辅助抗栓治疗药物

    在急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）介入治疗领域，血栓处理问题最为棘手，如何在抗栓治疗有效性和安全性之间寻找最佳平衡点，一直是临床重要课题。HORIZONS AMI研究（多中心前瞻性随机设计）2年随访结果肯定了新型抗凝药物的长期疗效。

   HORIZONS AMI研究1年随访结果曾显示，在接受急诊介入治疗的STEMI患者中，与普通肝素联合血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗组比较，直接凝血酶抑制剂比伐卢定单药治疗组的严重出血事件显著减少， 1年全因死亡率也显著降低。

   该研究最新2年随访结果显示，比伐卢定组的长期优势仍然存在，安全性和有效性均明显优于GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂组，可将非冠脉旁路移植术相关严重出血事件发生率、再次心肌梗死率、心源性和全因死亡率显著降低36%、25%、41%和25%。

   美国哥伦比亚大学斯通（Stone）教授认为，造成两组临床事件结果差异的原因尚不清楚，可能与两组出血事件发生率不同有关，再次提示出血并发症对临床预后具有重要影响。

   除积极开发新型抗栓药物外，如何更好地应用现有药物仍非常重要。CURRENT STEMI-PCI研究（CURRENT研究亚试验）结果提示，对于接受PCI治疗的STEMI患者，与常规剂量氯吡格雷相比，双倍剂量氯吡格雷可更有效地减少支架内血栓形成。

   CURRENT研究旨在明确大剂量氯吡格雷和阿司匹林在急性冠状动脉综合征（ACS）患者中的应用效果。双倍剂量氯吡格雷组患者服用氯吡格雷负荷量600 mg后，改为150 mg/d持续7天，此后服用常规剂量（75 mg/d）；标准剂量组患者在服用氯吡格雷负荷量300 mg后，以75 mg/d剂量维持。

   研究结果显示，双倍剂量氯吡格雷组术后30天内的明确支架内血栓事件相对风险降低了46%，心肌梗死或支架内血栓联合终点事件相对风险降低了30%，并且当氯吡格雷剂量由150 mg减至75 mg时，心血管事件无增加。

   此外，双倍剂量氯吡格雷不仅对接受药物洗脱支架（DES）治疗者有效，也同样适用于接受裸金属支架（BMS）治疗者。在双倍剂量组中，接受DES和BMS治疗者的支架内血栓相对风险分别降低了50%和37%，并且双倍剂量氯吡格雷并不增加严重出血事件发生率。

   药物洗脱支架

   药物洗脱支架治疗急性心梗的安全性日益得到临床肯定。

   HORIZONS AMI 研究2年随访结果显示，与BMS组相比，紫杉醇洗脱支架组2年时缺血性靶病变和靶血管血运重建率分别降低了42%和34%，且无明显晚期追赶现象。两组安全性终点事件均无显著差异。

   DEBATER研究（采用2×2析因分析）比较了DES和BMS在急诊PCI治疗STEMI中的应用效果。随访1年的结果显示，与BMS组比较，DES组的1年时靶血管血运重建失败率、支架内再狭窄率和主要心血管事件发生率显著降低。两组死亡、非致命性心肌梗死和支架内血栓形成率均无显著差异。

   在2009年TCT会议上，另一项关于DES治疗急性心肌梗死的荟萃分析显示，与BMS相比，急性心肌梗死患者接受DES治疗的安全性相似，支架内再狭窄和靶血管血运重建率明显降低。针对随机临床研究数据的分析表明，DES可将靶血管血运重建相对和绝对风险分别降低56%和7%，同时不增加死亡、心肌梗死和支架内血栓发生率。针对注册研究的分析结果提示，在支架置入术后1~2年，DES可将靶血管血运重建相对风险降低29%~46%，这种有益作用可持续至PCI术后2年。

   血栓抽吸

   机械性去栓装置是急诊PCI治疗中处理血栓问题的另一项重要技术。EMERALD研究（多中心设计）结果并未显示出远端保护装置具有明显优势，因此，人们将关注点更多地转向了血栓抽吸装置。所有急诊介入治疗都需要进行常规血栓抽吸吗？在本届TCT年议上，与会专家对此展开了深入讨论。

   意大利鲁卡（Luca）教授认为，TAPAS研究（单中心随机设计）结果提供了足够证据，支持血栓抽吸可常规应用。

   TAPAS研究旨在评价血栓抽吸装置在急诊直接PCI中的疗效。结果显示，与单纯PCI组相比，血栓抽吸联合PCI组的术后心肌显影分级3级比率和完全ST段回落率显著升高。随访1年结果显示，血栓抽吸组的死亡率和死亡/非致命性心肌梗死联合终点事件发生率均显著较低。

   另一项荟萃分析结果显示，与接受单纯PCI者比较，接受常规人工血栓抽吸的患者术后冠状动脉血流和心肌灌注分级显著改善，远端栓塞和30天死亡率显著降低。

   美国布罗迪（Brodie）教授对此问题持有不同观点，他认为不应该常规，而应选择性应用血栓抽吸。TAPAS研究结果本身存在令人质疑之处，该研究为单中心研究，证据强度不足。此外，TAPAS研究结果显示，血栓抽吸并未明显减少远端栓塞发生率，但使1年死亡率降低高达46%，这一结论值得怀疑。

   Brodie教授指出，虽然血栓抽吸导管价格便宜，操作方便，但应仅限于中重度血栓负荷患者，而且不应对其降低死亡率的作用抱有过高期待。

   HORIZONS AMI 亚组分析结果似乎支持了Brodie教授的观点。在此项研究中，是否行血栓抽吸由术者决定。研究结果显示，与未接受血栓抽吸者相比，接受血栓抽吸者术后30天和1年的死亡、心源性死亡、心肌梗死、靶血管血运重建、主要不良心血管事件、主要出血事件均无显著差异，术后30天至1年内的晚期支架内血栓发生率显著降低，校正基线混杂因素后，该数值仍具有统计学差异。