渐行渐近——东西方胃癌化疗的标准化进程

   从澳洲标准看西方胃癌治疗发展
   澳大利亚奥斯汀（Austin）医院特巴特（Tebbutt）教授作为多项大型研究如REAL-2、ATTAX等的参与者和设计者，从澳洲治疗标准的西方角度综述了进展期胃癌一线治疗及早期胃癌辅助治疗的标准化进程。
    在澳洲，表柔比星+顺铂+5-FU（ECF）是治疗进展期胃癌的标准三联方案。REAL-2研究显示，卡培他滨（希罗达）、奥沙利铂分别非劣效于5-FU和顺铂，表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨（希罗达）（EOX）治疗后的OS期达11.2个月，显著优于ECF。在ML17032试验中，卡培他滨（希罗达）联合顺铂（XP）非劣效于5-FU联合顺铂（FP）。对REAL-2和ML17032的荟萃分析显示，卡培他滨（希罗达）优于5-FU，已成为进展期胃癌的基本药物。在澳洲，EOX已成为进展期胃癌治疗新标准。
    Tebbutt教授还谈到另一口服氟尿嘧啶制剂——替吉奥复方制剂，其主要通过替加氟转换为5-FU发挥作用。由于细胞色素P450 2A6基因在亚洲人和高加索人中具有不同的多态现象，导致替加氟转化为5-FU的活化率不同，因此全球替吉奥剂量尚不统一，尤其在西方人群中毒性较大。在最近公布的FLAGS研究中，替吉奥联合顺铂与5-FU联合顺铂的OS和无进展生存（PFS）相似，未达到优效性检验指标。而卡培他滨（希罗达）在荟萃分析中被证实疗效优于5-FU。

  今年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上公布的ToGA研究首次证实靶向药物曲妥珠单抗用于进展期胃癌有生存益处。Tebbutt教授特别强调在该研究中，87%的医师选择XP方案作为常规化疗方案。虽然在亚洲进行的研究显示，替吉奥单药辅助治疗胃癌可提高3年生存率，但Tebbutt教授指出，研究仅纳入了日本人群，而该药对西方人群的疗效尚缺乏大型研究的支持。MAGIC研究显示，对可切除胃、低位食道癌，围手术期化疗可显著改善PFS和OS，因此目前在欧洲，围手术期化疗成为标准治疗模式。

  中国胃癌治疗：百家争鸣与东西合璧
  中山大学肿瘤防治中心徐瑞华教授形象地采用“百家争鸣”和“东西合璧”来概括中国胃癌治疗情况。我国是胃癌的高发国家，无论从上海市还是中山大学附属肿瘤医院的统计资料来看，Ⅲ期、Ⅳ期患者比例超过70%。治疗呈现多种方案并存、百家争鸣的状态，随着多学科融合、国际交流的频繁，治疗方案趋于统一。老一代胃癌药物以5－FU、顺铂、卡铂、蒽环类为代表，以卡培他滨（希罗达）、奥沙利铂、紫杉类等为代表的新化疗药物及靶向药物在全球范围内涌现，逐步成为主流方案。
  从近年来几项大型Ⅲ期研究可见，日本研究中患者生存期较长，超过10个月。而在包括东亚、南美、东欧人群的ML17032研究中，XP或FP方案的OS期约为10个月。这是因为日本研究中入组患者情况较好：①肿瘤负荷较轻，入选标准包括手术后复发者；②体力状况好（PS≥2者仅占1.4％，而REAL2研究中则超过10%）；③随访比较频繁；④二线治疗患者较多（如SPIRITS研究中二线患者占75%，而REAL2研究中占14%，ML17032研究中占22%，远低于日本研究）。而比较进展期胃癌患者疾病进展时间（TTP）/PFS期则发现，西方研究中TTP/PFS期为6个月左右，而日本研究仅为4个多月，因此，在对比东西方研究时，TTP/PFS期可能更有意义。
  在我国，晚期胃癌一线化疗以氟尿嘧啶药物为基础，趋向两药联合的方案。我国也参与了ML17032研究，贡献了一半的患者，徐教授强调他在临床上也多运用含卡培他滨（希罗达）的化疗方案。在ML22367、CLASSIC等正在进行的研究中，卡培他滨（希罗达）已成为标准用药和基石药物。更为重要的是，《NCCN胃癌临床实践指南》美国版和中国版基本达成共识，卡培他滨（希罗达）是当今唯一获得权威指南推荐的口服氟尿嘧啶类药物。
  胃癌化疗尚无明确的标准方案，处于百家争鸣的状态。东西方化疗的循证研究和临床实践渐行渐近，而我国更趋向一致即卡培他滨（希罗达）联合用药方案。以卡培他滨（希罗达）为基础的联合化疗中增加靶向药物的研究逐渐成为热点，其能否为胃癌带来惊喜，我们拭目以待。