胆总管结石虽然比胆囊结石少见,但也是肝外阻塞性黄疸,严重或致命性感染(如胆管炎),胰腺炎或慢性肝病的最常见原因.阻塞的胆管很快就出现细菌感染,尤其是革兰氏阴性杆菌感染.由此造成的胆管炎是菌血症和全身感染的重要病源灶,应早期进行手术或内镜下胆道减压术.

　　胆管结石可无症状地排入十二指肠,或长期滞留于胆总管而无症状,有时则可部分阻塞终端胆管,从而产生一过性或持续性疼痛,黄疸和感染.有时从没有胆囊炎和胆绞痛病史的胆囊结石患者(通常是老年人),可因胆管阻塞而发病.这些并发症常以复发性胆绞痛为先兆.许多胆总管结石是在进行胆囊手术时被发现并予清除.但在有些病例虽经仔细地寻找,往往仍有残存结石在手术数月或数年后阻塞胆管.

诊断

　　对肝外阻塞性黄疸的病例应考虑胆总管结石诊断,同时应排除是否由恶性肿瘤或良性狭窄引起的可能.胆总管结石的诊断可根据临床表现准确疑诊,但在决定治疗前一定要确诊.肝功能检查显示阻塞(血清胆红素和碱性磷酸酶升高),常伴有症状.腹痛,黄疸,寒战和高热(Charcot三联症)提示胆管炎,需急诊处理.

　　内镜逆行胰胆管造影(ERCP),经皮经肝胆管造影(PTC),CT和超声波检查都可为诊断提供不同程度详细准确的资料.检查方法的选择取决于当地医生的技能和医院的设备以及各人对某一技术的提倡程度.直接胆管造影可发现肝外胆管阻塞和结石.无论ERCP或PTC都会发生失败或并发败血症的情况,其机率虽小但不容忽视.超声波和CT检查能可靠地发现阻塞所致的胆管扩张,但在很多病例结石阻塞的胆管并不扩张.

　　怎样才能作出可靠迅速而经济的诊断呢？依据病史,体检和简单的实验室检查往往可作出肝外阻塞的初步诊断,并可指导下一步检查方案的确定.在可能发生肝外阻塞的患者,决定手术或内镜治疗前必须进行直接胆管造影,了解胆管系统的状况.当临床表现还不明显时,可先进行超声波检查.检查结果可提示是否需要作肝活检,以了解肝内胆汁淤积情况,从而避免过多的有创性检查.

治疗

　　尽管胆总管结石患者的临床表现各异,但结石是该病的重要原因,一旦发现,就必须清除.对合并有胆管炎的患者在手术或内镜下清除结石前,需进行抗生素治疗.

　　内镜逆行括约肌切开术(ERS)是ERCP在治疗方面的应用.这种治疗方法主要是用电热烧灼法将软组织,乳头括约肌纤维和十二指肠壁内胆管切开,使结石排入十二指肠,其有效率为90%.ERS引起的死亡和并发症的发生率分别为0.3%~1.0%和3%~7%,比手术治疗时低.ERS的急性并发症有出血,胰腺炎,穿孔和胆管炎.后期并发症的发生率为2%~6%,主要有胆管狭窄,胆管开放后复发结石等.

　　对于胆总管结石的老年及已行胆囊切除术的患者,如条件许可,ERS不失为一种良好的治疗方法.当这些患者出现急性胆管炎或胆结石性胰腺炎时,内镜下胆管减压能起到和外科手术减压同样的效果.在结石阻塞胆管而胆囊功能良好的患者,最佳的方法是行内镜下括约肌切开取石术.如果病人年龄不到60岁,或原有胆囊炎病史者,应择期行胆囊切除术.对大多数从没有过急性胆囊炎病史的患者,手术可延期进行.术后每年并发症的发生率为5%.

　　尽管手术中仔细寻找结石,但有些仍会残留于胆管内,它们常在术后经引流的T形管造影时被发现,但极少需要再次手术.如果T型管直径＞14mm,可将其放置4~6周,待管壁愈合,残留的小结石可自行排出,也可经T型管安全地抽吸出来.对于那些机械抽吸失败而残留有较大结石或T形管径过小的患者,可采用ERS治疗.