【摘要】 
目的 观察尼莫通联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变（DPN）的疗效。方法 选择DPN病例60例，随机分成治疗组和对照组，每组各30例。两组均给予糖尿病饮食、运动和降糖药物治疗，对照组在此基础上给予肌注甲钴胺注液500μg, 每日1次，2周后改为口服甲钴胺片500μg，每日2次，共2周。治疗组则在对照组基础上同时给予尼莫通20mg+生理盐水250mL静脉滴注，每日1次，2周后改为口服尼莫通薄膜片30 mg/次，每日3次，共2周。比较两组的疗效和运动神经、感觉神经传导速度改善情况。结果 治疗组显效、有效、无效的例数分别为19、8、3例；对照组显效、有效、无效的例数分别为4、15、11例，以治疗组的疗效为优（Ｐ<0.01）。治疗后，除对照组的运动神经传导速度无明显改善外，两组的运动神经和感觉传导速度均比治疗前明显提高（Ｐ<0.01），且以治疗组更为明显（Ｐ<0.01）。结论 尼莫通联合甲钴胺治疗DPN，疗效确切，无明显副作用，值得推广应用。

【关键词】  尼莫通；甲钴胺；糖尿病周围神经病变

糖尿病周围神经病变是糖尿病常见的慢性并发症之一，甚至可以致残，严重影响患者的生活质量，其发病机制复杂，与代谢紊乱、微血管病变、神经营养代谢障碍有关，还可能与血脂、血液流变学障碍、维生素缺乏等有关，迄今尚无特效的治疗方法。许多临床研究报道以及在临床治疗中发现甲钴胺以及钙离子拮抗剂尼莫地平均能改善DPN的症状。本研究选取2005年1月至2007年1月在我院住院的糖尿病周围神经病变患者30例，观察他们在严格控制血糖的基础上采用这两种药物联合治疗的效果，并与单用甲钴胺者进行比较，结果报道如下。
   
　　1  资料与方法
   
　　1.1  病例与分组
   
　　所选60例随机分成治疗组和对照组，每组各30例。治疗组：男16例，女14例，年龄45～70岁，平均(56.7±8.9)岁；糖尿病病程5～23 a，平均(12.8±7.1) a；周围神经病变病程1.5～12 a，平均(6.7±3.3) a。对照组：男17例，女13例，年龄46～72岁，平均(56.3±9.1)岁；糖尿病病程6～23 a，平均(12.4±6.8)a；周围神经病变病程1.3～12 a，平均(6.5±3.5) a。两组间在年龄、性别、病程上无明显差别，具有可比性。按照WHO糖尿病诊断标准，选择的60例DPN患者均符合有关文献制定的DPN诊断标准［1］：（1）符合1999年WHO糖尿病诊断标准［2］；（2）有肢体感觉、运动神经病变的表现，如肢体麻木及针刺样或烧灼样疼痛，肌肉萎缩无力、深浅感觉明显减退，腱反射和膝腱反射减退或消失；（3）电生理检查：下肢肌电图传导速度减慢；（4）排除其他原因引起的周围神经病变。
   
　　1.2  治疗方法
   
　　两组患者均给予糖尿病饮食、运动和降糖药物治疗，对照组在此基础上给予肌注甲钴胺(北京联合伟华药业有限公司生产) 注液500 μg, 每日1次，2周后改为口服甲钴胺片500μg，每日 2 次，共2周。治疗组则在对照组基础上同时给予尼莫通(德国拜尔公司生产) 20mg+生理盐水250mL静脉滴注，每日1次，2周后改为口服尼莫通薄膜片30 mg/次，每日3次，共2周。
   
　　观察两组治疗前及疗程结束后用肌电图测腓总神经运动传导速度（MNCV）和感觉神经传导速度（SNCV），并记录所有病例治疗前后的症状、体征变化情况。
   
　　1.3  疗效判断
   
　　显效：症状消失或症状明显减轻，腱反射基本恢复正常，肌电图神经传导速度（NCV）增加＞5m/s或恢复正常；有效：症状减轻，腱反射明显好转仍未完全恢复正常，肌电图神经传导速度（NCV）增加＜5m/s；无效：症状无改善，腱反射无明显好转或无改善，肌电图无变化。
   
　　1.4  统计学处理
    　　
　　计量资料用t检验、配对t检验，有序分类资料用秩和检验。
   
　　2  结果
   
　　2.1  两组疗效比较
   
　　60例均完成观察，用药中无不良反应，血糖均平稳控制。治疗组总有效率为90.0%，明显高于对照组的63.3%，两组疗效差异有统计学意义（Ｐ<0.01），详见表1。
   
　　表1  治疗组与对照组疗效比较（略）

　　两组疗效比较：Hc=13.28，Ｐ<0.01。
   
　　2.2  两组MNCV和SNCV改善情况
   
　　治疗后，除对照组的MNCV无明显改善外，两组的MNCV和SNCV均比治疗前明显提高（Ｐ<0.01），且以治疗组更为明显（Ｐ<0.01）。两组治疗前后神经传导速度比较见表2。
                           
　　表2  两组患者治疗前后腓总神经传导速度变化（略）

　　治疗前后比较：治疗组均Ｐ<0.01；对照组MNCV  Ｐ>0.05，SNCV则 Ｐ<0.01。
   
　　3  讨论
   
　　糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，我国糖尿病患者周围神经病变的发生率高达50％～60％［3］，其发病机制比较复杂，可能与高血糖、维生素缺乏、蛋白质非酶性糖基化反应、山梨醇聚集、基因缺乏、突变、微血管病变等有关。迄今为止尚无有效的治疗方法，常以控制血糖为主，辅以多种维生素、神经生长因子、改善循环中药治疗等。近年来认为血管因素在DPN发生发展中起很重要的作用，由于高血糖致微血管病变［4］，毛细血管基底膜增厚，血管内皮细胞肿胀变性，脂肪及糖蛋白沉积，管腔变狭窄，从而使神经的血供减少，神经的营养供应发生障碍，神经缺血、缺氧进而发生退行性病变。许多试验和临床研究均证实尼莫地平能有效的扩张外周神经的营养血管，改善外周神经血液供应。Cameron等［5］研究糖尿病模型大鼠的外周神经组织，发现血流灌注减少在糖尿病周围神经病变的并发症中起很重要的作用，神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管基底膜增厚，血管内皮增生，血管壁内的脂肪和多糖类沉积，血粘滞度增高使血管腔狭窄，纤维蛋白和血小板聚集而堵塞，导致神经缺血、缺氧，长时间血流灌注减少导致神经细胞功能损伤和自主神经功能障碍。尼莫通是二氢吡啶类钙离子拮抗剂，广泛应用于缺血性脑血管病的治疗。其作用机制主要是阻断钙离子向血管平滑肌内流，使周围血管扩张，从而增加神经的血流量；同时通过改善神经突触前肾上腺素能的反应对神经起直接的保护作用；还可以通过减轻神经细胞缺血再灌注损伤以及抗凋亡作用保护神经。因此尼莫通能够有效的改善DPN患者的周围神经缺血、缺氧状况。
   
　　DPN患者神经病变主要病理变化是轴突萎缩变性甚至消失，髓鞘阶段性或弥漫性皱缩或脱髓鞘［6］。近年研究提出糖尿病周围神经病变与血浆同型半胱氨酸Hcy水平有关，提示高Hcy水平与DPN有相关性，其机制为Hcy通过促进微血管病变的发生和发展，从而导致神经营养障碍，出现周围神经并发症。甲钴胺为维生素B12在体内的活性代谢物，其作用机制是通过甲基能反应降低血浆Hcy，促进核酸、蛋白质、脂质代谢作用而促进神经细胞DNA、RNA和蛋白质的合成，且能促进神经髓鞘的主要构成物质卵磷脂的合成，从而修复受损伤的神经，改善神经传递和代谢障碍。临床观察，甲钴胺治疗DPN的疗效虽然高于传统疗法，但仍不能令人十分满意，采用尼莫通联合治疗DPN，则可以使疗效大为提高。
   
　　尼莫通联合甲钴胺治疗DPN，在改善DPN患者症状、体征方面疗效高，明显优于单用甲钴胺的对照组，两组疗效比较差异有统计学意义（Ｐ<0.01）。治疗组在改善神经传导速度方面也明显优于对照组（Ｐ<0.01）。两药联合应用能更好地改善神经细胞血液供应和代谢，促进神经修复。尼莫通增加神经的血流量，可有效改善DPN患者的周围神经缺血、缺氧状况，减轻神经细胞缺血再灌注损伤以及抗凋亡作用保护神经；同时甲钴胺促进神经细胞DNA、RNA和蛋白质的合成，促进神经髓鞘的卵磷脂的合成而修复受损伤的神经，改善神经传递和代谢障碍。综上所述，可以认为尼莫通联合甲钴胺治疗DPN疗效好，副作用少，是一种值得推广应用的治疗方法。