大部分肝外胆道疾病与胆结石有关.在美国,20%的65岁以上的人患有胆结石,每年施行胆囊切除术者超过50万例.其他胆石症的发病因素包括女性,肥胖,老年,北美印第安人,西式餐及胆石症家族等.

病理生理学

　　胆固醇是绝大多数胆结石的主要成分,它极难溶于水,而胆汁内的胆固醇能以胆盐-磷脂微胶粒和磷脂微囊形式溶于水.以这两种形式,胆汁携带胆固醇的能力可大大加强.胆盐微胶粒由胆盐分子聚合而成,其分子中水溶性(离子)区域朝向水溶液,而非水溶性(非极性)胆固醇核朝内.胆固醇即溶于球形微胶粒内部,而且其携带胆固醇的能力可因一种极性磷脂,即卵磷脂而进一步加强.胆汁以微囊和微胶粒形式所携带的胆固醇的量随胆盐分泌速率的变化而变化.

　　胆汁中胆固醇的过度饱和是胆固醇结石形成的必要条件,但并不是唯一原因.因为在没有胆结石的禁食者,其胆固醇往往也呈过度饱和状态.其他决定胆结石形成的关键因素包括胆石形成的最初过程,即胆固醇单个化合物结晶形成的调节.在易形成结石的胆囊胆汁中,胆固醇呈过度饱和状态,而且胆固醇结晶的结晶过程也相对较快.正常时胆囊内促进与对抗胆固醇结晶聚合的力量形成一种动态平衡,这包括一些特殊蛋白质或载脂蛋白,胆囊粘蛋白及胆囊胆汁淤滞的作用.

　　实质上,所有胆结石都是在胆囊内形成的,但在由于胆汁淤积所致的胆囊管狭窄处后端和胆囊切除后的胆管内亦可形成结石.

症状和体征

　　胆囊内胆石形成可导致多种可能的临床后果.大多数患者可长期甚至终生无症状.结石通过胆囊管时可有阻塞症状,也可能没有.暂时性的胆囊管阻塞引起腹绞痛,而持续性阻塞则引起炎症和急性胆囊炎.与其他原因引起的腹绞痛不同的是,典型的胆绞痛是持续性的,而且进行性加重并维持一段时间后逐渐减弱并持续数小时,常伴有恶心,呕吐.如无并发症则不出现寒战,高热.疼痛最常位于上腹部或右上腹,并向右肩胛区放射.

　　消化不良和脂餐不耐受通常是胆囊疾病的症状,而嗳气,腹痛,恶心等表现可以是胆石症的症状,亦可以是消化性溃疡或功能性应激的症状.这些症状在胆囊切除后消失,但只出现这些症状并不是手术的指征.如果合并这些症状包括右上腹疼痛,脂餐不耐受可能是由胆结石引起的.然而,在一般人群中,餐后功能性应激发生率很高,以至于单凭症状而没有支持性的临床体征和诊断性研究,很难作出胆囊疾病的诊断.

诊断

　　胆结石极少漏诊,但其诊断方法的相对准确性,简易性,安全性及价格等各不相同,可根据条件选择使用.

　　实时超声显像是诊断胆囊结石的方法,其阳性率(对有胆结石的病例作出阳性诊断)为98%,特异性(对无胆结石的病例作出阴性诊断)为95%.静止B型超声和口服胆囊造影检查也有一定的敏感性和特异性.如需进一步了解这些检查的知识可.

治疗

　　无症状胆结石　由于这些结石一般是在作其他检查时发现的,由此究竟是进一步观察,还是行择期胆囊切除是一个重要的问题.任何一种治疗方案都不能适应所有患者.虽然对每个无症状的胆结石病例的未来发病情况难以预计,但每年约有2%的病例可出现症状.在这些病例中,虽然有严重的并发症的潜在危险,但他们大多数都认为忍受痛苦,花钱并冒手术的危险去切除一个从来就没有临床表现的器官是不值得的.然而,一旦出现症状,应积极治疗.

　　有症状胆石症　胆绞痛的发作很不规则,其无痛间歇期可为数日或数月.虽然症状的严重性和发病频率通常不会增加,但也不会完全消失.有症状的患者发生并发症的危险性增加,应行胆囊切除术.行胆囊切除术后,如病因确是胆囊源性的,其症状就可消失.餐后消化不良这些非特异性症状在有胆绞痛发作的患者也会减轻.如胆绞痛复发,甚至在几年以后,应立即作有关胆总管结石的检查.胆囊切除术不会引起营养不良,术后也不用限制饮食.

　　经右肋下或正中切口行胆囊切除术是标准的开放性术式.择期摘除胆囊是很安全的,其死亡率仅为0.1%~0.5%.然而,自1988年首次介绍以来,腹腔镜下胆囊切除术已成为有症状胆石症治疗的另一选择.该技术因其较短的恢复期,术后不适较少,美容效果较好而很快普及开来.该手术是以特殊的手术器械和监视器经多个腹壁小切口进入腹腔,注气后,在图像监视下切除胆囊.大约5%行腹腔镜下胆囊切除术的病例因胆囊解剖不清或出现并发症而转为开放手术.

　　对那些拒绝手术或不适于手术的患者,胆结石有时可在口服胆酸数月后在体内溶解,结石应未钙化,口服胆囊造影证实胆囊功能正常等是溶石的必要条件.熊去氧胆酸每日19mg/kg能减少胆汁内胆固醇的分泌量,使胆汁中胆固醇饱和度下降,可使30%~40%的患者的富含胆固醇的结石渐渐溶解.停药后胆结石复发很常见.其他方法如甲基叔丁基醚(MTBE)溶石法或碎石法(体外震波碎石)目前已不太常用,因为大多数病例都愿意接受腹腔镜下胆囊切除术.