乙型病毒性肝炎是一个全球性的严重公共卫生问题，全球约有一半的人生活在乙型肝炎病毒(HBV)高流行区，20亿人感染HBV，3～4亿人成为HBV慢性感染者，其中25％一40％最终将死于肝硬化和肝癌，慢性乙型肝炎病毒感染是全球第9位导致死亡的原因E。对慢性乙型肝炎(CHB)的治疗是全球肝病科研和临床工作者面临的极大挑战。联合抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的一个方向，笔者应用重组人干扰素a2b针(安达芬)及联合胸腺肽a1针治疗248例慢性乙肝病例，报告如下：

选择慢性乙型肝炎患者，男149例，女99例，年龄18岁一59岁，中位年龄38岁。诊断符合2000年第十次全国病毒性肝炎的诊断标准。治疗前所有患者均行血清聚合酶链反应(PCR)荧光定量测定HBVDNA、HBV血清标志物(HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb)、肝功能、肝纤维化指标、凝血酶原时间、血常规、CD4／CD8细胞计数及比值，且在治疗开始前12个月未使用过任何抗病毒药物及免疫调节剂。排除有自身免疫性疾病、甲状腺功能亢进、血液系统疾病及精神性疾病等病史。

治疗方法：根据1：1的比例将患者按照随机数字法随机分为安达芬组、安达芬联合胸腺肽a1组，安达芬组124例，男78例，女46例，年龄l9岁～58岁，中位年龄39岁；联合组124例，男71例，女53例，年龄18岁一59岁，中位年龄37岁。两组间人口学特征及临床特征经统计学处理，差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。治疗前患者血清谷丙转氨酶及谷草转氨酶(ALT／AST)控制在80—400IU／L之间，血清转氨酶高者常规使用甘草酸二胺(江苏正大天晴药业)治疗，总胆红素水平小于34~mol／L。所有患者均应用安达芬针剂(安徽安科制药)60g，隔日1次皮下注射，联合组加用胸腺肽0Ll针(成都地奥制药)1．6mg皮下注射，每周2次，疗程均为36周(安达芬针至少应用100支)。治疗期间每2周查血常规，如白细胞
低于3．0×10／L和(或)中性粒细胞低于1．0×109／L，则加用地榆生白片或重组人粒细胞生长因子(粒生素)等升白细胞药物辅助治疗。白细胞低于2．0x10／L或中性粒细胞低于0．75×l0。／L时则停用安达芬针，加用粒生素等升白细胞药物。

结果：HBVDNA及HBV血清标志物变化：248例患者中的154例HBVDNA转阴(联合组96例，安达芬组58例)；随访24周联合组有16例病毒转阳，4例疗程结束时仍然阳性者转阴，安达芬组12例转阳，1例疗程结束时仍阳性者转阴。162例HBeAg阳性的患者72例发生血清学转换(联合组44／80，安达芬组32／82)；随访24周联合组有l1例疗程结束时仍然阳性者转阴，3例转阴者转阳，安达芬组8例疗程结束时仍然阳性者转阴，3例转阴者转阳。联合组11例HBVDNA转阴同时HBsAg转阴(8．87％)，安达芬组5例HBVDNA阴转同时HBsAg转阴(4．03％)。

治疗前后：两组CD4／CD8细胞计数、肝功能及24周随访、肝纤维化指标变化情况见表3—5。





不良反应及处理：最常见的是发热及流感样症状，一般通过服用扑热息痛可缓解；其次是体重减轻、脱发、情绪激动或抑郁，多不需处理，无一例因此类毒副作用退出本研究；骨髓抑制导致白细胞、血小板减少、轻度贫血比较常见，但多不严重，加服地榆生白片，每次4片，每日3次，个别严重者肌注粒生素，均可坚持整个疗程。

讨论：

应用干扰素a(IFNa)治疗慢性乙型肝炎已经有十余年的时间，IFNa的作用机制在于通过激活细胞内2’一5’寡核苷酸合成酶催化寡核苷酸合成，激活内源性核酸内切酶，来抑制病毒mRNA信息的传递，从而阻止病毒在宿主细胞内的繁殖。同时IFNa还增强细胞表面人白细胞抗原I类和Ⅱ类分子的表达，并通过细胞网络调节IL一1、IL一2、肿瘤坏死因子等的水平，促进细胞毒性T淋巴细胞增殖，激活自然杀伤细胞和巨噬细胞，攻击靶细胞消除病毒。但是单独应用IFNct进行抗病毒治疗效果并不是很理想，联合免疫调节剂治疗慢性乙型肝炎是一个方向。胸腺肽仅1是一种免疫调节剂，具有提高机体免疫力的功能，特别是增加细胞免疫的功能。它能促使淋巴细胞增值，促进幼稚淋巴细胞成熟而变为有免疫功能的成熟淋巴细胞，连续诱导T淋巴细胞分化发育，增强成熟T淋巴细胞对抗原或其他刺激的反应，促进T淋巴细胞产生各种细胞因子，如IFN、IL一2等，并增加Thl细胞的免疫反应，同时，它又能增强B淋巴细胞的抗体应答反应，从而加强抗病毒能力，而且也可以使对IFNa无应答的患者恢复应答。故可联用胸腺肽仪1与IFNa作抗病毒治疗。

本组研究表明：疗程结束时联合胸腺肽a1与IFNa2b治疗慢性乙型病毒性肝炎，其抗病毒疗效优于单独应用IFNa2b。而且，在疗程结束后24周仍有部分病例发生HBVDNA转阴及HBeAg／HBeAb血清转换，这也说明了IFNa2b有一定的后效应，尤其以联合治疗组明显(P<0．05)。在肝功能、肝纤维化指标恢复方面两组无明显差异，说明了胸腺肽a1本身无抗肝纤维化作用，在治疗过程中起抗肝纤维化作用的是IFNa2b。有证据表明：肝内cccDNA是乙肝复发的根源，目前无有效药物，只有随着肝细胞不断更新才有可能被逐步清除。由于肝细胞半寿期较长，加上肝细胞在再生过程中有被HBV再感染的可能性，所以耗竭cccDNA费时较长，在目前情况下，延长抗病毒治疗疗程仍是一个重要的选择．所以我们试图在推荐的IFNa2b24周疗程基础上增加12周治疗时间，观察HBVDNA清除的效果，结果表明差异有统计学意义(P<0．05)。

因此在使用IFNa2b治疗慢性乙型肝炎时，联合胸腺肽a1是一个比较好的选择，而且应尽量延长治疗时间。

抗病毒性药品：

拉米夫定片（贺普丁），阿德福韦酯（阿迪仙，名正，阿甘定，代丁，丁贺，贺维力，优贺丁），恩替卡韦片(博路定)，替比夫定片(素比伏)，苦参素，干扰素，单磷酸阿糖腺苷，复方甘草酸铵注射液，膦甲酸钠注射液。

免疫调节类药品：

注射用胸腺五肽（澳肽信，翰宁，翰强，和信，欧宁针，太普汀针，替波定注射剂，泽肽针），注射用胸腺肽α1（日达仙，迈普新），注射用胸腺肽（迪赛针，和日，河山胸腺肽，塞威），胸腺五肽注射液（和信注射液），胸腺肽注射液（利威肽妥注射液，胸腺肽注射液，怡克利注射液），胸腺肽肠溶片（万原），胸腺肽肠溶片（迪赛片，奇莫欣片），胸腺肽肠溶胶囊（康司艾肠溶胶囊）转移因子口服液，转移因子胶囊。

免疫调节中成药：

肾肝宁胶囊，云芝肝泰胶囊，云芝胞内糖肽胶囊，云芝糖肽胶囊。

降酶药：降安每片(五酯片)，肝喜乐（胶囊，片），肝炎灵注射液，利肝隆（胶囊，片），垂盆草冲剂，联苯双酯滴丸，天晴甘平胶囊(甘草酸二铵肠溶胶囊)，甘草酸二铵（甘利欣胶囊，注射液），苷乐舒(复方甘草酸单胺注射液)，护肝片，健肝乐颗粒，健肝灵胶囊，五酯胶囊，降酶灵胶囊，肝速康胶囊，肝苏胶囊，复方益肝灵片

保护肝细胞药（肝细胞损伤）：

维肝福泰片(纳维临片)，维甘苏胶囊(益肝灵胶囊)，西利宾胺片(水飞蓟宾葡甲胺片)，泰特注射剂(注射用还原型谷胱甘肽)，利加隆胶囊(水飞蓟素胶囊)，多烯磷脂酰胆碱（易善复胶囊，注射液），阿拓莫兰片(还原型谷胱甘肽片)，肝得治胶囊，保泉片(二氯乙酸二异丙胺片)，注射用还原型谷胱甘肽(绿汀诺，古拉定)，甲硫氨酸片。

肝炎辅助药：

胱氨酸片，能气朗片(辅酶Q10片)，促肝细胞生长素（肝复肽），叶绿素铜钠胶囊，福锦肠溶胶囊(促肝细胞生长素肠溶胶囊)，

改善肝功能异常：

美能，复方甘草甜素（片，注射液），水林佳胶囊(水飞蓟宾胶囊)，参灵肝康胶囊，天晴甘美注射液(异甘草酸镁注射液)，凯西莱片(硫普罗宁片)，强肝胶囊，甘草甜素片。

泻肝明目药：

黄连羊肝丸.

增白细胞药（治疗白细胞减少症）：

叶绿素铜钠胶囊，泰苷片(混合核苷片)，马洛替酯片，脱氧核苷酸钠注射液，云芝胞内糖肽胶囊，亮菌口服液。

其他治疗肝病中成药：

慢肝养阴片，海麒舒肝胶囊，愈肝龙颗粒，愈肝龙糖浆，猪苓多糖胶囊，参虎解毒丸，（云南傣药）珠子肝泰胶囊，（藏药）二十五味松石丸，（蒙药）红花清肝十三味丸，八宝丹胶囊，五味治肝片，益肝乐颗粒，五灵丸，片仔癀丸，五灵肝复胶囊，甘立苏片(葫芦素片)，十味溪黄草颗粒，复方益肝灵片，肝康宁片，肝宁片，清肝祛黄胶囊，益肝颗粒，心肝宝胶囊，神水藏药(秘诀清凉散)，肝龙胶囊，壳脂胶囊，复肝康颗粒，开郁舒肝丸，乙肝灵胶囊，肝络欣丸，肝达康胶囊，参芪肝康胶囊，茵白肝炎颗粒，肝毒净颗粒，熊胆舒肝利胆胶囊，乙肝清热解毒胶囊，九味肝泰胶囊，天胡荽愈肝片，干易克(葫芦素片)，双虎清肝颗粒，复方三叶香茶菜片，乙肝宁颗粒，（苗药）黄萱益肝散，朝阳丸，参柴肝康片，今来肝宁片，护肝宁片，当飞利肝宁片，复肝宁片，护肝宁片，当飞利肝宁胶囊，虎驹乙肝胶囊，三效乙肝贴，三普乙肝健片，肝加欣片，颐泰清肝解毒片，苦胆片，慢肝宁胶囊，清肝二十七味丸。