谢碧珍  丘秀娉  黄爱兰 （中山大学附属第一医院内科呼吸区  广东广州）

【中图分类号】R473 【文献标识码】B  【文章编号】1672-5085(2009)25-0178-02
【摘要】 我院呼吸科开展了中心静脉导管胸腔引流并在胸腔内注入沙培林治疗恶性胸腔积液，取得了较为满意的效果。本文总结了42例因肺癌或恶性胸膜间皮瘤引起的恶性胸腔积液患者，进行中心静脉导管胸腔引流并在胸腔内注射沙培林的治疗和护理，护理的关键是：①保持引流管的有效引流；②加强心理护理；③胸腔内注射沙培林后不良反应的观察和处理。

【关键词】 胸腔积液  胸腔引流  胸腔内注射  沙培林  护理

恶性胸腔积液是晚期肿瘤的常见并发症之一[1]，也是严重影响患者生活质量的重要因素，往往发展迅速，治疗困难[2]。沙培林（Picibanil,OK-432）为A群链球菌制剂，抗肿瘤免疫治疗药，有以下作用：①它与肿瘤细胞接触时，会破坏癌细胞的RNA合成过程，可使肿瘤细胞软化随后崩解。②它可增加和激活大量炎性细胞，如嗜中性白血球、巨噬细胞和淋巴细胞等。这些炎症细胞包围、浸润和牢固地粘附在肿瘤细胞上，使肿瘤细胞变性和坏死，产生卷入效果，或使肿瘤细胞RNA合成受到活化炎症细胞的抑制。③它可激活NK细胞。NK细胞和炎性细胞可抑制恶性胸腔积液的生成，从免疫学方面有效地抑制肿瘤细胞的增殖，并使之破坏，产生非特异性免疫治疗的效果[3-4]。我科对42例因肺癌或恶性胸膜间皮瘤引起的恶性胸腔积液行中心静脉导管胸腔引流并在胸腔内注入沙培林治疗，疗效显著，副作用小。现就对本组病人的治疗过程及护理介绍如下：
1  临床资料
1.1病例介绍
2006年7月～2009年4月，我院呼吸科收治因肺癌或恶性胸膜间皮瘤引起恶性胸腔积液的患者共42例，其中男26例，女16例 ；平均年龄45岁（32～70岁）；肺癌36例，恶性胸膜间皮瘤6例。按WHO制定的癌性胸水疗效判定标准进行评定，显效（CR）：胸腔积液完全消失，症状明显改善，持续一个月以上。有效（PR）：胸腔积液减少二分之一以上，症状改善，一个月后未超过原积液量三分之一。无效（NC）：胸腔积液减少不到二分之一，症状无变化或加重[5]。本组病人治疗结果：显效 16例，有效 21例，无效 5例，总有效率（显效+有效）为88%。
1.2 治疗方法及疗程
术前均行X线透视及CT检查观察液体的量、部位及在体表定位，患者一般取坐位，在B超引导下选择最佳穿刺点，局麻后于定位的肋骨上缘安置中心静脉导管，穿刺针经皮进入胸膜腔内，导管头指向胸壁并位于胸腔积液最低位置，导管置入胸腔内15～20厘米为宜，导管尾部固定于胸壁皮肤上，外接负压引流瓶，持续负压引流。根据患者的具体情况控制引流量，一般在开始的30～60分钟内放出胸积液800～1000毫升，放液过程中应密切观察患者的呼吸、脉搏和血压的变化，防止引流量过快，一般胸积液引流量为50～100毫升/小时,持续引流24小时以上，至完全引流干净或24小时引流量少于50毫升，注入沙培林5KE～10KE及生理盐水20毫升、地塞米松5毫克,所有患者术前青霉素皮试均为阴性。7～10天再次胸腔内注射上述药物，用药3～4次后判定疗效。
2  护理
2.1胸腔穿刺及置管
术前完善胸部X线透视、胸部CT、胸水B超定位等相关检查，向病人做好健康宣教，说明置管的目的和必要性，讲解操作中要配合的注意事项，签署病人知情同意书。术时备齐用物，协助病人摆好体位，一般取坐位，背对操作者，消毒B超引导下选择好的最佳穿刺点，范围是穿刺点以外8厘米，协助医生行进针穿刺、置中心静脉导管、外接负压引流瓶等操作。术后协助医生固定中心静脉导管在胸壁上并向病人讲解留置胸腔引流管后的注意事项，取得病人的充分配合。
2.2穿刺口及引流管的护理
各项操作严格遵守无菌原则，穿刺口外贴无菌透明敷料及接负压引流瓶，透明敷料便于观察穿刺口有无红肿热痛等伤口感染征象，本组病人无发生穿刺口感染。透明敷料及接负压引流瓶,每三天更换一次[6],避免引流管受压、扭曲、反折，保持引流通畅，控制引流的速度，一般在开始的30～60分钟内放出胸积液800～1000毫升，放液过程中应密切观察患者的呼吸、脉搏和血压的变化，一般胸积液引流量为50～100毫升/小时,持续引流24小时以上。本组2例病人由于引流速度过快，10分钟内引出胸液1200毫升,随即出现胸闷，呼吸增快，干咳等症状，立即停止引流，予双腔鼻导管吸氧2升/分钟，10分钟后症状缓解，再予引流胸积液50毫升/小时。由于中心静脉导管直径很细，容易堵塞，需要加强观察，有堵塞迹象及时处理。本组3例病人出现导管堵塞，予无菌注射器抽吸及生理盐水冲管，2例解除导管堵塞继续引流，一例处理无效予重新置管。
2.3注药后体位的要求
胸腔内注入沙培林后夹闭中心静脉导管观察2小时，并按要求转动体位：平卧位30分钟，左卧位30分钟，右卧位30分钟，俯卧位30分钟，以便药物充分达到胸膜腔各个部位，2小时后开放引流管引流。
2.4不良反应的观察及护理
2.4.1体温变化的护理  沙培林胸腔内注射后最常见的副作用是发热，体温升高的原因可能为沙培林引起的非特异性炎性反应[7]。本组注药后出现发热24例，体温在37.5～38.0摄氏度之间的12例，38.1～39摄氏度之间的9例，39.1摄氏度以上的3例。一般于用药后4～5小时以内发生，24小时以后逐渐可降至正常。3例体温高达39.1摄氏度以上者，给予消炎痛栓250㎎直肠给药后，体温降至正常。其余按发热常规处理，补充足够的液体，注意保暖，体温可降至正常。
2.4.2胸痛的护理  本组患者有5例在注射沙培林后出现胸痛，胸闷，无明显呼吸困难，一般于用药后1～2小时出现，经给予口服芬必得以及鼻导管低流量吸氧等对症处理能够好转。胸痛原因考虑胸水减少肺复张牵拉刺激胸膜和沙培林对胸膜的直接刺激所引起。因此在胸腔注射药物前应向患者详细讲解注药后可能出现的异常反应，并于胸腔注射药物后数小时内严密监测患者的呼吸、脉搏和血压的变化，若出现异常情况及时进行处理。
2.4.3胃肠道反应的护理  沙培林注射后恶心呕吐等不良反应的发生率不高，本组有5例患者出现恶心和轻度呕吐，经应用恩丹西酮、格拉司琼等5-HT3拮抗剂治疗，均于12小时内恢复正常。护理上应指导患者清淡饮食，少食多餐，避免高脂高盐多糖饮食，应进食高蛋白，高维生素，易消化食物。
2.4.4其他常见副作用的观察和护理  主要包括肝肾功能的损害和白细胞的下降，本组3例发生白细胞下降，2例发生谷丙转氨酶升高，且均为Ⅰ度，未给予特殊处理后能够自行好转。
2.5心理护理
恶性胸腔积液的病人由于病痛的长期折磨，体质比较虚弱，情绪悲观，对新型的治疗方法既恐惧又抱有希望，也有的缺乏信心。治疗前应与患者详细交谈，耐心倾听患者的要求和顾虑，了解患者的心理状态，并让其了解治疗目的和必要性以及治疗过程中的注意事项，取得患者的信任与合作；介绍成功病例，安排和治疗成功的患者同住一病房以便交流心得，增强患者战胜疾病的信心。
3小结
恶性胸腔积液是晚期肿瘤临床常见并发症。沙培林是用溶血性链球菌群经培养、增殖及青霉素处理后的冻干制剂，它具有激活T细胞、NK细胞、巨噬细胞活性的功能，已在临床广泛使用。本组通过胸腔置入中心静脉导管引流并行胸腔内注射沙培林治疗恶性胸腔积液，疗效显著，副作用较小。

有如下优点：
①可以持续引流积液，避免多次胸腔穿刺造成医源性损伤；
②应用中心静脉导管持续引流，可较好地控制速度，避免短时间抽出大量胸腔积液造成纵隔移位、急性肺水肿、休克等严重不良反应；
③胸积液引流较彻底后给药，避免药物稀释、疗效减低的缺点；
④沙培林可直接杀死胸腔内脱落及残留的肿瘤细胞，加速淋巴引流，还可刺激胸膜产生无菌性炎症使胸膜增厚，通透性降低，脏壁两层胸膜发生粘连，从而减少或消除胸腔积液。在应用沙培林胸腔内注射治疗的过程中，患者可出现发热、胸痛、胃肠道反应、肝肾功能损害、白细胞下降等不良反应[8]，因此护理人员应做好患者的心理护理，正确掌握给药方法，用药过程严密观察和监测生命体征的变化，及时发现用药后的不良反应积极与医生配合作出相应的处理，尽可能将治疗的副作用降至最低程度。

参 考 文 献
[1]孙燕,周际昌,主编.临床肿瘤内科手册,北京:人民卫生出版社,第四版,2003:270-280.
[2]汤钊猷，主编．现代肿瘤学〔M〕．第2版．上海：上海医科大学出版社，2000．569-571.
[3]黄允宁,徐远义,王炜等.沙培林预防和治疗胃癌细胞腹腔内种植及其机理[J].中国免疫医学,2007-23:664.
[4]郭翔宇．沙培林．中国新药杂志，1998；7⑴：23～24.
[5]杜延玲，白智远，彭丹等.改良胸腔闭式引流加药物灌注治疗癌性胸水45例[J].天津医学,2007,35(9):709.
[6]李润润.胸腔闭式引流病人的观察及护理[J].护理研究，2003，17（12B）：1446.
[7]鲁建军，张凡，雷艺炎等．沙培林胸腔内灌注在肺癌术中的临床应用及疗效观察．中国肿瘤临床与康复，200613⑹：529-531.
[8] Oshikawa T, OkamotoM, Tano T et al. Antitumor effect ofOK-432-derived DNA: one of the active constituents ofOK-432, a strep tococcal immunotherapeutic agent [ J ]. J Immunother, 2006; 29 (2) : 143-150.