恶性胸腔积液是包括肺癌、乳腺癌等在内的晚期恶性肿瘤的常见并发症，其中难治性恶性胸腔积液目前尚没有统一的规 范。笔者认为对于初次治疗失败或者初次治疗后取得缓解又复发，反复发生2次以上的恶性胸腔积液定为难冶性胸腔积液。2002年8月一2006年10月我院采用鸦胆子油乳联合阿霉 素治疗难治性恶性胸腔积液41例，取得肯定疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料
收集2002年8月一2006年10月本科住院难治性恶性胸腔积液患者41例，其中男性26例，女性15例；年龄31—76岁，中位年龄57岁。所有病例KlX3评分>60分，其中肺癌29例，乳腺癌7例，其它5例均有不同程度呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状。所有病例均经细胞或组织学证实，全部为大、 中量胸腔积液且曾经治疗，但表现为初次治疗失败或者初次治 疗缓解后又复发，反复发生2次以上的恶性胸腔积液患者；既往主要采用顺铂(DDP)、博莱霉素(BLM)等药物行腔内灌注化 疗，从未接触过鸦胆子油乳和阿霉素，末次治疗时间1月以上者。

1．2 治疗方法
全部患者均经B超定位(B超证实胸腔积液最大深度在5 cm以上)胸腔内植人中心静脉管(带侧孔，美国 Arrow国际公司产品)，行胸腔持续或间断引流，2—3d胸腔积 液完全引流干净，并经B超再次证实。对于胸腔积液明显分割包裹的，可以根据B超提示分别处理，考虑积液多的予以引流，而积液少的则行胸腔穿刺抽液至干净为妥。胸腔积液完全引 流干净后，经导管注入药物行腔内化疗，根据体表面积和体力情况，选择鸦胆子油乳(浙江九旭药业有限公司生产)60—100 ml连同阿霉素4|D一6o mg。每次灌注化疗后，夹闭引流管，嘱患者每隔15 min变换体位1次，共2—4 h，使得药物在胸腔内分布均匀；引流管固定于胸壁，3—5d后根据胸腔积液情况 可行再次引流和灌注化疗，根据疗效一般7—9 d重复用药。灌注化疗后常规给予地塞米松、胃复安及5一HT 3受体阻断剂如盐酸格拉司琼等减轻相关不良反应。

鸦胆子油治疗结果

1．3 疗效评价
治疗后根据B超检查结果，参照Millar(1980) 提及胸腔积液治疗评价标准进行评价。完全缓解(CR)：胸腔积液尽可能引流干净后经1次注药，积液消失减少或不再增加，症状缓解持续1个月以上；部分缓解(PR)：胸腔积液尽可能引流干净后经2次注药，积液消失减少或不再增加，症状缓解 持续1个月以上；无变化(NC)：胸腔积液尽可能引流干净后经2次注药，积液仍不能控制或症状加重者。不良反应按WHO抗癌药物毒性反应分级标准进行评价，详细记录用药后相关反应的发生情况。 2 结果 2．1 近期疗效41例患者中有2例中途放弃治疗无法评价治疗结果；其余39例中CR11例占28．2％(11／39)；PR 21例占53．9％(21／39)，有效率为82．1％(32／39)，其他7例为NC，没有PD病例。
2．2 不良反应
鸦胆子油乳联合阿霉素治疗恶性胸腔积液主要相关不良反应包括胸痛或胸部不适，轻度胃肠反应和骨髓抑制，没有发热和其他严重不良反应出现。其中胸痛或胸部不适有3例，占7．7％(3／39)，经导管胸腔内给予表面麻醉剂及激素 治疗后可缓解；I度胃肠反应和骨髓抑制各有1例发生，各占2．6％(1／39)，予以对症处理，可以耐受。
3 讨论
恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤常见并发症之一，是指由肺 癌或其他部位的恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发性肿瘤疾病进 展所致的胸膜腔积液，其中肺癌最常见，约占全部病例的1／3，其次分别为乳腺癌和淋巴瘤，其他较少见的包括卵巢癌及胃肠道肿瘤，此外尚有10一20％的恶性胸腔积液找不到原发病灶。导致胸腔积液发生的原因一般认为与肿瘤细胞的直接侵犯或伴随炎症引起胸膜毛细血管的通透性增加有关；而肿瘤细胞阻塞胸膜壁层毛细血管和淋巴管也参与其形成。恶性胸腔积液往往会造成严重的心肺功能障碍，导致进行性呼吸困难，可危及患者生命；难治性恶性胸腔积液表现为初次治疗无效，或者胸水反复重聚，进而引起胸膜粘连、胸水分割包裹、胸廓塌陷，肺功能受到严重破坏。目前对其治疗没有统一规范，治疗比较困难，笔者分析原因认为主要包括以下2个方面。①肿瘤细胞存在原发和继发耐药。从目前胸腔内灌注药物治疗来看，常用的药物主要包括化疗药、生物免疫调节剂、硬化剂等，化疗药较常用的主要有铂类、氟尿嘧啶、博莱霉素、阿霉素、 噻替哌等，其作用机制为直接杀灭肿瘤细胞和消除化学性胸膜炎致胸膜粘连而达到治疗目的，而肿瘤细胞针对化疗药产生原发和继发耐药则无法达到上述治疗目的，导致治疗失败。②胸腔积液不能被彻底处理。药物不能很好地在胸膜腔内弥散 分布，胸膜腔留有死腔往往是导致治疗效果不理想的另外一个主要原因。胸膜腔内灌注药物治疗的关键在于要保持胸膜腔内很高的药物浓度而且分布均匀，不留死腔，这也是近年来采 用中心静脉管行胸腔植管并持续引流疗效优于以往胸腔穿刺抽液的原因。对胸水的不恰当处理肯定会影响到最终的治疗效果。通过对上述恶性胸腔积液治疗失败原因的初步分析，针对 近年来本院住院的难治性恶性胸腔积液病例，我们选择了鸦胆子油乳联合阿霉素这一方案来进行治疗，其原因主要考虑到这些病例以往都曾多次采用顺铂(DDP)、博莱霉素(BLM)等药物行腔内灌注化疗，可能存在原发和继发耐药，但从未接触过鸦胆子油乳和阿霉素，所以可以试用。另外我们了解到鸦胆子油乳是从中药鸦胆子中提取的，具有抗癌活性，其主要成分为不饱和脂肪酸，能直接进入癌细胞，破坏质膜和线粒体，使肿瘤细 胞崩解死亡；而且还可以通过抑制拓扑异构酶抑制癌细胞DNA的合成，对多种肿瘤细胞株产生抑制作用。此外，据文献报道胸膜腔内注入鸦胆子油乳除了极少发生胸膜刺激疼痛外，未见明显血液，肝肾等器官毒性。该药在胸腔灌注时不需稀释，可60—100 ml直接胸腔内注入，保持较高的药物浓度，所以我们选择了该药。而阿霉素则主要为有效的细胞毒性抗瘤抗生素，胸腔灌注临床一线一般使用不多，耐药机会较小，而且对肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤有相当疗效。从治疗结果来看，我们认为鸦胆子油乳联合阿霉素治疗难治性恶性胸腔积液是有效 的，有效率达82．1％(32／39)，主要不良反应包括轻微胸痛和胃肠反应等，均为个别病例出现，可以耐受。当然，我们的经验认为恶性胸腔积液治疗是综合性的，对胸水的处理也非常重要，采用中心静脉管行胸腔植管并持续引流，对多房性或包裹性积 液进行分别处理务求干净，然后再结合腔内给药，这样才能达到较好的治疗目的。通过对鸦胆子油乳联合阿霉素治疗难治性恶性胸腔积液的初步观察我们认为该方案可以临床进一步 应用，以积累更多经验。