作者：黄晓军　北京大学血液病研究所,北京大学人民医院 2007-6-8　　

2006年12月，历时5年的IRIS研究的研究结果在新英格兰医学杂志上发表（NEJM 2006; 355: 2408-2417）。与此同时，2006年美国血液年会会议上报告了多个伊马替尼治疗CML的长期研究结果，均证明伊马替尼的疗效随治疗时间的延长而继续改善。　　

IRIS伊马替尼一线治疗：疗效持续提高　　

IRIS研究是比较伊马替尼400 mg/d和IFN-a+Ara-C治疗新诊断的CML慢性期患者的Ⅲ期对照研究。中位随访60个月时，接受伊马替尼一线治疗的患者（n = 553）估计的总生存率（OS）为89%，远超过先前发表的所有关于CML治疗的前瞻性研究的结果。在去除了与CML或移植无关的死亡病例后，估计的OS达到95%（95% CI，93%～98%）。只有7%的患者进展到加速期（AP）或急变期（BC），而且年疾病进展率随时间延长而逐渐下降：第1年为1.5%，第2年为2.8%，第3年为1.6%，第4年和第5年不到1%。在伊马替尼治疗18个月后达到完全细胞遗传学缓解（CCyR）和BCR-ABL减少≥3个对数级（主要分子学缓解，MMR）的患者无一人在60个月时进展到AP或BC。　　

在没有达到CCyR的患者中（12个月时159/509，31%；18个月时122/480，25%），继续伊马替尼治疗的患者仍有相当的比例在60个月时能达到CCyR；在3个月时没有达到完全血液学缓解（CHR）或6个月时没有达到完全细胞遗传学缓解（CCyR）的患者，超过80%在坚持伊马替尼治疗后获得上述缓解。　　

IRIS伊马替尼二线治疗：IFN治疗失败的患者仍可获得远期疗效　　

IRIS研究中还报告了接受伊马替尼二线治疗的患者（伊马替尼中位治疗时间45个月）观察到的最佳疗效为：93% CHR，86% MCyR和80% CCyR。与伊马替尼一线治疗的缓解情况相似，二线治疗的疗效随时间而稳定提高。在开始伊马替尼二线治疗48个月时，估计的OS为89%（一线治疗时为90%），估计的无AP或BC进展率为90%（一线治疗时为93%）。这些结果显示，伊马替尼治疗所达到的最佳疗效更多地取决于治疗持续的时间，而不是治疗开始的时间。　　

持续伊马替尼治疗可以达到完全分子缓解　　

完全分子缓解（CMR）定义为反转录PCR测不到BCR-ABL表达，即比基线标准值下降至少4.5个对数级，并在间隔至少3个月的连续检测中得到确认。　　

Branford等研究了155例CML-CP的患者，伊马替尼治疗最长时间达78个月（中位42个月）。结果治疗24 、40、60个月评估时，分别有7%，24%，34%是完全分子学缓解。　　

其中一个亚组为在IRIS研究中接受伊马替尼400 mg/d初始治疗的澳洲患者（n = 29），这部分患者CMR率不断升高。CMR率从3年时的7%增加到6年时的45%（P = 0.003）。CMR率在3.5年后才开始提高，表明BCR-ABL水平在这些患者中持续下降。　　

大剂量伊马替尼：BCR-ABL下降迅速，疗效更好　　

在ASH会议上还报告了RIGHT研究的最新结果。该研究采用伊马替尼800 mg/d的剂量。中期研究的资料证实，早在治疗开始后6个月，CML细胞就有明显减少。RIGHT研究是一项在美国开展的II期、开放性、多中心研究，验证大剂量伊马替尼在新诊断的CML一线治疗中的效果（n = 115）。　　

患者在12和18个月时接受骨髓穿刺监测主要疗效终点——细胞遗传学和分子学缓解，每3个月接受外周血PCR检测。中位随访16个月的结果显示，44%的患者在第6和第12个月达到主要分子学缓解（BCR-ABL减少 ≥ 3 log）；分别有34%和35%的患者在第6和第12个月时BCR-ABL减少 ≥ 4.5 log。高分子学缓解率的获得与达到理想的剂量强度有关（800 mg/d目标剂量的99%），所有年龄组的患者都耐受良好。 　　

Aoki等报告了3项伊马替尼400 mg/d（n = 50；中位随访65个月）或800 mg/d（n = 208；中位随访37个月）作为初始剂量治疗初治的CML-CP早期患者的最新结果。接受800 mg/d治疗的患者最佳细胞遗传学缓解率更高（91% vs 78%；P = 0.01），48个月内累积CCyR、MMR和CMR率更高，持续的CCyR和MMR（持续时间 ≥ 12月）比例更高，无AP或BC进展生存时间更长。800 mg/d治疗组4级中性粒细胞减少和血小板减少的发生率较高，但这些患者在48个月内维持了800 mg/d的中位治疗剂量，而且超过75%的患者在同期可以耐受的剂量超过400 mg/d的标准剂量。　　

靶向药物的出现，不仅是制药行业的一大进展，也大大更新了我们的治疗观。曾经认为仅有HSCT造血干细胞移植为CML患者达到完全分子学缓解的目前惟一根治手段。伊马替尼的产生及临床实践，革命性改变了CML的治疗，大大提高了CML患者的生存期及生活质量，对HSCT造血干细胞移植在CML治疗中地位也产生了冲击，当然治疗的选择不仅仅是考虑医学因素，社会经济因素均应考虑。因此，在借鉴国外经验时，我们不能完全照搬国外的治疗模式，而应结合中国的国情。但无论如何中国CML首选治疗模式及指征尚有待进一步研究。　　

 
参考文献（略）