大面积脑梗死是一种高死亡率、高致残率的疾病。依达拉奉作为一种有效的神经保护剂在治疗脑梗死中疗效虽然为越来越多的临床试验证实，但大面积脑梗死的死亡率和致残率仍是一个无法忽视的问题，因此在依达拉奉的基础上探索更有效的治疗方法刻不容缓。神经节苷脂作为一种促进神经组织再生的药物，很可能弥补依达拉奉的不足，在联合治疗脑梗死中起到协同作用。故对我院2004年9月至2007年1月收治的大面积脑梗死患者进行了以下试验。

1对象与方法
1．1入选标准临床诊断为颈内动脉系统脑梗死，并经头颅CT或头颅MRI证实为大脑中动脉供血区大面积梗死：①排除脑出血；②首次发病；③4|D～80岁住院患者，性别不限；④发病48h之内入院；⑤欧洲卒中评分(ESS)总分<80分，意识分<6分；⑥无严重难以控制的并发症，如持续性高热、难以控制的肺部感染。排除标准：①不符合以上入选标准的；②合并严重的心、肺、肝、肾功能不全；③过敏体质，或用药期间出现明显不良反应及过敏现象者；④发病24h内已经发生脑疝者及3d内死亡的病人；⑤患其它脑部器质性病变者如脑膜炎、颅内血管炎、颅内肿瘤等者；⑥严重的精神疾病、痴呆者；⑦合并有心房纤颤或心房扑动不能排除脑栓塞者；⑧同时合并对侧颈内动脉系统或椎基底动脉系统梗死者；⑨已经行静脉或动脉溶栓者。
1．2一般资料本试验原入组病人86例，自动出院7例，不符合入组标准剔除3例，未能全疗程用药者9例，死亡7例，其中治疗组死亡2例，对照组死亡5例。对实际完成的67例病人进行统计学分析。治疗组30例，其中男性22例，女性8例；年龄42～73岁，平均(57．16±11．22)岁，病程3～48h，平均(21．45±9．71)h；伴有高血压26例，糖尿病9例，血脂异常者25例；治疗前欧洲卒中评分(ESS)为(27．81±12．11)。对照组37例，其中男性28例，女性9例；年龄45～75岁，平均(58．59±13．48)岁；病程2～48h，平均(23．06±8．96)h；伴有高血压35例，糖尿病10例，血脂异常者27例；治疗前ESS为(26．33±10．23)分。以上一般情况两者均无统计学差异。
1．3治疗方法采取随机对照试验。①治疗组：依达拉奉注射液30mg+0．9％氯化钠溶液250ml静脉滴注，2次／d；神经节苷脂注射液20mg+0．9％氯化钠溶液100ml静脉滴注，1次／d，共21d，②对照组：依达拉奉注射液30mg+0．9％氯化钠溶液250ml静脉滴注，27欠／d，共21d；③除甘露醇，阿司匹林300mg／d，低分子肝素0．4ml皮下注射，2次／d，共7d对症支持治疗外禁止应用一切降纤、抗凝、活血化瘀、氧自由基清除剂及其它脑保护剂，如脑活素、胞二磷胆碱、复方丹参、血栓通和低分子右旋糖酐等；④完成以上21d疗后两组均改用灯盏花素、胞二磷胆碱、阿司匹林治疗，出院后常规口服阿司匹林、控制血压、血糖、血脂治疗。
1．4观察指标神经功能缺损评分采用ESS；日常生活活动能力(ADL)评分采用Barthel指数量表；实验室指标包括血尿便常规、凝血四项、肝肾功能、电解质、血脂、血糖等，辅助检查包括全胸片、心电图、头颅CT或MRI检查。观察时间从开始用药第1～21天：ESS在发病72h及治疗后第21天各评定1次；头颅CT或MRI至少在发病后7d或14d复查1次；其余检查随病情而定。所有完成试验生存患者在治疗后3月作生存及ADL随访。
1．5疗效评价以ESS和ADL评分判断疗效。以治疗后第21天的ESS、治疗后90d的ADL评分作为判断疗效的主要标准。
1．6统计学方法计量数据采用均数±标准差(x±s)表示，两组治疗前基础数据的可比性采用t检验或x检验；两组间的ESS和ADL评分统计分析应用t检验。采用SPSS12．0软件处理，取a=0．05。

2结果
治疗组治疗后第21天ESS评分，ADL(Barthe1)第90天评分与对照组比较，差异显著(P<0．01)，可以认为治疗组疗效优于对照组。
表1两组患者治疗后第2l天ESS评分的比较(±s)与对照组相比，P<0．Ol。

3讨论
依达拉奉是一种强效的羟自由基清除剂和抗氧化剂，主要是通过抑制脂质过氧化反应，减轻脑内花生四烯酸引起的脑水肿等，减轻氧化性细胞的损害，减少缺血半暗带的面积，抑制迟发性神经元的死亡；防治血管内皮细胞损伤，从而发挥抗缺血的作用。其关键的作用是挽救缺血半暗带中濒临死亡的神经细胞，这部分神经细胞的存活与否与病人的预后密切相关。缺血半暗带的存在与侧枝循环的建立密切相关，而起病急骤，进展迅速的大面积脑梗死，多见于中年患者或高龄患者，中年患者经全脑血管造影检查发现此类病人基本为大脑中动脉主干的闭塞，缺乏有效的代偿血供，而大多数高龄患者除患侧颈内动脉完全性闭塞外，其余血管也存在不同程度的狭窄，梗死区也无有效的代偿血供，所以此类病人缺血半暗带存在时间极短，面积极其有限，病人往往在72h内死亡，因此神经保护剂难以在此类病人发挥作用，故本试验将此类病人排除在外。而体温和肺部感染已经被大量实验证实为影响脑梗死预后的独立危险因素，故将存在难以控制的高热和肺部感染的病人排除在外，以进一步减少选择偏倚，增加结果的真实可靠性。
大面积脑梗死病人的病情往往在起病72h内有明显的恶化；同时预后一般较差，治疗后短期内病情难有明显的变化，如果入院即行ESS和ADL评分会造成数据的离散度增大，治疗后评分反而降低的假象；治疗后过早评分会产生治疗无效的错误结果，故入院病人统一于发病72h进行评分，治疗后评分推迟到21d和3月。对于存在缺血半暗带的大面积脑梗死病人，应用神经保护剂不但可以挽救濒死的神经细胞，而且可以为缺血区血供的重建赢得时间。缺血区血供重建为中枢神经细胞的再生提供了基础，从而为神经保护剂发挥作用提供了前提条件。故实验结果显示治疗组21d后的ESS和ADL评分明显优于对照组。可能与依达拉奉在发挥抗氧自由基的作用时起到了保护细胞膜完整性的作用，为神经节苷脂嵌入缺血神经细胞的胞膜提供了前提条件，神经节苷脂嵌入胞膜后恢复Na一K一ATP酶活性，减轻细胞毒性脑水肿、恢复Ca2一Mg2一ATP酶活性，防止Ca2超载、直接减轻EAA神经毒性作用J、改善线粒体呼吸功能，改善受损脑细胞能量代谢，防止乳酸中毒，对多种炎性因子及细胞因子表达起调控作用，对依达拉奉的作用提供了正向反馈作用。
治疗3月后治疗组的ESS、ADL评分明显优于对照组，进一步验证了依达拉奉和神经节苷脂的联合神经保护作用J。二者联合应用可以更好地挽救缺血半暗带中濒死的神经细胞，同时神经节苷脂在大脑的发育、生长和处理信息过程中，始终起到“能量”的作用。每个神经细胞的生成，都要有的参与，可使遭受损伤的神经细胞形成新的突起，使神经轴突和树突增生、侧突生成，加强神经细胞的营养，促进神经重构，促进病人的康复。补充神经节苷脂之后，可以激活“修饰酶”，修复被破坏的DNA，阻断神经细胞凋亡，使受损的神经细胞重新恢复正常功能。

由于脑梗死后复杂的病理生理变化，目前尚不能依靠单一种药物有效的治疗脑梗死，故探索有效的联合用药方式在治疗脑梗死中具有重要的意义，随着目前新型脑保护剂的普及，为联合用药更好的治疗脑梗死提供了有利条件。