【摘要】 
目的：观察左卡尼汀对血液透析患者使用促红细胞生成素治疗肾性贫血疗效的影响。方法：将40例接受规律血液透析治疗的尿毒症患者分为治疗组和对照组，每组20人，两组患者均于血液透析后皮下注射促红细胞生成素，剂量为每周100-150 μ/kg,待血细胞比容升至0.33后减量，同时两组患者根据血清铁蛋白的水平给予静脉使用蔗糖铁，使血清铁蛋白维持在500 μg/L以上并补充叶酸和维B12。治疗组每次透析结束后静脉注射左卡尼汀1克，每周三次，疗程12周。结果：治疗组的血红蛋白和血细胞比容水平显著高于对照组(P<0.05)，贫血情况明显好转，与治疗组比较有显著性差异。治疗组于治疗后4、8、12周促红细胞生成素用量分别减少18%、34%和50%，而对照组用量无明显减少。同时治疗组血压升高的发生率显著低于对照组(p<0.05)。结论：补充左卡尼汀能提高促红细胞生成素治疗肾性贫血的疗效，同时可减少促红细胞生成素的用量，从而减少其不良反应，并明显改善透析患者肌痉挛、肌无力、心绞痛、心力衰竭及透析中低血压的发生率。

【关键词】  左卡尼汀;血液透析;促红细胞生成素;贫血
1 引言
贫血是尿毒症患者血液系统的最主要表现，肾脏促红细胞生成素相对或绝对不足是其发生的主要原因，但左卡尼汀缺乏可使正常红细胞的脆性增加，红细胞寿命缩短，是肾性贫血的另一个重要因素[1]，而且左卡尼汀的缺乏与对促红细胞生成素的抵抗有关。为此，我们在使用促红细胞生成素、规律透析和补充铁剂等造血物质的基础上加用左卡尼汀治疗维持性血液透析患者肾性贫血，以观察治疗效果。现报道如下：

2 对象和方法

2.1 一般资料：40例均为2006年6月至2009年4月在我院接受血液透析的患者。其中男性22例，女性18例，年龄21至67岁，平均年龄39岁。所有患者均规律血液透析3月以上，2月以上未输血，没有使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，无慢性失血.溶血、感染和肿瘤。40例患者随机分为两组，两组患者年龄、性别、血红蛋白、血细胞比容、血肌酐无统计学意义，具有可比性。

2.2 方法：两组患者每周透析3次，每次四小时，根据血清铁蛋白的水平给予静脉使用蔗糖铁，使血清铁蛋白维持在500 μg/L以上并适当补充维B12和叶酸等造血物质。均于每次血液透析后使用促红细胞生成素(重组人促红细胞生成素，4250u/支，北京四环生物制药有限公司生产，国药准字520020045)剂量为每周100-150U/kg,于血红蛋白升至100g/L、血细胞比容升至0.33后开始减量，维持以上两指标不低于前述水平。治疗组于每次透析后给予左卡尼汀1.0g(左卡尼汀注射液5ml/支，苏州二叶制药有限公司生产,国药准字20051181)加入0.9%生理盐水20毫升静推，治疗12周。分别于治疗后4、8、12周复查血红蛋白、血细胞比容以及观察治疗中血压变化、肌肉痉挛、肌无力、心绞痛和心衰的发生情况。

2.3 统计学方法：定量资料采用均数加减标准差(x±s)表示，统计学结果采用t检验。计数资料的描述为例数(百分比)，两组比较用卡方检验。

3 结果(详见表1)

3.1 治疗组的血红蛋白和血细胞比容比容水平显著高于对照组，(P<0.05)。同时治疗组促红细胞生成素用量于治疗后第4、8、12周分别减少18%、34%和50%，而血红蛋白和血细胞比容维持在理想水平。对照组用量无明显减少。

3.2 两组血压比较：在原血压的基础上，使用促红细胞生成素治疗后，舒张压升高10mmHg以上，收缩压升高20mmHg以上为血压升高。治疗组的血压水平显著低于对照组(P<0.05)。治疗组10%血压升高，对照组发生率为35%。

3.3 肌肉痉挛、肌无力的发生率：治疗组显著低于对照组(P<0.005)

3.4 心绞痛、心衰的发生率：治疗组显著低于对照组(P<0.005)

3.5 透析中低血压的发生率：治疗组与对照组比较有显著性差异(P<0.05)。

4 讨论

左卡尼汀即左旋肉碱，其最重要的功能在于转运脂肪酸进入线粒体基质进行β-氧化并对其进行调节，因此，它的生理功能在脂肪代谢过程中的表现最为突出，通过这个过程，能量被释放。其它主要作用还有：刺激支链氨基酸氧化，清除酰基，稳定质膜和参与过氧化物酶体中脂肪酸的氧化过程。由于尿毒症患者摄入富含肉碱类食物减少，同时肾功能减退使内源性肉碱合成受损，而肉碱分子量小，水溶性高，易于被透析清除，文献资料显示一次血液透析左卡尼汀可下降66%[2]，以上综合因素导致血液透析患者存在肉碱缺乏。肉碱缺乏可导致正常红细胞的脆性增加，红细胞寿命缩短，加重尿毒症患者的贫血。肉碱缺乏还与对促红细胞生成素的抵抗有关,使患者对促红细胞生成素的治疗反应降低。此外，左卡尼汀代谢平衡很大程度上有赖于肾小球对游离左卡尼汀的过滤和肾小管对游离左卡尼汀的重吸收，由于血液透析患者的左卡尼汀代谢失调，对其骨骼肌和心脏组织有显著的影响。
目前认为左卡尼汀改善贫血的机制如下：可减少红细胞长链脂肪酸积聚，增加红细胞膜上的磷脂成分，增加红细胞对各种应激的抵抗，降低红细胞脆性，及增强红血球细胞的稳定性来延长红细胞寿命。血液透析者红细胞与左卡尼汀相关的ATP减少，给予左卡尼汀治疗可减少Na+-K+-ATP酶的抑制，从而延长红细胞的半衰期。近年的研究表明，尿毒症患者的红血球钙水平高于没有患尿毒症的对照组，每次透析补充1克的左卡尼汀能降低血透患者这种异常高水平的红血球钙水平，左卡尼汀也能够通过保持红血球免受细胞内高水平钙的毒性而保持红细胞的功能属性。此外，给血液透析患者予左卡尼汀治疗后对原促红细胞生成素的治疗反应增加[3]。因而促红细胞生成素联合左卡尼汀治疗肾性贫血，能提高疗效，减少促红细胞生成素用量。最近NHF-肾脏病最低标准(K/DOQI)关于慢性肾衰竭营养学的临床指标指出：对于透析患者，最有前途的左卡尼汀使用方法是用于促红细胞生成素抵制性贫血症。

本组观察证实，左卡尼汀能提高促红细胞生成素治疗肾性贫血的疗效,改善血液透析患者的肾性贫血症状。而血压升高是促红细胞生成素的主要不良反应，其发生与红细胞生成素的用量成正相关，本组观察显示治疗组高血压的发生率低于对照组，提示可能与促红细胞生成素和左卡尼汀联用，减少了促红细胞生成素用量有关。本组观察还显示，左卡尼汀用于血液透析患者的贫血治疗，显著降低肌痉挛、肌无力、心绞痛、心力衰竭和透析中低血压的发生率，这可能与左卡尼汀改善了骨骼肌和心肌的能量代谢有关。综上所述，左卡尼汀能改善维持性血液透析患者的贫血，提高患者生存质量,而不良反应少，费用适中,能为大多数患者接受。表1 两组治疗前后血红蛋白、血细胞比容水平、血压(`x±s)和透析并发症发生率的比较