【摘要】  　　
目的：观察大剂量环磷酰胺冲击治疗狼疮性肾炎临床疗效。方法：对20例患者常规使用强的松和大剂量环磷酰胺冲击治疗作为治疗组，并设单纯激素治疗18例作为对照组。经过1年治疗，观察各期的临床症状和测定肾功能、免疫指标的变化。结果：治疗组治疗后6个月和1年缓解率为90%、85%，复发率为5%和10%；对照组缓解率为66.6%、55.6%，复发率为22.2%、33.3%。经统计学处理，两组治疗后6个月，1年各治疗期缓解率、复发率差异有显著性(P＜0.01)。结论：大剂量环磷酰胺冲击治疗能调节免疫功能，有效地控制系统性红斑狼疮对机体组织器官的损害，缓解狼疮肾炎，保护肾功能，减少复发。

【关键词】  狼疮肾炎 环磷酰胺

　　资料与方法

    2007年7月～2008年7月收治狼疮性肾炎(LN)患者38例，均符合1992年美国风湿病协会修订的SLE的诊断标准4条以上，同时具有肾脏损害(血尿、蛋白尿、肾功能损害)表现。治疗组20例，女18例，男2例，年龄13～63岁，平均24.1岁；病程8个月～5.8年，平均2.2年。其中肾活检14例，根据WHO病理分型其中Ⅱ型3例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例；对照组18例，女15例，男3例，年龄13.5～62岁，平均22.2岁；病程0.5～5.6年，平均2.1年。其中肾活检11例，根据WHO病理分型Ⅱ型3例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。两组临床资料比较，差异无显著性(P＞0.05)。

    治疗方法：对照组强的松首剂1mg/(kg·日)，晨一次顿服，服用8周后逐渐减量，通常每2～3周减量5mg，减至25mg时，每减2.5mg，口服3～4周，服用15～10mg时，作为维持量。治疗组强的松用法同上，CTX使用方法为：每次CTX 0.60～1.09/m2，加入生理盐水250ml内静滴，滴注时间不少于1小时，每月1次，用6次，以后每3个月以CTX冲击治疗1次，每次0.8～1.0g，分2日静滴，总量12g。冲击治疗当日注意水化。

    观察项目：①重点观察两组治疗前后浮肿、少尿、高血压、皮疹、关节肿瘤、发热、雷诺征临床变化；②测定治疗前、治疗后6个月，1年尿蛋白定量/24小时、血清肌酐(Scr)和血沉(ESR)；③比较治疗前后C3、C4抗ds-DNA滴度变化。

    疗效判断：①缓解：肾功能恢复正常或稳定，Scr上升值＜40μmol/L；尿蛋白和尿沉渣阴性或低于治疗前尿蛋白50%；尿量正常，水肿、关节肿痛、发热及血管炎等全身症状消失，无并发感染及心、肺、脑病变出现；皮疹消失或恢复到复发前状态，血压稳定，ESR降至正常；IgG、C3、C4增高、ANA和抗ds-DNA滴度降至阴性。②无效:症状及实验室指标无改变。③复发：肾功能异常，Scr上升值＞40μmol/L、尿蛋白和尿沉渣阳性以及2个以上系统损害症状重新出现。

    统计学处理：计量资料采用均数±标准差(X±S)描述，采用t检验；计数资料采用频数或构成比进行统计描述，各组间的计数资料采用X2检验。

    结  果

    两组治疗疗效对比：治疗组20例，治疗后6个月、1年缓解例数为18例、17例，缓解率为90%、85%；对照组18例，缓解例数为12例、10例，缓解率为66.6%、55.6%。治疗组治后6个月、1年的复发例数分别是1例、3例复发率为5%、10%；对照组复发例数是4例、6例，复发率22.2%、33.3%。经统计学处理，两组于治疗后6个月、1年缓解率、复发率对比差异有显著性(P＜0.01)。两组治疗后6个月无效例数分别是1例和3例，治疗组1年后1例因肾功能持续减退给予血透治疗。对照组治疗后1年治疗各期无效例数无改变，1年后2例因肾衰行血透治疗，余1例各项指标较治前无显著变化。

    动态观察显示，治疗组各项症状缓解例数显著高于对照组、尿蛋白定量/24小时、Scr、ESR，C3、C4指标改变较对照组差异有显著性(P＜0.01或P＜0.05)。见表1。表1  治疗前后各项化验指标变化（略）注：与治疗前相比，＊P＜0.01，**P＜0.05,组间比较P＜0.05

    讨  论

    CTX具有比单用激素更好的疗效，两者合用缓解率可达85%，CTX可通过抑制免疫系统定向干细胞的分化、增殖，对免疫系统起到广泛的调节作用，从而减轻或消除由于抗原抗体复合物沉积所介导的肾组织内补体激活及局部细胞因子释放而产生的炎症反应，使功能性异常得到恢复，并可通过防止肾组织纤维化的发生而延缓肾衰竭的发生。许多研究已经显示在治疗LN方面，大剂量CTX静脉冲击的疗效明显优于单纯激素的治疗方法。

    但其疗效也与风险并存。药物的大量聚积易致性腺抑制、严重感染、膀胱出血，甚至远期的膀胱癌等，应密切监测。激素和CTX的标准方案并非对所有狼疮性肾炎有效，有些则在减量过程中病情反复或加重，因此应该重视冲击治疗后的维持治疗。

    本文结果表明对LN治疗，结合临床选择激素加大剂量环磷酰胺冲击治疗能降低蛋白尿、有效地控制系统性红斑狼疮对机体组织器官的损害，缓解狼疮肾炎，保护肾功能，减少复发具有重要意义。

【参考文献】