主持人：你刚才谈到了哪些乙肝患者需要抗病毒治疗，可以选择抗病毒药物的有哪些，那具体在抗病毒药物的选择上有没有一些原则？比如我们今天谈的主题，如何更加经济有效，有没有一些原则和标准？ 　　孙永涛：一般来讲，我们在一个为慢性乙肝感染的患者选择药物的时候通常要考虑这几个方面，首先，药物安全有效，第二，要根据病人经济的承受能力，还有个人所处的环境、年龄大小，要给他进行个体化的选择。 总的原则是安全、有效。 　　第二，选择实现固定疗程的药物，因为对一个病人来讲，他一年的花费是相对固定的，疗程越长花费越大，如果能固定疗程相对来讲就能固定他的费用，实现比较好的卫生经济学的目标。 　　主持人：像现在抗病毒药物中哪些药物能实现有限的疗程？ 　　孙永涛：干扰素来讲是比较固定的疗程，另外在核苷类药物中，抗病毒作用比较强的，另外实现了e抗原血清学转换，就是由e抗原消失e抗体出现，再巩固治疗6—12个月也是停药的指征，比如像替比夫定就是这样的药物，也能取得固定的疗程，达到比较好的抗病毒治疗。 　　主持人：比如您刚刚提到的大三阳患者，是所有的大三阳患者都有这种希望，比如我们治疗的时候有没有判断的标准，这个病毒来了以后可以判断它以后会比较好？ 　　孙永涛：目前有越来越多的偱证医学的证据提示我们，比如说在使用干扰素进行抗病毒治疗的早期，有些是一个月，或者在前三个月12周的时候，如果说他表面抗原下降的幅度越迅速，下降幅度越大的话，都提示他后期持续抗病毒疗效会越来越好。在使用核苷类药物进行抗病毒治疗时，如果在早期，比如24周时HBV DNA下降的速度比较快，下降幅度比较大，可以提示远期的持续抗病毒疗效更好。 　　主持人：就是说在患者开始接受抗病毒治疗的时候就可以判断疗效。 　　孙永涛：根据HBV DNA或者表面抗原下降的速度和幅度，我们能够预测他远期或者持续病毒学应答的几率。 　　网友：我是乙肝大三阳患者，转氨酶目前400多，再服用阿德福韦酯片感和黄芩苷胶囊,这样有用吗？听说阿德福韦酯的效果并不好。 　　孙永涛：阿德福韦也是核苷类药物中的一种，一般抗病毒治疗早期使用的，比如像拉米夫定出现耐药以后，阿德福韦作为挽救治疗的一种手段。你刚才所说的，刚开始启动治疗的时候用的就是阿德福韦和一种中药，我们通常不采用这种治疗策略。 　　我们在给一个从来没有进行抗病毒治疗的病人，首先都优选强效、快速的抗病毒治疗药物，而且再加上一种中药的话，我们现在不清楚这种中药究竟是增强了疗效，还是降低了疗效，所以我们一般不采取这种联合，阿德福韦都是大量的用于对已经经过抗病毒治疗，对拉米夫定产生耐药了以后，作为一种挽救治疗。 　　网友：乙肝大三阳通过抗病毒治疗，最终的治疗效果会怎样？需要的时间长吗？ 　　孙永涛：这个问题就比较复杂，根据治疗的指南来讲，无论是用干扰素还是用核苷类药物，停药有一个指证，首先达到HBV DNA达到检测不到的水平，第二，大三阳的患者实现e抗原血清学转换以后，要再巩固6个月或者到12个月以上，然后才能停药。 　　但是不同的人，采用不同的药物，治疗的疗程是不太一样的，这就是我们目前所说的，乙肝的抗病毒治疗两个阶段，以前我们叫标准化的治疗，也就是规范化的抗病毒治疗，现在我们又进一步的发展，根据不同病人的情况，我们要实施个体化的治疗，也许能进一步改善抗病毒治疗的疗效，进一步的改善患者的临床结果。 　　网友：大三阳如果用替比夫定是不是也要达到你刚刚说的标准才能停药？大概需要多长时间？ 　　孙永涛：是这样的。这里有一些今年临床上的数据，经过三年替比夫定的抗病毒治疗，所有乙肝大三阳的患者，e抗原血清学转换能到42%，停药半年以后维持持续的e抗原血清学应答能到90%，就是说复发率是比较低的，耐药的发生率也在4%以下。 　　网友：我04年查小三阳,谷丙转氨酶70,其他正常,无症状,未进行治疗,09年4月小三阳未改变,但是谷丙转氨酶300.病毒检查10的5次方,无症状.医生给我抗病毒治疗,服药一个月检查,病毒阴性.转氨酶50,现仍在服药.医生告诉我至少要服药2年.请问孙教授服药2年有多少必要？ 　　孙永涛：这个病人在第二次出现肝功能异常的时候肯定有抗病毒治疗的指征，因为他是小三阳，HBV DNA大于10的4次方，肝功能也是异常。但是这个人没有提到用的是何种药物，所以说我不好回答这样的问题。 　　网友：我儿子今年22岁，8岁时发现患乙肝，先服中药，无效，2004年改服拉米夫定，3年后病毒变异，又改服天津产的阿德夫维脂片，3个月后肝功正常，DNA小于3000.后经多次化验基本都是这样。今年5月再次检验，目前是HBV-DNA是100，肝功正常，表面抗原阳性，核心抗体阳性，其他都为阴性。e抗原已转阴一年多，但e抗体老是不转阳。根据有关资料介绍，干扰素在促进e抗体转变作用比其他药物效果好，我们是否要改用换干扰素？ 　　孙永涛：我们建议这样的病人还继续维持现有的治疗方案，因为像这样的病人维持HBV DNA越低，时间越长，他停药以后复发的机率就会越小，因为本身就是一个小三阳的病人，所以相对来讲治疗的时间要长一些。从这个病人综合分析上来看，因为他感染的时间年龄比较小，出现免疫耐受的机率是比较大的，像这样的病人治疗的难度要比成年感染的时候治疗难度大一些，加上他又是一个小三阳，所以他治疗的时间要比大三阳长一些。 　　网友：请问抗病毒药物是不是会吃上后停不下来？象替比夫定，ALT160，AST80，DNA1*10的8次方，这样需要吃多长时间？吃了三周后，想中断可以吗？ 　　孙永涛：任何一个病人可能吃药的时候，现在很多病人都有这样的担心，其实我们前面已经比较好的回答了这个问题，比如这个人肝功能异常，ALT异常，刚才没有提到他是大三阳还是小三阳，如果说他是一个大三阳的话，服用替比夫定，这一类病人如果连续服用两年的话，大概e抗原血清学转换的转换能够到47%左右，将近有一半的人会出现血清学转换，再巩固治疗6个月—12个月就有停药指征了。 　　主持人：所以不能随意的中断。 　　孙永涛：是这样的，一旦启动抗病毒治疗一定要坚持，我们最担心的就是有些患者断断续续的服药，这种服药第一个是达不到我们预期的效果，同时也增加了患者的负担，再一个，这样断断续续吃药，相当于患者在服药时定期放假一样，病毒没有得到有效抑制，反而将病毒的耐药毒株选择出来了，这是我们临床抗病毒治疗上的非常大的忌讳。 　　网友：我老公有慢性乙肝，现在服用拉美夫定片已经有一年了，医生说要服用3年，但我们的年纪都不小了，我有乙肝抗体，请问，服用拉美夫定片期间能怀孕生子吗？ 孙永涛：我们从安全性的角度上讲，最好在病人停药以后，而且停药至少要在6个月以上再怀孕，对于下一代胎儿影响降低到最低是最好的。其实有些药物是比较安全的，只不过说我们基于伦理道德方面的考虑，也不可能做这方面的实验，因为这方面临床的数据不太多，我们采取谨慎的态度好一些。