甲基强的松龙联合环磷酰胺静脉冲击疗法(简称CYC疗法)是近十余年来Ⅳ型狼疮性肾炎(LN)主要治疗手段。与以往单纯皮质激素治疗比较,远期肾功能明显改善。但冲击疗法仍存在许多临床问题如部分患者治疗无效,长期治疗并发症发生率高等。

MMF是一种选择性T和B淋巴细胞增生的新型免疫抑制剂,具有独特的免疫抑制效应,为LN的治疗提供了新的手段。临床研究已经证明MMF对顽固性LN有明显疗效。本研究着重比较MMF与CYC疗法冶疗Ⅳ型LN的近期疗效的差异和作用特点,进一步探讨MMF在LN治疗中的价值。

1　对象和方法

1.1　病例选择　所有病例符合美国风湿病协会SLE诊断标准,治疗前行肾活检,根据WHO分型标准明确为Ⅳ型LN,活动性病变明显,治疗时间均≥6个月。

1.2　治疗分组　采用MMF治疗(MMF组)的23例患者均为足量肾上腺皮质糖激素(激素)联合CYC治疗无效或者复发者。选择同期行CYC治疗的23例(CYC组)进行比较。CYC组患者,半年内未行CYC治疗。两组患者在性别分布、年龄、狼疮活动性分数(SLE-DAI)及肾损害临床特征等方面基本相似(表1),但MMF组患者病程较CYC组长,肾小球毛细血管袢内皮下免疫复合物沉积、袢内血栓、间质血管炎及肾小球硬化程度较CYC组重(表5)。

1.3　治疗方案　所有患者治疗前无白细胞减少、肝功能异常或活动性感染,无严重心肺功能不全等并发症。

MMF组:采用MMF联合小剂量激素。MMF起始剂量为1.0～1.5g/d(分2-3次口服),三个月后根据病情减量至0.5～1.0g/d。强的松剂量10～30mg/d,并逐渐减量至10～15mg/d维持。不合用其它免疫抑制剂。

CYC组:首先静脉注射甲基强的松龙(MP)后联合间断环磷酰胺静脉冲击疗法。MP剂量0.5～1.0g/d,静脉滴注,总剂量一般为2.0～3.0g。MP静脉注射结束后口服强的松0.8mg/(kg·d),单次晨服,一个月后逐渐减量。CYC冲击疗法按国际上公认的方案进行,即每次剂量为0.75g/m2·体表面积,每月静脉滴注一次,半年后改为每三个月一次。CYC冲击治疗时充分水化,不合用其它免疫抑制剂。
1.4　尿液检查　尿蛋白定量采用双缩脲法,尿红细胞按本实验室方法计数,即取晨尿浓缩20倍后在血球计数仪下计数,结果以每毫升红细胞数表示,正常值0.8～1.0万ml。
1.5　血清学检查　ANA采用间接免疫荧光法,A-dsDNA用短膜虫基质片法测定,结果均以滴度表示,正常为阴性。血清冷球蛋白测定采用比浊法,正常值＜193.6 mg/L。
1.6　肾组织学检查　所有病例治疗前均行肾活检,肾组织进行常规光镜及免疫荧光检查。根据文献报道的方法半定量判断LN肾组织活动性指数(AI)及慢性化指数(CI)。
1.7　副反应　包括胃肠道症状、感染、肝功能损害、白细胞减少等。
1.8　统计学方法　均统计疗程6个月时的资料。计数资料采用X2检验,计量资料采用t检验。

2　结果

2.1　减轻肾损害疗效的比较　MMF组尿蛋白及尿红细胞减少的比例高于CTX组(表2),血尿减少更加明显。肾功能均明显改善,MMF组2例、CYC组1例在治疗前需透析治疗,治疗后均摆脱透析。

2.2　对外周血象的影响　两组治疗对改善贫血及血小板减少的疗效相似。MMF组贫血发生率由82.4%降至41.2%,CYC组则由71%降至47.8%。血小板减少MMF组由36.8%降至10.5%.CYC组由52.4%降至19.0%。 MMF组白细胞无明显减少,CYC组有2例发生粒细胞缺乏。
2.3　对免疫学影响的比较　治疗6个月时两组患者血清自身抗体及冷球蛋白产生均显著减少,补体水平升高,但MMF组血清A-dsDNA及冷球蛋白血症阴转率均明显高于CYC组,见表3.

2.4　肾脏病理改变的比较　在治疗3～6个月时MMF组15例(4例于3个月,11例于6个月),CYC组12例(2例于3个月,10例于6个月)患者行重复肾活检,两组病理改变的比较见表4。与治疗前相比较,两组AI均有明显下降,但MMF组AI下降程度高于CYC组。MMF组患者治疗后肾小球内细胞浸润、免疫复合物沉积、袢坏死及袢内血栓全部消失,大部分患者细胞性新月体及活动性血管炎病变消失,而CYC组治疗后仍有较多患者遗留上述病变(见附图)。

2.5　副反应比较　MMF组感染发生率尤其是病毒性感染发生率显著低于CYC组,CYC组l例并发巨细胞病毒性肺炎、5例带状疱疹,MMF组仅2例发生带状疱疹。此外,CYC组2例发生粒细胞缺乏,MMF组无一例并发粒细胞减少(见表5)。

3　讨论

3.1 　MMF与CYC近期疗效的比较　狼疮性肾炎(LN)是临床最常见的继发性肾炎。Ⅳ型LN病情往往较重,需要积极抗炎和免疫抑制治疗,以尽快控制LN活动,减轻组织损伤。同时需要长期维持治疗,预防复发、保护肾脏功能,减少药物带来的副作用,提高患者的远期存活率。

CYC疗法是目前治疗Ⅳ型LN的传统疗法,此疗法自80年代初用于临床后,LN的5年肾存活率.
由以往的55%提高至85%。但仍有较多病例治疗效果差,狼疮活动控制不理想,尤其对伴有血管病变者近期和远期疗效均较差。另外副反应大,因并发感染而导致患者死亡者占LN死亡的半数以上。因此,如何更加合理地控制狼疮活动,提高LN远期存活率仍是国际上公认的难题。

MMF是T和B淋巴细胞选择性抑制剂,能抑制体液免疫和细胞免疫反应,抑制细胞表面粘附分子合成,抑制单核细胞和淋巴细胞浸润,限制炎症反应。已有报道MMF能控制CYC治疗无效LN的活动。本文用MMF治疗的患者几乎都使用过CYC疗法,但不能控制狼疮活动或狼疮活动再发。经MMF治疗6个月后,肾脏和肾外活动均显著得到了控制。而且MMF减少蛋白尿、血尿,降低血清A-dsDNA和冷球蛋白水平的作用较CYC强,降低血尿作用尤为明显。重复肾活检结果也表明MMF治疗组肾组织病变活动指数降低比CYC疗法更为显著,表明MMF控制狼疮肾脏活动的疗效优于CYC。因此,MMF联合激素是迅速控制活动性LN的一种有效的治疗手段。

传统的激素联合CYC疗法治疗重型LN能在临床得到广泛应用,主要基于80年代初美国国立卫生院(NIH)进行的CYC临床研究。此研究表明CYC长期治疗能显著改善远期肾功能。特别对那些肾脏慢性化病变严重(CI＞3),已经有肾功能不全者,CYC保护肾功能的疗效更加突出。早期研究发现,CYC联合激素治疗6个月比单用激素治疗更能有效地控制LN活动。但近年的临床研究未能证明这一结论,Gouley等比较了大剂量激素或联合CYC治疗的疗效。在治疗12个月时两组肾脏缓解率并无显著差异。因此CYC疗法最大的益处在于减轻肾脏慢性化病变,改善远期肾功能。而要迅速控制严重活动性LN,除大剂量激素外,其他抗炎及免疫抑制剂如MMF、细胞因子拮抗剂及粘附分子拮抗剂等作用应该更为迅速。本研究结果显示,MMF联合激素疗法控制狼疮性肾炎的活动较CYC疗法更有效。但MMF长期治疗的疗效,尤其对肾脏慢性化病变进展及保护肾功能的疗效是否优于CYC疗法尚需进行长期的对照研究。从MMF短期治疗(6个月)后重复肾活检组织学变化分析,MMF治疗后系膜基质有所增加,肾组织慢性化指数有增高趋势,这是否会影响MMF的远期疗效值得我们关注。

3.2　MMF与CYC洽疗影响肾·脏病理改变的比较　本文MMF治疗组均为CYC治疗后仍有明显狼疮活动或复发者,肾活检显示,肾小球细胞浸润、袢坏死、内皮下大量免疫复合物沉积、细胞性新月体、血栓及间质血管炎的发生率相当高。经MMF治疗后,上述病变均明显改善,有的病变如内皮下免疫复合物沉积、袢坏死及袢内血栓则完全消失,有的病变如活动性血管炎及细胞性新月体则显著减少。CYC治疗组上述活动性病变也有所减少,但袢坏死、活动性血管炎及血栓性病变改善不如MMF组明显。这代表了两层意义:第一,MMF控制肾脏活动性病变的作用较CYC疗法强;第二,袢坏死、血管炎及血栓性病变不仅仅作为病变活动的指标,而且代表了特殊的LN亚群,即伴有血管病变的LN。我们以往的研究已经表明,伴有上述血管病变者,传统的CYC疗法治疗效果差,远期肾存活率明显低于单纯弥漫增生型的LN.伴有血管炎及血栓病变者远期预后更差,因而对这类患者应该采取其它治疗方法。本研究表明,MMF除了显著减少、细胞浸润及免疫复合物沉积外,逆转血管病变的作用显著强于CYC。由此作者认为,当LN存在这类病变时更适合MMF治疗。另外,其他临床研究结果如MMF治疗血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性的LN及坏死新月体肾炎有显著疗效也支持上述观点,因为这些病例均有肾小球毛细血管袢坏死及间质坏死性血管炎。

LN的血管病变,除与免疫复合物沉积有关外,单核细胞和淋巴细胞浸润起非常重要的作用。基础研究表明,MMF能抑制细胞粘附分子如VLA-4,ICAM-1合成,从而阻止单核细胞及淋巴细胞与内皮细胞间的粘附,抑制细胞在炎症部位的聚集。我们的研究也证实,MMF能强力抑制肾小球内粘附分子VCAM-1的表达,抑制CD68+细胞浸润。这可能与MMF治疗LN血管炎病变的作用密切有关。

3.3　副反应发生率的比较　活动期LN患者治疗过程中极易并发感染而导致治疗失败。激素联合CYC治疗虽然改善了肾存活率,但患者的存活率并没有大幅度提高,关键问题是CYC带来感染的死亡率明显高于单用激素。本文结果也表明,CYC组感染并发症发生率较高,MMF与CYC比较,肺部感染发生率相似,但其他类型感染发生率特别是带状疱疹发生率显著低于CYC。此外,CYC导致2例粒细胞缺乏,而MMF组无一例发生白细胞减少。因此,MMF治疗的近期并发症发生率低于CYC。

MMF在肾脏移植治疗过程中副反应发生率较高,MMF剂量为2.0g/d时,副反应发生率:白细胞减少10.9%～19%,尿路感染41%～45.5%,系统感染12.7%～15.9%,机会感染38.3%～46.0%,当MMF剂量增加至3.0g/d时,副反应发生率更高,故MMF副反应发生与其剂量呈正相关。本文病例使用剂量为1.0～1.5g/d,小于移植所用剂量,可能是MMF治疗LN并发症发生率低的主要原因。

根据本文结果,MMF控制LN活动的疗效忧于传统CYC疗法。在LN严重活动时,激素联合MMF为一有效的治疗方法,特别对伴有明显肾小球血管袢坏死及间质血管病变者MMF治疗更有效,而感染发生率并无增高。但MMF长期治疗对肾功能的影响有待进一步研究。