目前，全世界约有5000万癫痫患者，发病率0.4%～  0.8%。我国约有550多万患者，其中大约75%患者经过正  规治疗后，病情得到了有效的控制，另约有25%的患者，因  用药不规范或其他医源性原因，癫痫发作未能得到理想控  制，影响了生活质量。近年来，有关癫痫的治疗也取得了较  大的进展。现就其治疗进展综述如下。   

　　1    药物治疗  

　　癫痫的治疗应当遵循科学的诊治原则，应做到:（1）单  一用药。也就是开始治疗时首选单药治疗，只有当一种药  物达到有效血药浓度而疗效不理想，或因毒副作用而不能  继续使用时，才考虑添加药物治疗或改用其他药物治疗。  （2）宁少勿多。药物剂量应自低限开始，若不能控制发作  时，再逐渐增加用量。（3）坚持服药。不能间断治疗，一定  要在癫痫发作完全控制，脑电图正常方可考虑逐渐减少用  药量，维持1～2年癫痫确实不再发作，脑电图完全正常方可终止治疗。  

　　1.1    妥泰（topiramate，topamax，TPM） TPM系1-甲基-亚  乙己基-P-右旋氨基磺酸吡喃果糖，与其他一线抗癫 痫药  物有完全不同的化学分子结构式，它是自然态单糖基右旋果  糖的硫代物。大多数研究表明，TPM的抗癫痫作用主要通过  以下作用机制:（1）阻断钠离子通道，抑制癫痫灶的重复持  续放电;（2）增加γ-氨基丁酸A受体的活性，从而增强γ-  氨基丁酸介导的神经抑制作用;（3）阻滞海人藻酸（kanicac-  id）/AMP亚型谷氨酸受体从而阻断谷氨酸介导的神经兴奋  作用    ［1］    。同时它还有轻度钙离子阻断和碳酸酐酶样抑制作  用。该药口服后吸收迅速，18～43h达峰值，半衰期19～  23h，蛋白结合率9%～17%，无酶诱导作用。成人用药剂量  25mg/d，渐增至200mg/d，每周增加25mg，分2次服用;儿童  0.5～1mg/（kg·d），分2次服用。主要不良反应有头晕、困  倦、共济失调、淡漠、注意力不集中、感觉异常、焦虑、体重减  轻和泌尿系结石等    ［2］    。伍文清等应用妥泰治疗118例癫痫  患者，分为加用妥泰组和妥泰单药治疗组，观察时间为6～27个月，平均12.7个月。结果妥泰对各型癫痫治疗的总有  效率为82.1%，其中全身强直-阵挛性发作（GTCS）总有效  率为83.3%，简单部分性发作（SPS）总有效率为87.5%，复  发部分性发作（CPS）总有效率为72.0%    ［3］    。孙红斌等应用  妥泰单药治疗34例全身强直-阵挛性发作癫痫患者服药24  周，以治疗前3个月的平均每月癫痫发作频率与治疗后9～  24周平均每月癫痫发作频率进行比较，并观察其脑电图的  改变和药物耐药性。结果表明:单药治疗24周后有20例  （58.9%）癫痫发作频率较治疗前减少75%以上，其中9例  （26.5%）在观察期间停止发作，8例（23.5%）发作频率减少  50%～74%，总有效率为82.4%;治疗后脑电图有明显改善  者占56.5%，与治疗前比较差异有极显著性（ P <0.001）;无  明显不良反应。认为妥泰单药治疗全身强直-阵挛性发作  的总有效率与丙戊酸 钠、苯妥英钠相近，治疗后脑电图有显  著性改善，有良好的耐受性。为全身强直-阵挛性发作单药  治疗的有效药物之一    ［4］    。  

　　1.2    加巴贲丁（Gabapentin） 是一种人工合成的能自由  通过血脑屏障的GABA类似物，不影响GABA的代谢，也不  影响Na    +   通道，而是与中枢神经内的神经元上的一种特殊  蛋白质结合，这种蛋白质不与其他抗癫痫药结合，存在于富  含兴奋性神经递质谷氨酸的突触的新皮质区内。主要用于  难治性癫痫患者的添加治疗，对自动症及局灶性继发全面  性发作特别有效，可使25%的难治性癫痫发作减少50%，  对于强直阵挛性发作亦有效。但对失神发作无效，甚至可  加重发作，对光敏性、肌阵挛性发作亦无效。口服后吸收迅  速，2～3h达到高峰，半衰期5～7h，全部以游离的形式存  在，75%～81%以原形由肾脏排泄，与其他药物相互作用不  明显。成人剂量900～1800mg/d，分3～4次服用;儿童10  ～20mg/（kg·d）渐增至90mg/（kg·d），分3～4次服用。  主要副作用有嗜睡、疲乏、头晕、体重增加等    ［5］    。  

　　1.3    拉莫三嗪（Lamotrigine、利必通，lamictal，LTG）是一  种苯基三嗪类化合物。主要作用于电压依赖性钠通道，对  反复放电有抑制作用，也可能作用于谷氨酸相关神经递质。  可抑制谷氨酸和天冬氨酸的抗癫痫药，能稳定突触前膜，抑  制谷氨酸和天冬氨酸的释放。主要用于治疗顽固性癫痫。  单独使用或作为添加治疗    ［6］    ，口服吸收迅速，1.5～4h达到  高峰。55%与蛋白结合，几乎全部在肝脏代谢成葡萄糖醛  酸苷，8%以原形从尿中排泄。常用半衰期24h。成人常用  量50～100mg/d，最大量400～500mg/d;儿童1～2mg/（kg  ·d），每日2次。主要不良反应有头痛、失眠、复视、皮疹、  恶心、不安、肝损害等。陈葵等应用拉莫三嗪治疗94例癫  痫患者，把患者分为非难治性癫痫组（58例）和难治性癫痫  组（36例）将每例最后6个月的月均发作频率与基线进行  比较，并观察其副反应。结果显示总有效率为69.1%。非  难治性癫痫组有效率（84.5%）、控制率（63.8%）较难治性  癫痫组（44.4%，22.2%）明显为高。LTG与丙戊酸配伍应  用，疗效较好，且可以减少LTG的剂量。副反应主要为皮  疹。认为LTG添加治疗癫痫疗效稳定，耐药性、副反应少，  是适于长期应用的新的高效抗癫痫药物    ［7］    。  

　　1.4    奥卡西平（oxcarbazepine，OXC） OXC是一种无活性  的前体物，在肝脏内很快被胞质酶还原成有药理活性的单  羟基衍化物MHD。OXC和MHD有多种作用机制，其中一  种机制与卡马西平类似，即抑制电压敏感Na    +   通道的持续、   高频、反复点燃    ［8］    。降低细胞膜对Na    +   、Ca    2+    的通透性，也  能增强GABA的抑制功能，对边缘系统脑部痫样放电有选  择性作用，主要用于成人及儿童部分性发作的单药或添加  治疗。口服吸收快，1h达峰值，半衰期8～10h，MHD主要  以原形或葡萄糖连接直接从肾脏排泄（约96%），只有3%  羟基化成为无药理活性的双羟基衍生物。因此，当给中、重  度肾功能不全的患者服用OXC时需要调整剂量。常用剂  量:成人起始300mg晚上服用，然后每日2次，以后每日增  加300mg。单药治疗平均每日剂量为600～1200mg，多药  治疗时900～3000mg，较大剂量可分3次服用。儿童30～  46mg/（kg·d）。常见的不良反应为嗜睡、头晕、恶心、头  痛、疲乏、皮疹和复视。刘凤君等用奥卡西平治疗47例癫  痫患者，其中25例未经治疗，22例用一线药物治疗无效。  6例随访4个月，41例随访6个月。结果表明应用OXC后  2、4、6个月发作频率均明显减少。单用组发作消失者为  32%，合用组为9.1%。9例（19.1%）出现较轻的副反应，  除1例需停药外，另8例均自行消失。认为OXC单用或合  用对各类型发作均有较好的疗效，副反应少且程度低，耐受  性好    ［9］    。  

　　1.5    唑尼沙胺（zonisamide ZNS） 是由日本生产的新型广  谱抗癫痫药物（AEDs），并在日本广泛应用    ［10］    。近来，ZNS  受到越来越多的关注，并对其进行了大量的临床研究。  ZNS不具备传统大多数AEDs所含有的酰脲结构，实验证  明ZNS对电刺激或戊四唑诱发的癫痫模型的强直性惊厥  有抑制作用，该药确切作用机制尚不完全清楚。在癫痫动  物模型中研究中发现ZNS类似于苯妥英钠和卡马西平，且  作用持续时间长。由于其结构中含有磺酰氨基，对碳酸酐  酶也有抑制作用。ZNS被认为可以抑制大脑皮层致痫灶的  活动，并且通过在皮层的抗惊厥作用，阻断癫痫放电从皮层  向皮质下结构的传播。研究发现ZNS可拮抗兴奋氨基酸。  具有神经保护及抗躁狂作用，并具备剂量依赖性钠通道阻  断和T型钙通道阻断特性。临床上，ZNS最初被报道对单  纯和复杂部分性发作以及继发性全身强直-阵挛性发作有  效。ZNS口服易吸收，5～6h达峰浓度，半衰期为60h。反  复用药无蓄积性，经肝脏与葡萄糖醛酸结合，最终自肾脏排  泄。常用剂量:成人最初100～200mg/d，1～2周内增至  200～400mg/d，分1～3次口服。每日最大剂量为600mg。  小儿最初每日2～4mg/kg，1～2周内增至每天4～8mg/kg，  分1～3次口服。每日最大剂量为12mg/kg。推荐治疗血  浆浓度范围为10～20mg/L。  

　　1.6    氨己烯酸（vigabatrin，VGB） 其结构上类似于GA-  BA，是GABA转氨酶不可逆性抑制剂，能透过血脑屏障，与  GABA转氨酶不可逆性结合，减少GABA的降解，增加脑内  GABA的浓度。从而抑制癫痫发作。临床上主要用于成人  复杂部分性发作的添加治疗，尤其对难治性癫痫。口服吸  收迅速，2h达峰值，半衰期5～7h，不与血浆蛋白结合，也不  被肝脏所代谢，约90%在24h内由肾脏排泄。开始剂量为  500～1000mg/d，最大剂量3000mg/d。不良反应有嗜睡、无  力、头痛、头晕、共济失调、复视、恶心、腹痛、记忆障碍、行为  异常、体重增加等。  

　　1.7    左乙拉西坦（levetiracetam，LEV）化学名为（S）-α  -乙基-2-氧合-1-乙酰胺吡咯烷，是20世纪90年代  发展起来的新药，有较强的抗癫痫作用，对局部和全身性大发作均有效，结构上与现用的抗癫痫药物不同。其作用机  制还不完全明了，研究表明LEV可特异性地与中枢神经系  统细胞膜的某一位点结合，并认为这与其抗癫痫作用有关。  LEV的治疗指数大，有效量和中毒量相差远，长期用药无耐  药性或停药综合征出现。该药口服吸收迅速、完全，吸收率  >95%，生物利用度近100%，1h内可达到峰值，口服每日  2次，2日可达稳态血药浓度    ［11］    。易通过血脑屏障进入脑  组织细胞外液和脑脊液。LEV很少被代谢，服药24h约  93%药物被排出，其中66%以原形从尿液中排出，27%以  无活性的代谢物被排出。代谢物中绝大部分是脱去氨基药  物。LEV主要适用于成人部分性癫痫的附加治疗。该药起  始剂量为500mg/d，分次给药，其剂量每2周可增加500mg/  d，最大推荐剂量为3000mg/d。较低剂量时亦有较好的疗  效，故一般认为不必使用高剂量。长期应用LEV主要的不  良反应有意外伤害、感染、头痛、嗜睡、乏力和头晕。   

　　2    非药物治疗   

　　2.1    脑电三维精确制导微创激光手术 曾被称为“癫痫  刀”。此技术是通过128导脑电图准确定位后，进行激光  手术切除癫痫灶。它是由计算机工作站、脑电三维精确制  导癫痫定位系统、波动分析系统、128导联数字化视频脑  电同步远程监测系统、微创激光手术系统等一系列高精密  设备组成。治疗时，首先经过系列检查，确定癫痫灶在脑  内的位置、形态和大小，定位诊断可达到毫米级水平。再  通过微创激光手术系统将癫痫灶一次性切除，再复查无异  常放电时，表明癫痫灶已被切除，整个手术过程大约需要  4～5h。一般术后1周便可痊愈，不影响大脑的功能。据  徐机玲等报道东南大学附属中大医院应用此系统治疗顽  固性癫痫32例，其中有27例得到彻底根治，4例原来长  期服药仍无法控制病情的患者，现仅用少量药物即可控  制，总有效率达96%    ［12］    。  

　　2.2    迷走神经刺激术（vagus nerve stimulation，VNS） VNS  就是一个迷走神经刺激器，主要由脉冲发生器、迷走神经双  极导联电极和可控性程序调节器等所组成。VNS的体内安  置与心脏起波器相似，即一般将迷走神经脉冲产生器置于  左侧锁骨与乳头之间的胸前区，将迷走神经双极导联电极  套置于左侧颈动脉三角处的迷走神经干上，通过皮下隧道  用导线将刺激电极与脉冲产生器相连结，可控性程序调节  器则可随时调节和改变刺激的频率、强度以及持续时间等  参数。VNS治疗难治性癫痫的机制尚未完全阐明，但经过  多年来不断地研究和总结，多数学者认为有两种可能    ［13］    :  （1）VNS通过与孤束核及其他相关结构的联系使癫痫发作  阈值提高而产生抗癫痫效应。（2）VNS通过增加抑制性神  经递质的量和减少兴奋性神经递质的量而发挥抗癫痫的作  用    ［14］    。VNS适应证主要是复杂部分性或继发全面性发作  的癫痫患者。用于成年人和12岁儿童。不良反应:（1）反  射性心动过缓;（2）可能影响胃酸分泌，易致溃疡形成;（3）  声音嘶哑、疼痛，一般经过短时间可适应并好转;（4）神经  损伤，长期放置或机械刺激所致。  

　　2.3    手术治疗 包括病灶切除、胼胝体切开、多处软膜下  横纤维切断术（MST）。手术的适应证:对药物治疗不能控  制的顽固性癫痫可该考虑手术治疗。顽固性癫痫的诊断标  准为:（1）癫痫发作病程在3～4年以上;（2）每月癫痫发作   至少4次以上;（3）经长期、系统的多种抗癫痫药物治疗仍  不能控制癫痫发作;（4）因癫痫频繁发作，严重影响工作、  学习和生活者    ［15］    。师维红等自1994～2000年采用软膜下  横切联合手术治疗难治性癫痫12例，取得良好效果，手术  方式为:（1）胼胝体切开+软膜下横切;（2）病灶切除+软  膜下横切;（3）病灶切除+软膜下横切+胼胝体切开。结  果表明难治性癫痫12例，取得良好效果，1例近功能区囊  虫切除加软膜下横切，术后出现不全失语，经治疗后好转。 

　　另1例双侧广泛弥漫痫灶的病例行一侧痫灶切除加软膜下  横切加前2/3胼胝体切开，术后仍有癫痫发作，经药物治疗  得以控制。其余术后均获得满意效果。12例患者术后随  访10例，2例失访。对随访10例患者，采用谭氏治疗结果  评估标准进行疗效评估，满意6例（60%），显效改善4例  （40%），良好1例（10%），总有效率100%    ［16］    。   

　　【参考文献】   

　　1  Biton V.Preliminary open-label experience with topiramate in pri-  mary generalized seizures.Epilepsia，1997，38（1）:42. 

　　2 Petroff OAC，Hydor F，Mattson RH，et al.Topiramate increases brain   GABA，homocarnosine and pyrrolidinone in patients with epilepsy.  Neurology，1999，52（3）:473. 

　　3 伍文清，潘映辐.妥泰治疗癫痫的长期临床观察.北京医学，  2002，24（4）:247. 

　　4 孙红斌，杨友松，高国勋，等.妥泰单药治疗全身强直-阵挛性  发作癫痫34例的疗效观察.临床神经病学杂志，2001，14（5）:  313. 

　　5 Pleton R，Fichnter K，Lamoureaux L，et al.Cabapentin as add-on   therapy in children with refractory partial seizures:a 12-week mul-  ticenter，double-blind，placebo-controlled study，Gabapentin pae-  diatric study group.Epilepsia，1999，40（8）:1147. 

　　6 Duchowny M，Pellock JM，Graf WD，et al.Lamotrigine add-on   therapy for partial seizures in children.Neurology，1999，53（8）:  1724. 

　　7 陈葵，潘映辐，李秀华，等.拉莫三嗪添加治疗癫痫的长期研究.  中国神经精神疾病杂志，2003，29（5）:371. 

　　8 陈静，王薇薇，吴逊.奥卡西平—— —一种新型抗癫痫药物.临床  神经病学杂志，2004，17（1）:73. 
　　9 刘凤君，王薇薇，吴逊.奥卡西平治疗癫痫的临床分析.中国神  经精神疾病杂志，2003，29（5）:370. 
　　10  白抚生，高旭光.抗癫痫新药—— —唑尼沙胺.辽宁医学杂志，  2000，14（5）:266. 

　　11 董超，高旭光.一种新型抗癫痫药—— —左乙拉西坦.临床神经  病学杂志，2004，17（4）:317. 

　　12 徐机玲.应用数字化“癫痫刀”治疗癫痫顽症.上海医药，2004，  25（1）:39. 

　　13 Van Laere K，Vonck K，Boon P，et al.Vagus never stimulation in   refractory epilepsy:SPECT Activation study.J Nucl Med，2000，41  （7）:1145-1154. 

　　14 张锦华，张晓琴，章军建.迷走神经刺激治疗难治性癫痫的机  制与临床进展.国外医学·神经病学外科学分册，2001，28  （4）:256. 

　　15 陈谦学，谭启富.癫痫的外科治疗.临床外科杂志，2000，8（1）:  51.  16 师维红，夏玉成，宋军，等.联合软膜下横切术治疗难治性癫  痫.宁夏医学院学报，2001，23（6）:411