肝肉芽肿病是一种由多种原因引起的,伴有或不伴有肝脏炎症反应和纤维化的浸润性疾病.

　　肝肉芽肿病虽然常被称为肉芽肿性肝炎,但实际上并不是一种真正的肝炎.肝肉芽肿病可发现于3%~10%的肝活检标本.肝肉芽肿病可能无临床症状,一般是意外发现,但常可反映临床相关疾病---通常是全身性疾病,而不是原发性肝脏疾病.

病因学

　　肝肉芽肿病的病因很多,最主要的是感染性疾病.细菌感染(如结核和其他分枝杆菌感染,布鲁菌病,土拉菌病,放线菌病),真菌感染(如组织胞浆菌病,隐球菌病,芽生菌病),寄生虫感染(如血吸虫病---全世界范围内肉芽肿病的最主要病因,弓形虫病,内脏幼虫移行症).病毒感染(如传染性单核细胞增多症,巨细胞病毒)较少见,以及其他感染如立克次体病(Q热),梅毒.

　　结节病是最重要的非感染性病因.大约有2/3的结节病患者肝脏受累,并有时是主要的临床表现.很多药物(如奎尼丁,磺胺,别嘌呤醇,保泰松)都可引起结节病.此外,肝肉芽肿病也可见于风湿性多肌痛,胶原性疾病；没有淋巴瘤形态改变的霍奇金病以及其他全身性疾病的患者.

　　在原发性肝脏疾病患者中,发生肝脏肉芽肿病的病例相对少见,其中只有原发性胆汁性肝硬化是最重要的原因.这种病例,尤其病程早期,其门脉周围的肉芽肿很典型,且通常合并有其他的组织学改变.此外,在各种其他肝病患者偶尔也可发现少量的肉芽肿,而且常常是因脂肪小滴所致,故称脂肪肉芽肿.这种肉芽肿没有临床意义.

　　在许多病例可能找不到确切的病因,但少数患者有反复发热,肌痛,疲劳和其他全身性症状,而且常持续多年间断发生.这种特发性肉芽肿性肝炎是一种特殊的疾病还是结节病的一种变异型尚有争论.

病理生理学

　　肉芽肿形成的机制尚未完全阐明,但这种病变被认为是宿主对一些可溶性较差的外源性及内源性刺激物的保护性反应.通过免疫机制单核吞噬细胞系统细胞转变为构成肉芽肿的各种上皮样细胞,多核巨细胞即来源于巨噬细胞的融合.

　　在肝脏,肉芽肿几乎不引起肝细胞反应,仅为诊断一些潜在的系统性疾病提供线索,因此,临床上没有明显的肝病表现,肝功能也保持正常.但是,当肉芽肿参与肝脏广泛的炎症反应(如药物,感染性单核细胞增多症)时,往往会出现肝细胞功能紊乱的临床和生化异常的表现.有时肉芽肿周围会出现过分强烈的炎症反应,导致进行性肝硬化和门脉高压.这是血吸虫病的典型表现,有时在广泛的结节样浸润时也有发生.

症状和体征

　　患者的临床表现因病因而异,而肉芽肿本身一般并无临床表现.甚至肝内广泛浸润也只出现轻微的肝肿大,几乎不发生黄疸.如病人有发热,不适和其他全身症状,提示肉芽肿可能由感染引起,而不明原因的长期发热则特别常见于结核和真菌感染.病史是证明药物性病因的关键.各种全身表现则有助于诊断结节病,胶原性血管病,淋巴瘤和其他疾病.在这种患者中很难发现原发性肝病的体征,除血吸虫病外,通常没有肝脾肿大,即使肿大,也很轻微.

诊断

　　大多数情况下,肝功能检查只发现轻度紊乱,通常只有碱性磷酸酶显著升高,胆红素水平多正常或轻度升高,如同时存在肝细胞损害则可明显升高.如果出现广泛的肝细胞坏死(如传染性单核细胞增多症或药物反应),肝酶谱变化则与病毒性肝炎相似.如患者长期存在明显的胆汁淤积表现,则提示原发性胆汁性肝硬化.其他实验室检查结果异常则因病因不同而异.

　　肝活检对于诊断是必需的,当怀疑病人患有全身性肉芽肿病时,即使尚无明显的肝病表现,就应考虑进行肝活检.肝活检不仅可证实肉芽肿,还可为一些特殊的病因(血吸虫卵,结核性干酪样坏死,真菌,原发性胆汁性肝硬化)提供组织学依据.然而,组织学特征往往是非特异性的,要明确诊断还必须进一步做适当的检查(如组织培养,皮试,实验室检查,X线及其他组织标本检查).在发热待查的患者,找到感染性病因非常重要,但这常是很棘手的问题.有些新鲜的活检标本要送组织培养.抗酸杆菌,真菌或其他微生物的特殊染色有时也可证明微肉芽肿的病因,但阴性结果并不能排除感染因素的存在.

预后和治疗

　　如治疗得当,感染或药物性病因引起的肝肉芽肿能完全治愈.结节性肝肉芽肿能自发消失或持续多年,通常临床上没有肝病的表现,但偶尔也可发生进行性肝纤维化和门脉高压(即结节性肝硬化).患血吸虫病时,几乎无例外地发生门脉周围纤维化(干性纤维化).虽然患者肝功能正常,但进行性的门脉高压可引起明显的脾肿大和曲张静脉出血.

　　肉芽肿病的治疗方案因病因而异.如果未能作出明确的病因诊断,最好先对患者进行随访,而不能盲目地采用抗生素或其他方法治疗.对长期发热伴相应临床表现和全身状况衰竭的患者进行抗结核治疗是合理的.使用皮质类固醇对进行性肝结节病有效,但不清楚这种治疗是否可以预防肝纤维化.皮质类固醇并不是对所有的肝结节病患者都适用.如果病人患有结核和其他感染性疾病则不能使用.此外,皮质类固醇可缓解特发性肉芽肿综合征患者的反复发热.