的免疫复合物在组织中沉积.

　　输血后肝炎中至少有80%是由HCV引起的,在散发性急性肝炎中占很大比例.许多慢性肝炎,原因不明的肝硬化,与HBV无关的肝细胞肝癌皆由HCV引起.HCV常常通过输血或吸毒而发生血行感染,也可以经过性传播或母婴垂直传播,但较HBV要少见.一部分看似健康的人是HCV的慢性携带者,他们有亚临床型的慢性肝炎,甚至肝硬化.HCV的流行随地理位置和其他流行病学因素如吸毒等而异.

　　HCV与混合性冷球蛋白血症,皮肤卟啉症(大约60%~80%的卟啉症患者有HCV感染,但仅有少数HCV病人发生卟啉症),肾小球肾炎及其他免疫性疾病的发生有关,其机制不明.另外,25%的酒精性肝病患者也有HCV感染,这种相关性的原因不明,因为酒精和药物的滥用仅与一部分病人有关.HCV可能与酒精协同作用,加重酒精导致的肝损害,反之亦然.

　　HEV偶尔与非发达国家急性肝炎的流行有关,这种流行性与HAV相似,自发性发生的病例也有,可能通过肠道传播.一些散在的急性和慢性肝炎的原因仍无法解释,无疑是由HGV或其他未知的非-甲-戊型肝炎引起.

　　甲型肝炎病毒感染约2~6周的潜伏期,乙肝病毒感染约6~25周,丙肝病毒约3~16周.尽管甲型肝炎在儿童和年轻人常见,但各型肝炎在所有年龄组均可感染发病.

病理学

　　不论病因为何,所有肝腺泡均受累,出现斑片状坏死及肝细胞嗜酸性坏死和单核细胞炎性浸润.即使在疾病的早期,肝脏也可出现再生的组织学变化.除非肝细胞广泛桥接坏死并贯穿整个腺泡,否则肝脏的基本网架往往不被破坏,而且组织学改变可完全恢复.在大多数病例,不管是哪一种病毒引起的肝脏病理学变化均很相似.乙肝病毒有时通过检出"毛玻璃样"肝细胞(因HBsAg累及胞浆)和对病毒成分的特殊免疫学染色可确诊.然而,这些结果在急性乙型肝炎时很少出现阳性,而在慢性乙型肝炎时很典型,丙型肝炎有时可能根据一些微小的形态学变化而作出判断.

症状和体征

　　肝炎轻重因病人的免疫力及尚不清楚的某些病毒-宿主因素而异,轻者如普通感冒,重者可发生暴发性,致死性肝功能衰竭(见下文慢性病毒性肝炎的变异型).

　　肝炎的前驱表现为突然厌食(对香烟厌恶也是早期的一个特征性表现),全身不适,恶心,呕吐和发热,有的病人可能突发荨麻疹,关节疼痛,尤其在乙肝病毒感染患者,而感染3~10日后出现尿色加深,随后出现黄疸(即黄疸期).全身症状在黄疸期可能好转,尽管黄疸不断加深,但病人感觉会好一些.肝内胆汁淤积可能发生,而且通常在发病的1~2周内黄疸最明显,然后在2~4周的恢复期逐渐消退.

　　体检可见不同程度的黄疸,通常肝肿大并触痛,但边缘平滑且质软,15%~20%的病人有轻度的脾肿大.在无并发症的患者找不到慢性肝病的体征.

实验室检查

　　本病的特点是转氨酶显著增高,此酶在前驱期即可升高,黄疸前达到最高点,恢复期则缓慢下降.AST和ALT典型时可达到500~2000IU/L,酶水平的高低与临床表现的严重程度无明显关系.ALT比AST升高更明显,但这仅在区别酒精性肝病时有一定的参考价值,因为酒精性肝病时AST高于ALT.黄疸出现前就可查出尿胆色素增高,早期发现尿胆色素增高为诊断提供了有价值的线索.高胆红素血症的程度不定,且胆色素分类也无特殊临床意义.除非发生严重的胆汁淤积,碱性磷酸酶仅轻度升高.凝血酶原时间延长不常见,但若出现则预示病情严重.白细胞计数较正常偏低,血涂片常可见少量非典型的淋巴细胞.

诊断

　　肝炎前驱期的症状类似普通感冒,因此诊断比较困难.药物性肝炎和中毒性肝炎主要通过病史进行鉴别.前驱性的咽喉痛,弥漫性腺病和明显的非典型淋巴细胞增多则传染性单核细胞增多症的可能性较大.酒精性肝炎患者常有饮酒史,而且临床症状逐渐出现,并有蜘蛛痣及其他一些肝细胞损害的体征.此外,这种病人的转氨酶水平很少超过300u/L,即使在病情严重的情况下也是如此,而且与病毒性肝炎不同,AST明显高于ALT.肝外梗阻通常很容易与肝炎鉴别,但有时也难排除这些疾病的存在.一般不需要作肝活检,但如果诊断不能确定,病情不典型或病程过长,出现蜘蛛痣,肝掌及其他肝病的表现及并发症(如脑病或体液潴留)时也应考虑肝活检.

　　甲型肝炎可通过检测IgM型抗体来诊断,如上所述,IgG型抗体仅仅是以前感染的一个标志,不表明近期HAV的感染.乙型肝炎可通过检测血清HBsAg进行特异性诊断,无论有无抗HBc抗体.但血清HBsAg阴性,并不能完全排除乙肝病毒的感染,因为抗原血症是暂时性的.在这种情况下,仅有IgM型抗HBc抗体可以确诊.

　　丙型肝炎的诊断依赖于血清抗HCV抗体,抗HCV不是保护性抗体,提示急性感染.第一代血清检测品常出现假阳性,但新的第二代和第三代检测品值得信赖.急性感染几周后,常出现抗HCV,所以检测结果阴性并不排除近期感染.有些实验室可敏感地检测和定量HCV-RNA,但这种方法未被广泛使用.

预后

　　肝炎通常在发病4~8周后自发恢复.乙型病毒性肝炎的预后是否比甲型病毒性肝炎好尚未肯定,特别是老年病人和输血后肝炎,其病死率高达10%~15%.丙型肝炎的病程不稳定,甚至有时转氨酶水平高低波动可达数月或数年之久.

　　除了少数暴发性病例外,甲型肝炎几乎都恢复,即使恢复后短期内又可能复发,不引起进展性慢性肝病或肝硬化.但在乙型肝炎病毒感染时,5%~10%的病人发生慢性肝病,包括轻度持续性肝炎,慢性活动性肝炎,并最终导致肝硬化,而且乙型肝炎病毒感染者均可发展成无症状的慢性病毒携带者.这种病毒携带状态特别容易导致肝细胞癌.丙型肝炎转变成慢性的可能性最大,高达75%~80%,但其最初的病情(反常地)相当轻.所致的慢性肝炎预后较好,常无临床症状,在20%慢性HCV病人数十年后最终发展为肝硬化,HCV导致的肝硬化是肝细胞癌的危险因素,虽然在慢性HCV感染无肝硬化的病人中仅有少数病例发生肝肿瘤(不像HBV感染).

预防

　　注意个人卫生有助于防止甲型肝炎病毒的传播.急性期病人的血液必须谨慎进行处理,而且甲肝病人的大便作为传染源必须严加处理.然而,以前过分强调了对病人的隔离,实际上这种隔离并不能防止甲型肝炎的传播,而且对乙型肝炎,丙型肝炎的扩散也无意义.减少不必要的输血,或者输血时用自愿献血者的血,不用受雇献血者的血并对所有献血者作HBsAg和抗HCV筛查,输血后感染已经显著减少.对献血者进行肝炎病毒的检查,已被广泛应用,尽管尚未消灭医源性的乙型肝炎和丙型肝炎的发生,但它们的发生已经显著降低.

　　用γ-球蛋白进行被动预防的价值尚有争论,这主要是因为抗体的滴度不稳定,标准化的免疫球蛋白(Ig,旧称免疫血清球蛋白)对临床症状明显的甲型肝炎患者具有保护作用,但与患者接触的家庭成员应接受这种球蛋白的预防性注射,一般注射剂量为0.02ml/kg,肌内注射,但有些专家建议用0.06ml/kg(成人3~5ml)的剂量.虽然近来出现的甲肝疫苗接种是一更好的方法,但对于将在流行区停留较长时间的旅游者也予以球蛋白注射.免疫球蛋白抗丙型肝炎的作用不明显.乙肝免疫球蛋白(HBIG)有较高的抗体滴度,但由于其费用高限制了它的应用.对偶然接触HBsAg阳性血液污染针头的人应注射乙型肝炎免疫球蛋白(剂量为0.06ml/kg,24小时内肌内注射,且一个月后再注射一次).对患者的固定性伴侣,应肌内注射HBIG(剂量为0.06ml/kg,最后一次性接触后的2周内注射),而且应该考虑应用疫苗.已证实HBIG可阻止新生儿受HBsAg阳性母亲乙肝病毒的慢性感染,其有效率达70%,在新生儿出生后12小时即可结合疫苗的主动免疫预防进行肌内注射HBIG0.5ml.

　　正常人接受抗乙肝病毒疫苗的注射可产生一种全面的抗乙肝病毒表面抗原的反应,而且使乙型肝炎感染的发病率明显降低,约为90%.接受透析治疗的病人和肝硬化患者以及其他免疫功能减退者效果较差.少量未能产生抗HBs反应的患者没有明显的免疫缺陷.已有的疫苗都很安全,副作用很小.

　　由于价格昂贵而影响了疫苗接种的实施.对HBsAg阳性母亲所生的新生儿建议接触后进行疫苗接种(结合HBIG的注射).此外,对接触HBsAg阳性血液污染的针头的人(除用HBIG外)以及患者的配偶或固定的性伴侣也应结合HBIG注射予以疫苗接种,疫苗接种对已有乙型肝炎病毒感染的病人没有效果.所有的新生儿和成人在接触前应进行疫苗预防.这种大规模的疫苗可显著降低HBV携带者的数量以及疾病带来的巨大负担,最终也使高流行区域肝细胞癌的发生降低.为达到这个全球性目标,必须生产出更便宜的疫苗.接触乙型肝炎病毒的高危人群,如接受血液透析的病人及血透室的职工,接触血液的医生和其他保健人员,牙科保健员,精神病相关机构的住院医生和工作人员以及男性同性恋者应予以疫苗接种.当疫苗的费用降低时,无危险的新生儿和年轻人也会接受疫苗接种.

　　最近已有针对HAV的疫苗,并且很安全,有效,较被动性免疫球蛋白的保护作用时间长(可能是几年).到HAV高流行地区的旅行者应接种此疫苗.目前尚无针对HCV的疫苗.

治疗

　　大多数病人不需要特殊治疗,食欲常在发病几日后恢复,病人不需要卧床休息.过分限制饮食和活动是没有科学依据的,也不需要补充维生素,一般病人禁用糖皮质激素.大部分病人在黄疸完全消退后,即使AST和ALT尚未完全恢复正常水平,也可完全地恢复工作.

急性病毒性肝炎的变异型

　　无黄疸型肝炎的临床表现仅似轻微的感冒,而且无黄疸,尤其在儿童HAV感染和HCV感染后多见,这种症状可能是急性肝炎的唯一临床表现,这种类型的肝炎的发病率远远高于典型的肝炎.然而,除非AST和ALT特征性升高,这种病往往被误诊.

　　复发性肝炎发生在少数恢复期的病人,其预后仍较好,很少继发慢性肝炎.然而丙型肝炎病人反复复发和转氨酶上下波动相当常见,而且往往会发展为慢性肝病.

　　在胆汁淤积性肝炎病人,尽管炎症过程一般可以恢复,但有时黄疸,碱性磷酸酶升高及皮肤瘙痒可持续存在.临床上这与肝外胆道梗阻的鉴别很有必要.最好通过口服消胆胺8~10g/d是否缓解来鉴别,如能缓解者即为胆汁淤积性肝炎.

　　暴发性肝炎是一种罕见的类型,而且常见于乙肝病毒和肝毒性物质或药物损伤所致.而甲型肝炎病毒很少引起暴发性肝炎,HCV的作用不确切,随着肝性脑病的发生,临床症状迅速加重预示病情严重.某些病例在几小时内即可发生昏迷,有时伴有脑水肿.肝实质细胞大面积坏死,肝脏体积缩小(急性黄色肝萎缩),而且常因肝细胞功能衰竭和弥漫性血管内凝血而出血.凝血酶原时间延长提示预后较差.此外常可发生功能性肾功能衰竭,这往往预示患者即将死亡.

　　尽管采取多种措施,成年患者能存活者仍很少,儿童患者预后略好一些.对这种患者,细心的护理和认真地治疗特殊的并发症有助于病情的恢复.现已证实,大剂量使用糖皮质激素,换血,前列腺素治疗都无效.在某些急诊中心,已进行肝脏移植,并已经取得一定的成功,可挽救病人的生命,但难以选择病例及获得供体.存活的患者往往可完全恢复而肝脏无永久性损害.

　　桥接性坏死是一种不常见的变异性疾病,其特征是在临近门管区和/或中央区之间形成桥接状态的萎陷组织条索.临床上与普通肝炎没有区别,但这种肝细胞坏死往往是隐匿性地加剧而非突然发作,而且可发生体液潴留和轻度脑病.桥接性坏死对预后的影响尚有争论,但慢性活动性肝炎的患者可能大部分是由这种亚型所致,不过大多数肝细胞桥接性坏死的患者可完全恢复.对这种患者是否使用皮质类固醇激素治疗还有争论,但普遍认为在已证实有病毒复制患者不应使用.