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癫痫患者的术前评估及定位进展

——癫痫患者的术前评估及定位进展

2006-04-15 14:05:18 作者：来源：新特药房药讯浏览次数：66 文字大小：【大】【中】【小】

近年来随着显微外科的发展及手术方法的改进，对难治性癫痫的外科治疗越来越引起关注。
对癫痫患者术前进行全面的评估，包括详细的神经系统检查，脑电生理学检查和形态学检查。确定适应手术治疗的癫痫患者的选择适当的手术方式，有利于改善癫痫患者的疗效。手术的时机也十分重要，目前认为癫痫患者应早期诊断和早期治疗，应在癫痫形成不可逆损害之前进行为佳，以减少遗留的社会和心理障碍妨碍患者的康复。一旦明确的评估癫痫不能依靠药物控制，如继发性癫痫，就应尽早手术，不受年龄限制。
2.1 神经电生理检查
目前EEG仍是诊断癫痫的主要手段，脑电图的异常放电可提供定位可靠的依据。术前应反复多次（3-5次）EEG检查，包括入院前、住院时、停药后（停药3天）和睡眠期，还要根据临床表现的体征，在EEG时加用特殊电极或进行各种诱发试验，反复核查确实的原发致痫灶，排除其镜灶或由远处棘波灶传播的电活动——继发性放电，必要时可进行24小时动态EEG描记，这样可诱发出原始致痫灶的放电活动，通过每EEG检查对照，分析原发致痫灶的部位及可靠范围，同时还需配合脑电形图检查寻找确定的原始致痫灶部位。
2.1.1 发作间歇期脑电
30-50%的癫痫病人于发作间歇期首次常规脑电记录的检查结果正常，多次检查可增加发现异常脑电的机会。颞叶癫痫病人发作间歇期痫样放电的幅度以前颞区为最大。多数病人发作间歇期的痫样放电出现在痫样放电起始的这一侧，但可有多达三分之一的病人颞叶尖波放电呈现双侧分布。
必须指出，出现前颞痫样放电并不一定指示颞叶癫痫。Williamson 和Spencer（1986）发现，非颞叶起源的复杂部分性发作病人的痫样放电也可以主要或完全局限于一侧颞叶。
特殊表面电极：为了增加获得痫样放电的机会，除了常规头皮电极外，常常还可用鼻咽电极和蝶骨电极等非常规表面电极。有争论。
睡眠脑电：睡眠常促发颞叶癫痫棘波活动和尖波的出现，清醒时脑电活动缺少异常发现的病人，进行睡眠期脑电检查可能会有收获。
Herman等（2001）为了分析睡眠对不同脑区起始的部性癫痫发作的影响，对两年间所观察133例部位相关性癫痫因顽固性发作而准备手术治疗的病人，进行视频监测，发现颞叶癫痫的多数发作发生在睡眠期。
2.1.2发作期脑电（24h动态EEG监测和脑电图录像监测）
临床上常规的EEG描记常受条件的限制，描记时间又短，且多数患者是在发作间隙期检查，很少能遇到描记时正值发作期者，许多患者有典型的癫痫发作史，但常规EEG往往检查不出异常波型，很难做出定位诊断。近年来，磁带式长时间记录的脑电监测系统已应用于临床，这种方法是用携带式的长程盒式记录仪，记录存储病人24h的EEG。因电子计算机的飞速发展，使遥控录像EEG监测系统已应用于临床。这种技术把病人EEG与临床发作时表现的局部、全身发作过程同步记录下来，并可随时反复录放研究，明显提高了癫痫类型、定位诊断的准确率。临床医师可反复在电视上观察患者的临床表现与EEG变化过程，这对明确致痫灶，掌握癫痫的分布和排除假性癫痫发作的病人及癫痫发病机理研究提供了有力的工具。
有人(Eber-sole 和Pacia)（1996）将颞叶癫痫发作期的放电区分之型：第一型，呈5个HZ规律的节律活动，典型见于海马起源的发作；第二型为呈半球广泛分布，频率低于5HZ的不规则的电活动，多见于新皮层TLE，第三型为不明确定侧分布的发作期放电，最常见于颞叶新皮质起源的发作。
表面电极有时不能确定痫样发作起自何侧，可采用立体深部EEG（Steoectacti depthEEG;SEEG）和硬膜下电极(Subural elec-trkde SDE)。海马发作多数首先扩散至同侧颞叶新皮质，所以硬膜下电极通常能正常定侧，硬膜外电极（epidural electrodes EDE）常用于发作期头皮EEG不能定位，而其非创伤性检查结果又互相矛盾，或者需要记录的大脑皮质区相当广泛，不适合放置硬膜下电极或脑内电极的颞叶癫痫病人。
2.2 神经影像学检查
为除外脑部结构性病损必须进行MRI检查，经正规抗痫治疗无效时，可能需要重复MRI，考虑做手术时为确定痫源侧和痫源灶，须根据具体条件选用最为合适的神经影像检查。
2.2.1 MRI
大约90%的MTS（颞叶内侧癫痫）可凭籍MRI而察识。MRI海马容积测定术可用以栓测不明显的单侧海马萎缩或双侧对称的萎缩。在顽固性部分性发作病人，若MRI发现一侧海马萎缩，即为该侧颞叶是痫源灶的可靠指征。Pataraia等（1999）认为，在临床怀疑颞叶癫痫而MRI显示一侧海马萎缩的病人，若发作间歇期痫样放电灶也位于该侧，则记录发作期脑电并不一定更有意义。
单侧海马萎缩伴同侧痫样放电病人接受手术后80-90%的病人发作可完全控制。
术前左侧海马容积正常的病人，在左内侧颞叶切除后发生认知功能显著减退的危险性大于术前左侧海马萎缩的病人。而术前MRI海马体积正常者，病理检查却仍可发现海马硬化的表现。
2.2.2 FMRS
Jokeif等（2001）发现，采用对血液充氧水平敏感的功能磁共振成像（Functional magnetic resonance imaging FMRI）可有助于颞叶癫痫的定侧。定可清晰地显示脑解剖形态，还可了解脑灌注，流速，通过辩识代谢功能，可以在影像学上显示语言，视觉，运动及感觉的中枢所在，对手术中保护功能区皮层不受损害十分重要。
2.2.3 MRS
MRS是一非侵袭性技术和非离子化技术，它能测定活体脑内代谢产物浓度的空间分布，其原理是不同药物在不同的磁场强度下各有独特的磁共振现象，在MRI检查时给予特定的药物，通过质子像来分辨不同脑区的能量代谢的变化。主要是氮乙酰天冬氨酸（NAA），总肌酸（Cr）、胆碱复合物（Cho）及乳酸（Lac-tate）等。观察它们在脑内不同部位不同信号密度改变，包括对局灶性癫痫病人，尢其是在癫痫发作间期和发作后早期监测，可测定出神经元轴突丧失或损害最大的部位，评价术前定侧和痫灶定位，是一种极为重要的分法。由于NAA主要位于神经元内而Cr、Cho 大部于胶质细胞内，采用MRS技术，就可测出NAA峰值的降低，和/或Cr、Cho 峰值的升高。
Hugg等首次于1993将MRS应用于颞叶癫痫的定侧诊断，他们发现颞叶癫痫患者与EEG定位的痫灶同侧颞叶中的NAA信号强度较对侧下降32%。目前，MRS技术已在临床上广泛应用，尢其是对颞叶癫痫意义重大，发作间期的MRS其NAA/ Cho ，NAA/Cr比值明显降低，与EEG定侧高度一致性，可以认清海马的病理性质（海马硬化）。
在颞叶癫痫病灶定侧的多种分法中，用MRS是否最敏感和可靠呢？Knzniecky等发现海马体积测量的定侧，准确率为93%，MRS的定侧准确率为97%，而将两种方法相结合，敏感性可达到100%。
MRS不仅对颞叶癫痫定侧诊断颇有帮助，而且可能对手术预后的推测有一定意义。Ende等研究发现，单侧MRS异常伴有单侧海马萎缩的患者，比那些双侧MRS异常或不伴有海马萎缩的患者具有更好的预后。
2.2.4 SPECT
SPECT是对痫灶病位的有效方法：目前应用的是99mTC-HMPAO，经静脉汇入观察r-CBF的变化,一般在癫痫发作间歇,致痫灶局部呈现血流灌注降低,而在癫痫发作期该痫灶血流灌注增加,将间歇期片与发作期片作减影处理后可显出较明确的原始致痫灶的部位与范围。分辨率高于CT，病灶定位率高达97%。缺点：有时发作期间无异常发现。
2.2.5 PET
为了正确测定颞叶致痫灶，还可利用功能影像学的方法在发作间期或发作期进行研究。采用F18氟化去氧葡萄糖（Fluo-rodeoxyglucose）以PET（FDG-PET）测定脑葡萄糖代谢，70-80%的颞叶癫痫病人在发作间歇期可发现单侧颞叶的葡萄糖代谢降低，如发作期表现EEG异常活动出现在双侧颞叶或不能定侧，FDG-PET发现定侧变化的机会就较少。优点：1、此法可用于发作间期；2、对病灶有高度敏感性；3、可测定不同脑区的能量代谢；4、比SPECT分辨率高。
2.2.6 MEG
脑磁图（Magnetoencephalography,MEG）是根据神经元内电流所产生的磁场能在颅外被记录到的原理而发明的一种识辨神经元活动的无创伤性研究手段，已将MEGEEG和MRI应用于确定癫痫源灶和局限性癫痫病人手术前的检查。在功能上MEG比EEG具有更加优越的功能定位特点，在痫灶定位上它比PET更加精确，精度可达1mm，但能分辨原发灶和继发灶。
2.2.7 SISCOM
新近发展的一个新技术SISCOU，为 MRI同录的发作期SPECT减除发作间歇期SPECT成像（Subtraction of the interlctal from the ictal SPECT. Images followed by coregistration to the MRI,SISCOM）,比单凭视觉分析发作期、发作间歇期SPECT的变化更具诊断学的意义。可在大约80%的病人发现定位性的改变。所具功能性改变在80%的病人与痫源灶具一致性。SISCOM有定位意义变化的病人于手术后的效果优于SISCOM无定位变化或变化与其他资料不一致的病人。
2.2.8 神经心理学检查
用各种心理精神测试量表测试，了解癫痫患者的智力，记忆力，定向力，语言功能，计算，判断力和各种操作技能等。这可发现高级神经中枢缺陷或损害适度，又可给致痫灶的定位提供一定的信息，对术后预后的判断也有参考价值。
2.2.9 病史询问
详细询问病史对癫痫发作类型及部位有重要帮助，要着重注意发作先兆往往可直接揭示致痫灶的部位，如一侧肢体的感觉先兆----蚁行感、肢体麻木痛，多提示致痫灶位于对侧大脑半球感觉皮质区；有幻嗅、恐惧先兆多提示致痫灶位于颞叶内侧结构；发作性失语和识、续一过性障碍，则提示致痫灶在左侧优势半球的颞上回后区等，还应仔细观察癫痫发作时的表现和类型，对致痫灶的定位均有帮助。
2.2.10 侵入性评估
局灶性癫痫手术治疗的成功需要准确地认清引起癫痫发作的致痫灶，植于颅内深部电极或脑表面电极更可过一步准确地确定致痫灶（Epilepto-genic focus）或皮质图（Cortical mapoing）来确定重要功能皮质，颅内电极可放置于脑内，硬膜下或硬膜外。
如癫痫发作起源于海马或杏仁核，适宜选用深部电极（Deep electrodes）监测。颞叶或颞叶外的皮质源性癫痫，适宜用条状的硬膜下电极监测，颞叶以外的可疑致痫灶，范围较大的局灶性癫痫，适宜选用网状（grid）或性状(plates)电极监测。广泛区域的脑皮质致痫灶有存在时，适宜选用硬膜外电极监测。内侧颞叶癫痫，适宜选用卵圆孔电极监测。